骨關(guān)節(jié)教科書.doc

第二章骨及關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷骨骼是人體含鈣最多的組織，密度最高，與周圍軟組織間以及皮質(zhì)、骨松質(zhì)與骨骼腔之間均具有良好的天然性對比條件，有利于X線檢查。X線檢查和診斷在骨及關(guān)節(jié)系統(tǒng)中的應(yīng)用很普遍，已成為臨床診斷中不可缺少的手段之一。因為X線檢查不僅能顯示病變的部位、范圍、程度和性質(zhì)，而且能進行動態(tài)和療效的觀察。處理戰(zhàn)傷時，它可以查明有無骨折、感染及異物等，還可以發(fā)現(xiàn)早期氣性壞疽和進行異物定位。在研究骨的生長發(fā)育以及染色體畸變等引起的骨發(fā)育異常和畸形中，它亦有重要的意義。但是，X線檢查不是萬能的，有一定限制。有些病變?nèi)缂毙曰撔怨撬柩自缙赬線表現(xiàn)，往往較臨床資料出現(xiàn)晚，初次檢查未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，不能排除早期病變，需要繼續(xù)追蹤復(fù)查，才能確診。有的X線征象并非特征性改變，存在首“同病異影”或“同影異病”現(xiàn)象，需要結(jié)合臨床資料等，進行綜合分析，才能作出比較切合實際的X線診斷。局部改變不能完全反映全身性疾病。軟骨組織、半月板、韌帶等與軟組織的密度差別不大，平片不能顯示，需用關(guān)節(jié)造影等方法，不能作出診斷。本次編修教學(xué)大綱時，將顱、面骨及其相關(guān)的內(nèi)容歸併到本章，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦在此介紹。第一節(jié)檢查方法一、變通檢查攝片是骨及關(guān)節(jié)X線檢查的主要方法，攝片體位主要有正位和側(cè)位。必要時可加照其他體位，如斜位、切線或軸位等，以便從不同方向進行全面觀察。有時加照對側(cè)，以資對比。透視一般不用。只在火器傷查找異物與定位和在骨折與脫位進行復(fù)位時才用。二、特殊檢查特殊檢查包括斷層攝影、放大攝影、干版攝影學(xué)。其中斷層攝影較常用，簡略加以介紹，斷層攝影可以逐層顯示骨結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變，避免平片上前后互相重迭的干擾，因此，適用于以下幾種情況：（1）平片不能顯示的細(xì)小骨質(zhì)破壞；（2）顱底部等結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位或與其它結(jié)構(gòu)重迭的部位；（3）顯示慢性化膿性骨髓炎的死骨等。蝶鞍區(qū)斷層攝影可以避免一般照片上各層影像彼此重迭混淆的缺點，使蝶鞍影像顯示清楚，有利于顯示蝶鞍骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)及早期破壞灶、鈣化。最常用的是多軌跡斷層攝影，除直線外，還包括大圓、小圓、橢圓、梅花及螺旋形等軌跡，可單獨使用，亦可和造影檢查并用。三、造影檢查包括關(guān)節(jié)造影、血管造影、骨膜外充氣造影、瘺管造影、髓核造影、淋巴造影及脊髓造影等。骨及關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病血管造影的目的是為了鑒別病變的良、惡習(xí)性和了解病變的起源，近年來也用于四肢燒傷、脈管炎和斷肢再植、顯微血管外科等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)造影檢查有氣腦、腦室造影、脊髓造影。（一）氣腦造影及腦室造影（Pneumoencephalograophy and ventriculography）1.適應(yīng)證 主要用于腦萎縮和腦內(nèi)腫瘤的診斷。自CT問世以來，由于它的密度分辨率及空間分辨率高，故能分辨密度細(xì)微差異的病灶，例如X線平片不能區(qū)分腦組織及腦脊液，而CT則能顯出腦室圖像。CT檢查既可減輕了患者受檢查的痛苦，又可提高診斷正確率，因此氣腦造影、腦室造影已被CT取而代之。2.造影方法（1）氣腦造影是經(jīng)腰椎穿刺或小腦延髓池穿刺，注入氣體（常用氧氣），使腦室和蛛網(wǎng)膜下腔充氣后降低密度而顯影。（2）腦室造影是先行顱骨鉆孔，經(jīng)穿刺側(cè)腦室前角或后角注入氣體或陽性造影劑后，使腦室顯影。（二）頸內(nèi)動脈造影（Intrenal carotid angiography）1.適應(yīng)證主要用以檢查顱內(nèi)血管疾患、顱內(nèi)腫瘤及血腫等。2.造影方法分穿刺法和異管法兩種。后者是針刺股動脈或肱動脈，將異管套在導(dǎo)絲上送入頸內(nèi)動脈，拔出導(dǎo)絲后，即可注入造影劑。常用的造影劑為50%有機碘水溶液，每次注入造影劑810ml，注射速率約為每秒5ml。拍攝動脈期、微血管或淺靜脈及深靜脈或靜脈竇等的前后位及側(cè)位片。（三）脊髓造影（Myelography）1.適應(yīng)性脊髓壓迫性病變經(jīng)腦脊液動力學(xué)檢查，證明脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻，但病變的準(zhǔn)確定位水平尚未能明確者。2.造影方法根據(jù)所用造影劑，可分為碘苯酯、碘水劑和氣脊髓造影三種。其基本操作方法和步驟大致相似?，F(xiàn)以碘苯酯脊髓造影為例，簡介如下：常規(guī)消毒，行腰椎穿刺，將碘苯酯（一般3ml即可）注入蛛網(wǎng)膜下腔，拔針。在透視下觀察造影劑流動情況，發(fā)現(xiàn)異常隨時攝正、側(cè)位片。如檢查髓核突出，可取俯臥位，用水平射線攝照側(cè)位；如欲觀察黃韌帶肥厚，則改為仰臥位。碘水劑脊髓造影時，用阿米培克可檢查全段脊髓，用雙碘酞葡胺則只能檢查腰段。四、CT掃描檢查（詳見第七章第三、四、七、八節(jié)）1971年英國EMI公司工程師Hounsfield研制成功第一臺CT機，應(yīng)用于顱腦檢查，獲得良好的效果。CT掃描在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中應(yīng)用的適應(yīng)證如下：病狀體征提示有顱腦病變者。顱腦外傷。頭顱X線平片或其它檢查提示有顱內(nèi)病變。顱內(nèi)病變治療后隨訪。由于骨及關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線平片已能解決大部分的診斷問題，加上放射性核素和B超的應(yīng)用，在軟組織和骨疾患方面發(fā)揮了重要作用，使CT在骨及關(guān)節(jié)疾患中的應(yīng)用發(fā)展較慢。近幾年來，隨著CT機械方面的不斷發(fā)展和檢查技術(shù)的逐步完善，在骨及關(guān)節(jié)疾患的應(yīng)用范圍正在不斷擴大和逐步深入。實踐證明CT在診斷骨及關(guān)節(jié)疾患中有其獨特的價值，可以提供其他影像學(xué)檢查方法難以獲得的診斷資料。根據(jù)文獻記載，CT掃描在骨及關(guān)節(jié)系統(tǒng)中應(yīng)用的適應(yīng)證歸納如下：（1）外傷：CT能清楚顯示骨折類型、移位、壓迫神經(jīng)及血腫大小等；（2）脊柱疾患：CT能直接顯示脊柱的先天性畸形，椎體病變、髓核脫出及椎管狹窄等；（3）已知或懷疑有原發(fā)性骨腫瘤或骨腫瘤復(fù)發(fā)者；（4）患者可疑但不明確的骨轉(zhuǎn)移瘤，用常規(guī)檢查方法未能確診者；（5）用常規(guī)方法檢查發(fā)現(xiàn)骨及關(guān)節(jié)病變有困難者；（6）指導(dǎo)活檢；（7）測定骨骼中的礦物質(zhì)含量等。第二節(jié)正常X線表現(xiàn)在X線診斷中，沒有正常結(jié)構(gòu)的概念，就不能辨別異常。X線解剖是以大體解剖學(xué)作為基礎(chǔ)的，但是，兩者并不完全一致，因為X線具有穿透性能，在X線片上的陰影乃是各部分陰影的總和。例如在股骨X線片上可以顯示致密的管狀骨影，但它不僅代表股骨，還有股骨周圍的肌肉、皮下組織及皮膚等。按照骨骼的形態(tài)不同，可分為長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則形骨四類。正常內(nèi)骼的結(jié)構(gòu)每時每刻都在發(fā)展變化之中，其X線表現(xiàn)也有所不同。全身骨骼數(shù)目甚多，因篇幅有限，不能一一介紹?，F(xiàn)以長骨、四肢關(guān)節(jié)、脊椎及頭顱的正常X線解剖為代表，分述如下。一、長骨股骨、脛腓骨、肱骨及尺橈骨都是長骨。以脛骨為例，成人期長骨由骨干和骨端所組成（圖21）。而兒童期長骨的骨端又可分為骨骺板和干骺端等部分（圖22）。骨端以骨松質(zhì)為主。骨干由骨皮質(zhì)和骨髓腔構(gòu)成。其外面有骨膜和軟組織復(fù)蓋。在分析長骨的X線表現(xiàn)時，可以按照軟組織、骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓腔等橫向順序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等縱向順序進行觀察。（一）軟組織（Soft tissue）包括皮膚、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在優(yōu)質(zhì)的X線片上，正常時因有脂肪組織襯托而顯示層次分明，界限清楚。（二）骨膜（Periosteum）分為外骨膜和內(nèi)骨膜（骨髓膜）。除關(guān)節(jié)端外，骨的表面均有外骨膜復(fù)蓋。內(nèi)骨膜襯墊在骨髓腔里面。骨膜由纖維層和細(xì)胞層組成。正常骨膜與骨周圍軟組織密度相同，在X線片上不顯影。（三）骨皮質(zhì)（Cortex）由密質(zhì)骨組成。密度最大，除肌肉或肌腱附著處可稍粗糙外，表面光滑，里面較毛糙，中部最厚，越向兩端則越薄。有時在骨皮內(nèi)可見一條光滑整齊的斜形透光線影，為骨的營養(yǎng)血管溝，不可誤認(rèn)為骨折線。（四）骨松質(zhì)（Cancellous bone）由粗細(xì)不等的骨小梁及骨髓間隙構(gòu)成。主要分布于長骨的骨端、椎體、扁骨及不規(guī)則形骨的內(nèi)部。政黨時為清楚的細(xì)條狀骨紋理，交織排列如海綿狀。圖2-1 成人長骨及關(guān)節(jié)X線解剖示意圖圖2-2 兒童長骨及關(guān)節(jié)X線解剖示意圖（五）骨髓腔（Medullary cavity）位于骨干的中央，內(nèi)脂肪和造血組織。因周圍有骨皮質(zhì)重迭，常顯示界限不太清楚，密度較低的透光影。（六）骨骺（Epiphysis）位于長骨的兩端。在胎兒及嬰幼兒多為軟骨，隨著年齡增長而逐漸骨化，出現(xiàn)繼發(fā)性骨化中心或骨核。骨核初期為一個或多個點狀致密影，逐漸增大，邊緣可稍不規(guī)則，最后與干骺端融合。骨齡（Bonr age）是指骨骺的骨核及不規(guī)則形骨化中心出現(xiàn)及骨骺與干骺端融合的年齡。根據(jù)骨齡可以推測骨骼的生長發(fā)育情況，有助于診斷。對診斷一些內(nèi)分泌疾患等有一定價值。但它有一個正常標(biāo)準(zhǔn)范圍，且因種族，地區(qū)及性別不同而有差異，應(yīng)用時要注意這些因素的影響。（七）骨骺板（Epiphyseal plate）是骨骺與干骺端之間的軟骨（解剖學(xué)上稱為骺盤或軟骨盤）。在幼兒長骨X線片上表現(xiàn)為較寬的橫行透光帶，隨著年齡增長而逐漸變窄，形成一條透光線，X線學(xué)上稱它為骺線，應(yīng)注意與骨折線相鑒別。最后，骨骺與干骺端進行骨性聯(lián)接形成骨端，長骨停止生長，骨骺線隨之消失，有時殘留一條致密線痕跡。（八）干骺端（Metaphysis）是骨干兩端較寬大的部分。此處骨骼生長最活躍，是由骨松質(zhì)構(gòu)成的，含有豐富的彎曲的微血管袢，血流緩慢，是某些骨病的好發(fā)部位。（九）骨干（Diaphysis）是長骨的體部，呈長管狀，中間稍窄，向兩端逐漸增寬。（十）子骨與副骨（Sesamoid bone and accesory bone）是四肢骨骼常見的解剖變異。子骨是附著于骨骼附近肌腱中的骨塊，多見于掌、指骨及、趾骨附近。副骨是某一骨的多個骨化中心在發(fā)育過程中未融合的結(jié)果。它們的特點是有一定解剖部位、常顯雙側(cè)對稱、輪廓圓滑，應(yīng)注意與骨碎及骨骺分離鑒別。（圖2-3）圖2-3 手、足骨骼之解剖變異二、四肢關(guān)節(jié)四肢關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造是關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔（圖2-4）。應(yīng)從以下三點進行分析。圖2-4 成人四肢關(guān)節(jié)示意圖（一）關(guān)節(jié)囊（Joint capsule）連接包繞整個關(guān)節(jié)，分為兩層，外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層?；つ芊置诨海詽櫥P(guān)節(jié)和營養(yǎng)軟骨。在X線片上關(guān)節(jié)囊和周圍其他軟組織相似而不易區(qū)分。（二）骨關(guān)節(jié)面（Bony joint surface）是關(guān)節(jié)骨端的一層骨皮質(zhì)。正常骨關(guān)節(jié)面光滑整齊、完整。（三）關(guān)節(jié)間隙（Joint space ）由關(guān)節(jié)軟骨及解剖學(xué)上的關(guān)節(jié)腔所形成。因此，X線學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙和解剖學(xué)上的關(guān)節(jié)腔不同。前者是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔的總和，要比后者寬。X線片上顯示兩相對骨關(guān)節(jié)面之間的透光間隙，寬度勻稱，其寬度因年齡和部位不同而異。例如兒童由于骨骺周圍的軟骨尚未完全骨化，關(guān)節(jié)間隙顯得比成人寬。三、脊椎包括椎體、附件及椎間盤等（圖2?/FONT5）。圖2-5單個正常腰椎解剖 A 正位 B 側(cè)位 C 上面觀1椎弓根 2橫突 3上關(guān)節(jié)突 4下關(guān)節(jié)突 5椎板 6棘突 7椎孔因為周圍組織較厚，特別是胸腰椎透視看不清，都應(yīng)采用攝片觀察。觀察時，須注意脊椎的序列（即排列的順序）、椎體的大小、形狀及結(jié)構(gòu)、椎間隙的寬度、附件的骨質(zhì)及椎旁軟組織等的改變（圖2-6）。圖2-6 正常腰椎X線解剖（一）椎體（Vertebral body）成年人的椎體大致為長方形，大小及形狀與鄰近的椎體相似。表面為一薄層骨皮質(zhì)，內(nèi)部有大量骨松質(zhì)。在正位片上椎體與附件互相重迭，不如側(cè)位片顯示清楚。（二）附件（Appendage）它由椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突及棘突組成。在正位片上，附件和椎體影像重迭，酷似面部的“五官“。在椎體兩側(cè)有一對卵圓形環(huán)影似眼睛，為椎弓根的斷面。兩側(cè)椎弓根內(nèi)緣間的距離為椎弓根間距離（表21）。由椎弓根向兩側(cè)橫行并超出椎體的骨突似耳朵，為橫突。在椎體中線偏下方有一梭形影似鼻子，為棘突的斷面。棘突的兩旁為椎板。椎弓根的上下各有關(guān)節(jié)突，下關(guān)節(jié)突狀似牙齒。相鄰脊椎的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成椎弓關(guān)節(jié)。在側(cè)片上，附件左右重合，椎弓根在椎體后方，并向后分別為上、下關(guān)節(jié)突和棘突。橫突重迭而顯示不清。表21 椎弓根間距最大正常值部位頸 椎胸 椎腰 椎脊椎名稱3456712345678910111212345寬度（mm）28313333312824222020202020202125292930313439（三）椎間盤 (Intervertebral disc)包括髓核、纖維環(huán)及上下軟骨板。整個椎間在X線片上顯示為一透光間隙，稱之椎間隙。相鄰椎間隙的寬度大致相似。腰椎間隙大于胸椎間隙。（四）椎旁及椎前軟組織（Paravertebral and prevertebral soft tissue）1頸椎前方軟組織包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食管上端。在側(cè)位片上頸椎前的咽后壁軟組織顯示清楚。兒童期因淋巴腺樣體發(fā)達而較厚。成人腺樣體萎縮變薄，其下端厚約0.5cm，由下向上漸變厚，相當(dāng)于第一頸椎平面處咽后壁的厚度約為1.5cm（圖27）PP=咽喉軟組織，PV喉室后軟組織，PC=環(huán)狀軟骨后組織，C=第四頸椎椎體中部前后徑。圖27頸部軟組織2胸椎旁線（Parathoracic vertebral line）它是縱隔胸膜的矢狀面投影。它的形成與胸降主動脈有密切關(guān)系。在正位片上沿胸椎左側(cè)與降主動脈間有一條與脊柱外緣大致平行，密度增高線狀影（圖28）。3腰大肌陰影（Psoas shadows）在正位片上腰椎兩側(cè)有腰大肌，其外緣由于脂肪組織襯托而顯示，呈自上向外下斜行的三角形軟組織影。脂肪缺乏者，腰大肌顯影欠佳。（五）脊柱的序列脊柱在正位片上排列應(yīng)呈一條直線；在側(cè)位片上椎體的前緣和后緣應(yīng)各自連成一條自然的弧線。嬰兒只有一個向后凸出的彎度；成人有四個彎曲即頸椎向前弓，胸椎向后突，腰椎向前弓及骶椎向后突。圖28胸椎旁線四、頭 顱為了系統(tǒng)分析頭顱平片，應(yīng)按以下順序，逐項觀察（圖29及圖210）。圖29頭顱側(cè)位圖210頭顱后前位（中心X線垂直）（一）頭顱（Vertex）它由額骨、頂骨、顳骨及枕骨組成。1頭皮（Scalp）在常規(guī)照片上呈密度和厚度一致的淡影。頭皮內(nèi)若有金屬異物和軟組織腫塊均可顯影。2顱板（Tables of skull）成年人顱骨可分為內(nèi)、外板（Inner outer tables）板障（Diploe）。骨板相當(dāng)長骨的骨皮質(zhì)。外板較內(nèi)板厚，厚度約12mm。板障為松質(zhì)骨，居內(nèi)、外板之間，呈顆粒狀，厚度變異大，厚者可達23cm。嬰兒板障尚未發(fā)育，老年人板障則因骨化，分層皆不清。3顱縫（Cranial sutures）為兩塊顱骨銜接處，呈鋸齒狀。額、頂骨間為冠狀縫，頂、枕骨間為人字縫，都可在側(cè)位片中顯示清楚。顳、頂間為鱗狀縫，側(cè)位片中能見度較差。顱縫間多余的骨塊，為縫間骨（Wormian bone），多見于人字縫，不可誤認(rèn)為骨折。顱縫寬度不超過2mm，隨年齡增長而逐漸變窄。冠狀縫、人字縫和矢字縫約30歲閉合。4腦回壓跡（Convolutional markings）是腦回在顱骨內(nèi)板上壓近形成的邊緣不清的凹陷，X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形的透光影，形如手指印，故又名為指狀壓跡。5. 血管壓跡（Vascular markings）（1）腦膜中動脈壓跡（Vascular markings）是腦膜中動脈壓迫內(nèi)板形成的樹支狀溝槽,X線表現(xiàn)為較清晰條狀透光影。主干由蝶骨嵴外端向上行于冠狀縫之后，分支漸細(xì)，呈枯樹支狀，邊緣清楚，后支較細(xì)，由顳骨鱗部內(nèi)面向后呈平直走行。注意和骨折線鑒別（見表22）（2）板障靜脈壓跡（Middle meningeal artery channel）位于板障內(nèi)故名。多見于額及頂部，輪廓不如動脈壓跡清楚，數(shù)目多少、走向及粗細(xì)變異較大，可互相吻合呈星芒狀。（3）靜脈竇壓跡（Diploic vein markings）在側(cè)位片上，?？梢姍M竇及與其相連續(xù)的乙狀竇壓跡，呈邊緣不清楚的窄條狀透光帶由枕內(nèi)粗隆沿枕骨前行抵達巖骨后轉(zhuǎn)向下。（4）蛛網(wǎng)膜粒壓跡（Venous sinuses markings）多位于矢狀縫兩旁，X表現(xiàn)為邊緣清楚的小圓形透光區(qū)，直徑約0.5cm.(二)蝶鞍（sella turcica）是觀察頭顱平片的重點。因它位于顱底部的中央，無論鞍內(nèi)或蝶鞍附近或離其較遠(yuǎn)的顱內(nèi)占位病變常直接地或間接地受影響，并發(fā)生相應(yīng)的骨質(zhì)改變。1結(jié)構(gòu)蝶鞍前方以鞍結(jié)節(jié)及向下延續(xù)的前壁為界，鞍結(jié)節(jié)兩側(cè)的蝶骨小翼對稱地向內(nèi)后方的骨性隆起為前床突。鞍背為蝶鞍后界，其前緣的外上角有后床突指向外方。蝶鞍與其下方的蝶竇隔以鞍底。鞍底為一薄層密質(zhì)骨，輪廓清楚，側(cè)位片中平直或輕度凹陷。正位片中平直或輕度凹陷。正位片上可見鞍底輕度隆凸、平直或輕度向下凹陷。部分鞍底左右不對稱，一側(cè)稍高于對側(cè)而呈一斜坡。2大小前后壁間最大距離為前后徑，約816mm(平均11.5mm)；前后床突間聯(lián)線至鞍底間最大垂直距離為深徑，約714mm(平均9.5mm)(圖210)A B為前后徑，E F為前后床突間聯(lián)線，C D為深徑圖211 蝶鞍大小之測量3.形狀有橢圓形、圓形和扁平形三種。成人者大多為橢圓形，小兒以圓形占多數(shù)。（三）顱內(nèi)生理性鈣化（Pineal body calcification）正常情況下，顱內(nèi)某些結(jié)構(gòu)可以鈣化，無病理意義，故稱為生理性鈣化。1松果體鈣化（Pineal body calcification）其大小和形狀差別相當(dāng)懸殊，小者如針尖，大者不超過1cm.。位置較恒定。側(cè)位片上簡略的定位方法為：鞍疹項端向后及上方各3cm；外耳道中點上方4cm及后方1cm。在正位片上居中線。2，脈絡(luò)叢鈣化（Choroid plexus calcification）X線片上表現(xiàn)為一小團鈣化點，位于松果體的后及下方各2cm處，常左右同時鈣化。在正位片上居中線兩旁。3大腦鐮鈣化(Falx cerebri calcification)常位于大腦鐮的前部，向上延至矢狀竇，正位片上表現(xiàn)為中線上的一條致密影。4床突間韌帶鈣化（Interclinoid ligament calcification）表現(xiàn)為前、后床突間韌帶鈣化，形成所謂“橋式蝶鞍”“或封閉蝶鞍”。（四）巖骨尖部及內(nèi)耳道在正位片上投影于兩側(cè)眼眶內(nèi)，內(nèi)耳道左右大致對稱，大小相差一般不超過2mm，上下緣清晰，可互相平行或中段稍寬。其寬徑為58mm,平均5.0mm五、氣腦及腦室造影正常表現(xiàn)以腦室造影為例，加以描述其正常表現(xiàn)（圖212、13、14）圖212前 后 位圖213后 前 位圖214側(cè) 位1側(cè)腦室位于大腦半球內(nèi)。它分為前角、體部、三角區(qū)、后角和下角五部分。側(cè)位片上，五部分均可顯示。在前后位片上，兩側(cè)腦室前角與體前部影像重迭，居中線兩旁，略呈矩形，兩側(cè)對稱。中間的縱行線狀致密影為透明中隔。在后前位片上，因兩側(cè)腦室體部皆逐漸向外下行，與下角相聯(lián)，而形成騎跨中線的八字形，后角影常呈一類圓形低密度區(qū)與上述部分重迭。2三腦室位于兩丘腦之間。在側(cè)位片上，它顯影淺淡，呈一不規(guī)則的四邊形。上下兩緣較長而光滑，呈弓狀上突。前后兩緣較短而不平整。前上緣有視隱窩及漏斗隱窩。后緣有松果體及其上隱窩。前上方有室間孔與側(cè)腦室相通，后下端與中腦導(dǎo)水管相接。近腦室中心有類圓形致密影為中間塊。前后位片上，呈窄帶狀，居于中線，在透明中隔下方。后前位片上，呈帶狀，較寬短，亦位于中線。3中腦導(dǎo)水管在中腦內(nèi)，偏居背側(cè)。其腹側(cè)為大腦腳，背側(cè)為四迭體。在側(cè)位片上，呈細(xì)管狀弓向背側(cè)，向下與四腦室相連。在后前位片上呈管狀，位于中線，在前后位片上多不顯影。4. 四腦室在側(cè)位片上，呈三角形，底在前，頂向后上，在后前位片上，呈菱形，位于中線。5. 腦池與腦溝腦池為擴大的蛛網(wǎng)膜下腔，位置恒定，形狀各異，個體差異大。腦溝呈窄帶狀，寬約13mm.六、頸內(nèi)動脈造影（Internal carotid angiography）正常表現(xiàn)（圖215）圖215正 常 頸 動 脈 造 影頸內(nèi)動脈進顱后向上前行，在鞍背處轉(zhuǎn)向前，進入海綿竇。在前床突附近向后上作S狀彎曲繞行，通常稱此為虹吸。于前床突內(nèi)側(cè)穿過硬腦膜后，形成頸內(nèi)動脈床突上段，向外上行約1cm后分為大腦前動脈和大腦中動脈。頸內(nèi)動脈虹吸部先分后分出眼動脈、后交通支及脈絡(luò)膜前動脈。大腦前動脈向前內(nèi)行達大腦縱裂處即轉(zhuǎn)向上行于大腦半球內(nèi)側(cè)面，達胼胝嘴后即行于胼胝溝內(nèi)，改稱胼周動脈，沿胼胝體后行。胼周于前端分出胼緣動脈，居于扣帶溝內(nèi)。大腦前動脈上行段向前發(fā)出一小支，分布于額葉內(nèi)側(cè)面為額極動脈。大腦中動脈分出后，先于額葉下面與顳極間的側(cè)裂池內(nèi)，向外行，然后轉(zhuǎn)向外上，進入外側(cè)裂，故稱之側(cè)裂段。它沿此裂向后上行，先后分出額頂葉支、頂后支、角回支和顳后支，分布于大腦半球前23的凸面。各支位置較恒定，在側(cè)位片上，大都能識別。腦血管造影側(cè)裂三角及側(cè)裂點（Sylvian triangle and sylvian point on the cerebral angiography）:大腦中動脈于腦島前下緣，距內(nèi)板23cm處向后上彎曲進入外側(cè)蘇氏裂，稱側(cè)裂段，由一主干或23分支構(gòu)成。腦島位于外側(cè)裂深處，略呈三角形，上緣水平。側(cè)裂段后上行于腦島時分出58支額頂升動脈，最前一支垂直向上形成側(cè)裂三角前緣，其他支斜向后上呈扇形，抵腦島上緣后折返并由外側(cè)裂穿出腦表。側(cè)位片上，折返段血管走行方向與x 照射方向一致而形成濃點。各濃點的連線多呈直線或凹面向下的弧形，最后一濃點為側(cè)裂段折轉(zhuǎn)出裂所致，稱之側(cè)裂點，距顱骨內(nèi)板3.04.3cm。由人字縫尖以上2cm至前床突尖端的聯(lián)線為為床頂線，側(cè)裂段位于該線上及下各1cm的范圍內(nèi)。側(cè)裂三角在側(cè)位片中位于大腦半球的中部，可根據(jù)它的移位及變形推斷幕上占位病變的部位。在正位片上，大腦前動脈居中線，大腦中動脈則居外方。此兩大分支與頸內(nèi)動脈形成“T”字形，它們各自的分支互相重迭而不易辨認(rèn)。正常的腦動脈隨腦回及腦溝而起伏，因而呈柔軟彎曲狀，管徑自根部至遠(yuǎn)端漸次變細(xì)，外形光滑。七、脊髓造影的正常表現(xiàn)（圖216、17）圖216 胸髓碘油造影正位1.脊髓 2.神經(jīng)鞘袖圖217胸髓碘油造影側(cè)位1.脊髓2.椎體 3.椎間盤在正位片上，碘油呈柱狀不透光影，位于椎管中央，其寬度比椎管略小，油椎兩側(cè)密度更高，中間密度較低呈相對之條狀透光影，前者為蛛網(wǎng)膜下腔，后者為脊髓。在脊髓園錐以下，油柱密度均勻。脊神經(jīng)根伸向鞘膜管的部分呈小三角形突起，兩側(cè)對稱，稱為神經(jīng)鞘袖。在側(cè)位片上，造影齊出呈柱狀，前緣比較光滑，僅相當(dāng)于椎間盤的部位輕微凹陷，后緣因解剖毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，顯得不太光整。通常之側(cè)位垂直投照片，如果造影劑量少并不能顯示真正的脊髓前后緣情況，只有采用俯臥位水平投照，才能真正分別顯示脊髓前、后緣情況。八、副鼻竇（Paranasal sinuses）及乳突（Mastoid）（一）正常副鼻竇為鼻腔周圍顱面骨中的含氣空腔，共四對、上頜竇、額竇、篩竇及蝶竇，它們的內(nèi)壁上皆襯有粘膜，它們各有一定部位，形狀及出口。副鼻竇的X線檢查方法有平片、斷層攝影及造影檢查。其中平片是最基本的方法。因副鼻竇居于面部及鼻腔左右兩側(cè)互相重迭，需采用不同照相位置。目前多采用華氏位（Water），也稱為鼻頦位。投照時患者取坐位或俯臥位，頦部置于臺面中線，頭略仰，使鼻尖距片匣約2cm，聽眥線與臺面呈37角。X線中心垂直射于底片上。正常影像（圖218）：圖218 正常副鼻竇，華氏位（Water）上頜竇 位于鼻腔兩側(cè)，為倒置的三角形透光區(qū)，左右大致,骨壁清楚，粘膜可不顯影或為沿竇壁厚度不超過1mm的軟組織影。額竇位于兩眼眶的內(nèi)上方，左右各一，不一定對稱，正常額竇氣化程度差異大，氣化良好的額竇略呈花瓣狀。篩竇位于鼻腔和兩眼眶間的小蜂窩狀影，為篩竇前群。篩竇后群在此位置中位于眼眶內(nèi)下方并與鼻腔側(cè)壁重迭，不易觀察。蝶竇 因與上、下頜骨重迭而不易觀察，常用頦頂位檢查。（二）乳突側(cè)位攝片法及其正常表現(xiàn)乳突（Mastoid）是顳骨的一部分，和中耳之間有鼓竇相通。鼓竇在中耳的后上方，大小約1cm左右的腔隙。乳突位于鼓竇之后，為一些有規(guī)律的蜂窩樣氣房。它們的內(nèi)面都襯有一層粘膜。乳突體積小，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，與周圍多種結(jié)構(gòu)重迭，故需多個檢查位置。常用的乳突側(cè)位像之一為勞氏位，即雙15o位。攝片時使患側(cè)貼X線片匣，X線中心線向面及向足各傾斜15o，并經(jīng)健側(cè)外耳道后及上方各6cm處射向片匣中心。正常影像（圖219）1巖骨呈三角形密影，中間稍偏前可見內(nèi)、外耳道重迭所致的雙環(huán)影。2顳頜關(guān)節(jié)位于外耳道之前。3鼓竇位于外耳道后上方約1cm。4.巖骨后緣有乙狀竇壓跡形成從后向前下行的帶狀淡影。5巖骨上緣密影包括鼓室（即中耳）蓋。6乳突氣房發(fā)達者為氣化型，氣化差如顱骨板障者為板障型，介于兩者之間者為混合型。圖219 乳突，勞氏位1.外耳道 2.內(nèi)耳道 3.鼓 竇 4.乳突氣房 5.乙狀竇壓跡 6.耳 廓 7.鼓室蓋 8.顳頜關(guān)節(jié)9.后顱凹底 第三節(jié)基本病變X線表現(xiàn)一、骨骼異常表現(xiàn)（一）骨組織異常1骨質(zhì)稀疏（Osteoporosis）(圖210)是指在單位體積內(nèi)的骨量減少而骨組織的化學(xué)成分無改變。在組織學(xué)上見骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴大，骨小梁數(shù)目減少。是成骨與破骨間失去平衡，破骨作用超過成骨作用的結(jié)果。骨質(zhì)稀疏原因很多。全身性骨質(zhì)稀疏多見老年、絕經(jīng)后的婦女、內(nèi)分泌疾患及營養(yǎng)不良等：局限性骨性稀疏則多見于感染、廢用等。X線表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)目減少且變細(xì)，輪廓清楚，小梁間隙加寬。若脊椎骨發(fā)生骨質(zhì)稀疏，除了上述表現(xiàn)外，由于脊柱承受體重，嚴(yán)重時椎體受壓，可造成雙凹變形或楔形變。2骨質(zhì)軟化（Osteomalacia）（圖220）是指在單位體積內(nèi)的鈣質(zhì)含量減少而骨組織的有機成分正常。在組織學(xué)上見骨小梁中央部分鈣化，而周圍未鈣化的骨樣組織相對增多。它是成骨過程中，骨樣組織的鈣化不足所致。其原因主要是鈣磷代謝障礙。如維生素D缺乏、胃腸道吸收功能低下，堿性磷酸酶活性減低及腎臟排泄鈣、磷過多等。常見于佝僂病、骨質(zhì)軟化癥等。X線表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁細(xì)而模糊，由于骨質(zhì)軟化，負(fù)重骨骼可發(fā)生彎曲變形。在X線上骨質(zhì)稀疏和骨質(zhì)軟化都表現(xiàn)骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少。其不同點在于前者骨小梁輪廓清楚，無骨骼彎曲變形，而后者骨小梁輪廓模糊，骨骼多有彎曲變形。圖220長骨皮質(zhì)橫斷面圖解：表示骨質(zhì)稀疏與骨質(zhì)軟化現(xiàn)象A .正常板層結(jié)構(gòu)：自上而下為骨膜下層板、哈弗氏系統(tǒng)、從髓腔發(fā)生的骨小梁；細(xì)線為層板，粗線為結(jié)合線 B. 正常鈣化骨（黑色） C. 骨質(zhì)稀疏；骨完全鈣化，但骨量不足 D. 骨質(zhì)軟化、大量的骨質(zhì)為非鈣化骨樣組織，在X線片上不能顯影3.骨質(zhì)破壞（Destrruction of bone）是指局限性骨組織消失或由病理組織所代替。骨質(zhì)破壞可見于各種骨感染、肉芽腫、骨腫瘤和腫瘤樣疾患等。X線表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)密度減低，正常骨結(jié)構(gòu)消失，其邊緣、形狀及周圍骨質(zhì)改變因病變性質(zhì)不同而異。例如惡性腫瘤的破壞區(qū)常邊緣模糊而不規(guī)則，骨囊腫的破壞區(qū)邊緣光滑且銳利。因此，骨質(zhì)破壞時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目及邊緣情況，并進行綜合分析。4骨質(zhì)增生、硬化（Hyperostosis osteosclerosis）是指在單位體積內(nèi)骨量增多。在組織學(xué)上見骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗、增多。它是成骨作用增強或破骨作用減弱或兩者同時存在的結(jié)果。其原因很多。按其范圍可分為局限性和全身性兩種。以前者為常見，如慢性感染、外傷、惡性骨腫瘤及退行性骨關(guān)節(jié)病等；后者較少見，如石骨癥、氟骨癥等。X線表現(xiàn)為骨質(zhì)密度增加，骨皮質(zhì)增厚，骨干加粗、骨小梁增粗、增多，骨髓腔境界更加不清楚，甚至變窄或消失。骨質(zhì)增生的另一種X線表現(xiàn)為骨刺、骨橋、骨贅或骨唇等，常發(fā)生于骨端邊緣，肌腱、韌帶等附著處。5死骨（Sequestrum）是由于一部分骨組織的血液供應(yīng)中斷后引起骨質(zhì)壞死所致。死骨周圍逐漸被膿液或肉芽組織所包繞而與主骨分離。死骨多見于慢性化腔性骨髓炎，也見于骨結(jié)核、骨缺血性壞死和外傷骨折后脂肪及栓塞等。X線表現(xiàn)為位于透光區(qū)中游離骨塊，密度稍增高。死骨的密度增高原因有：（1）周圍骨質(zhì)稀疏的襯托而相對增高；（2）未吸收的死骨骨小梁上有新骨形成；（3）死骨被壓縮。6骨膜增殖或稱骨膜反應(yīng)（Periosteal proliferation or periosteal reaction）外傷、炎癥及腫瘤等病變刺激骨膜而引起骨膜增生，經(jīng)過鈣化及骨化產(chǎn)生新骨。根據(jù)新骨在X線片上的表現(xiàn)形式，分為下列幾種類型（圖221）。是骨膜成骨過程中生長速度和骨小梁排列不同所致。在鑒別診斷意義上，有一定參考價值。圖221 骨膜增殖類型A平行型 B 蔥皮型 C 花邊型 D、E 放射型（1）平行型（Parallel type）：皮質(zhì)表面平行的線狀致密影，與骨皮質(zhì)間隔以纖細(xì)的透光影，密度小于骨皮質(zhì)，長度不定。多見于感染、骨膜下血腫、骨折等。（2）蔥皮型（Onion-peel type）：多條線狀密影，有如成層排列，則呈蔥皮狀。多見于感染、尤文氏肉瘤及骨肉瘤。（3）花邊型（Lace-work type）：骨膜增殖所產(chǎn)生的新骨沿皮質(zhì)表面分布不勻，呈波浪狀。見于感染及肺性骨關(guān)節(jié)病。（4）陽光型（Sunbursts type）：是骨膜增生所產(chǎn)生的新骨與主骨干垂直。X線表現(xiàn)為從骨皮質(zhì)伸向附近軟組織的致密線影，呈光芒狀?？梢娪谘芰?、腦膜瘤及血友病。惡性腫瘤（尤文氏肉瘤及骨肉瘤）所產(chǎn)生的瘤骨也有類似表現(xiàn)。（5）三角型（Triangular type）（即骨膜下墊Subperiosteal cuff）：是骨膜被下面的惡性腫瘤抬高、刺激和破壞所致。X線片上可見被抬起的骨膜兩端有一三角形致密影，多見于骨肉瘤，并常與針狀瘤骨同時存在。7骨骼大小、形狀、輪廓的改變可見于先天性畸形、骨質(zhì)破壞或增生及繼發(fā)的功能障礙。例如巨細(xì)胞瘤常見于長骨的一端，患處膨大變形，骨內(nèi)破壞區(qū)邊緣清楚。又如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，因骨質(zhì)稀疏及功能障礙后引起廢用萎縮變細(xì)。（二） 軟組織異常1軟組織腫脹（Soft tissue swelling）多見于外傷及炎癥所致充血、水腫。例如在早期化膿性骨髓炎，X線片上未見骨質(zhì)改變，但由于充血及水腫所致皮下脂肪層與肌肉層間的界線模糊，且可見網(wǎng)狀影出現(xiàn)。此外，瘤性或炎性腫塊可在軟組織內(nèi)產(chǎn)生塊狀影，邊界較清楚。鄰近軟組織受壓推移，層次清楚。2軟組織萎縮（Soft tissue atrophy）多見于功能障礙及廢用。例如下肢長期癱瘓者，患側(cè)肢體細(xì)小。X線表現(xiàn)為肌層變薄而肌間脂肪層相對地加厚。3氣腫（Emphysema）即軟組織內(nèi)氣體積聚，多見于開放性創(chuàng)傷及厭氣菌感染。前者如胸部傷引起的皮下氣腫，后者如四肢的開放性骨折并厭氣菌感染，周圍軟組織內(nèi)有不規(guī)則的條狀透光影，沿肌肉間隙分布。4鈣化或骨化（Calcification or ossifcation）外傷后可發(fā)生骨化性肌炎。血管壁，膿腫壁、寄生蟲病及腫瘤可在軟組織內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化。5異物（Foreign body） X線檢查可顯示密度很高的金屬異物（不透光異物）。在較薄的部位，如上肢及手、足等處半透光或透光異物如石塊、玻璃片等，有時亦可顯示。二、關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)周圍組織腫脹及萎縮（Periarticular soft tissue swelling and atrophy）關(guān)節(jié)疾病常刺激滑膜，產(chǎn)生滑液。同時還可引起關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫等病理改變。X線表現(xiàn)為該處軟組織較對側(cè)增厚和密度增高。常見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎。疾病嚴(yán)重時，關(guān)節(jié)功能受限，導(dǎo)致廢用性萎縮。X線表現(xiàn)為患側(cè)軟組織較對側(cè)變薄和密度降低，常見于關(guān)節(jié)結(jié)核和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（二）關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄及消失（Widening 、narrowing and disappearance of oint space）形成關(guān)節(jié)諸骨由堅強的韌帶、肌腱及肌肉連接在一起，以保持其穩(wěn)定。急性關(guān)節(jié)病變削弱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)并伴有大量積液，可使關(guān)節(jié)間隙增寬。外傷時強力牽拉可使關(guān)節(jié)兩骨分離和關(guān)節(jié)間隙增寬。如關(guān)節(jié)間隙僅輕微增寬，須與對側(cè)比較方可肯定。X線所見的關(guān)節(jié)間隙主要為關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成，軟骨被破壞后即產(chǎn)生關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至消失。（三）關(guān)節(jié)破壞及增殖（Destruction and proliferation of join surface）關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，骨性關(guān)節(jié)面失去保護，暴露在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，直接受病變的侵犯而產(chǎn)生破壞、增殖等改變。（四）關(guān)節(jié)強直（Ankylosis of joint）關(guān)節(jié)病變產(chǎn)生纖維性或骨性組織，使其活動受限制，稱為關(guān)節(jié)強直。如關(guān)節(jié)強直在X線片上只見間隙狹窄，關(guān)節(jié)面正?；蚵圆灰?guī)則，名之纖維性強直。如關(guān)節(jié)間隙全部或部分消失并有骨小梁貫穿其間，名之骨性強直。（五）關(guān)節(jié)脫位（Dislocation of joint）構(gòu)成關(guān)節(jié)諸骨喪失正常對位關(guān)系時稱之關(guān)節(jié)脫位。部分失去對位關(guān)系時稱之半脫位，完全失去對位關(guān)系時稱之全脫位。三、頭顱異常表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增加（Increased intracranial pressure）顱骨為一堅硬外殼，容量有限。某些顱內(nèi)疾病，例如腦瘤或腦積水，使顱內(nèi)容物增多，則壓力增高，進而引起一系列顱骨的改變。一般持續(xù)36個月即可出現(xiàn)X線變化，主要表現(xiàn)如下（圖222、23）：圖222 顱內(nèi)高壓所致蝶鞍改變圖223 兒童顱內(nèi)高壓所致顱縫分離1.冠狀縫 2. 人字縫1蝶鞍改變是成年患者顱內(nèi)壓增加的重要表現(xiàn)。早期改變?yōu)楹蟠餐患鞍氨彻琴|(zhì)吸收，密度減低和輪廓模糊。進一步發(fā)展可見鞍底因骨質(zhì)吸收而密度減低和輪廓模糊。鞍內(nèi)病變可使蝶鞍增大，前后徑及深徑都增加，與顱內(nèi)壓增加引起的蝶鞍改變不同。2顱縫分離是兒童患者顱內(nèi)壓增加的重要表現(xiàn)。由于兒童的顱縫尚未骨化，所以當(dāng)顱內(nèi)壓增加時即可分離。3顱骨變薄、腦回壓跡增多及加深，這是顱骨受壓吸收的表現(xiàn)。（二）顱內(nèi)占位性病變（Intracranial space-occupying lesions）1平片表現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變，如腫瘤及血腫等，可依它們占據(jù)的位置、大小、發(fā)展速度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如鈣化）不同，出現(xiàn)多樣化X線表現(xiàn)。（1）顱內(nèi)壓增加征象：無論那一種占位性病變都會使顱內(nèi)壓力有不同程度地增加，常以蝶鞍變化出現(xiàn)較早，其變化如上述。（2）腫瘤鈣化：顱內(nèi)腫瘤因壞死、出血、較易發(fā)生鈣化，囊壁及血管也可發(fā)生部分鈣化。鈣化不能表示腫瘤的大小，因不是瘤塊整體鈣化，故多數(shù)只能表示腫瘤的所在部位，例如顱咽管瘤（圖224）。圖224 側(cè)位片顯示鞍上顱咽管瘤鈣化及顱縫增寬（3）局限性骨質(zhì)改變：鄰近顱骨的腫瘤可引起骨質(zhì)增生，骨板變薄或骨質(zhì)破壞。常見于大腦凸面腦膜瘤和膠質(zhì)瘤。根據(jù)骨質(zhì)改變可進行定位診斷（圖225）。（4）血管壓跡改變：由于腫瘤的血液供給豐富，可見局部血管壓跡增多和增粗，常見于腦膜瘤（圖225）。（5）生理性鈣化移位：松果體位于中線，其鈣化可被一側(cè)占位性病變推向健側(cè)。圖章25 右頂葉矢旁部腦膜瘤，右側(cè)位右頂骨后上部顱內(nèi)板增生，有一條增寬血管自腦膜中動脈前枝分出引向骨增生區(qū)域。蝶鞍顯示鞍外腫瘤之典型征象：鞍背后床突消失，鞍底骨萎縮。2腦室造影改變（1）凡位于一側(cè)大腦半球腫瘤，常使腦室系統(tǒng)中線結(jié)構(gòu)（透明中隔，三腦室及導(dǎo)水管）向?qū)?cè)移位。對側(cè)側(cè)腦室擴大。根據(jù)腫瘤所在部位，患側(cè)側(cè)腦室可發(fā)生不同形式的壓縮變窄和移位，甚至完全閉塞。貼近腦室的腫瘤早期即可使腦室發(fā)生局部受壓變形（圖226，27）。圖226 大腦各區(qū)占位透明隔和第三腦室移位關(guān)系（2）第三腦室、中腦及松果體腫瘤的主要改變?yōu)閮蓚?cè)腦室發(fā)生對稱性擴大，移位不顯著，同時有全部或部分第三腦室狹窄變形。（3）后顱凹腫瘤除使兩側(cè)腦室對稱性擴大外，第三腦室也擴大，中腦導(dǎo)水管及第四腦室可發(fā)生移位、變形或閉塞等。必須指出，個別顱內(nèi)腫瘤病例，氣腦造影可示腦室正常，無移位或變形，系大腦廣泛浸潤型腦膠質(zhì)瘤。3腦血管造影改變（1）顱內(nèi)腫瘤在腦血管造影上的主要改變有二：一是血管移位，另一是病理血管及腫瘤的血循環(huán)。故腦血管造影，不僅能籍以確定腫瘤位置，還可為確定腫瘤的性質(zhì)提供線索（圖228、29）。圖227 大腦半球各區(qū)占位病變腦室變形圖228 左 額 葉 腦 膜 瘤側(cè)位示大腦中動脈稍向后下移位，在額葉下部有瘤血管影。前后位示大腦前動脈明顯向右側(cè)呈弧形彎曲，大腦前動脈與中動脈形成“O”字形征。顱內(nèi)腫瘤推擠鄰近的腦和血管,使血管發(fā)生移位、靠攏或分開、牽直或迂曲，因而可根據(jù)其改變情況進行定位。例如在正位片上，大腦前動脈向?qū)?cè)移位，說明該側(cè)大腦半球有腫瘤。在腦血管造影正位片上，因占位性病變位置不同，引起大腦前動脈側(cè)移位的形態(tài)亦異。可出現(xiàn)一些特殊X線征象，有助于定位。例如大腦鐮征（falx sign）：當(dāng)占位性病變位于額葉后部或頂部矢狀竇旁或大腦凸面偏上時，大腦前動脈的遠(yuǎn)段因大腦鐮的阻擋而無移位或輕度向鍵側(cè)移位，其近段于大腦鐮游離緣平面則向健側(cè)急劇轉(zhuǎn)折，形如鉤狀，稱為大腦鐮征陽性。如占位性病變位于大腦鐮或其旁側(cè)，大腦前動脈近、遠(yuǎn)段同時向健側(cè)呈圓弧形移位，無鉤形，稱為大腦鐮征陰性。額極征（Frontopolar sign）大腦前動脈向?qū)?cè)移位，如于額極或胼緣動脈分支處屈曲成角，指向患側(cè)，稱為額極征陽性。這是由于額極或胼緣動脈的牽拉作用所致，多見于頂顳部較大占位性病變。若額極或胼緣動脈失去牽拉作用，額極或胼緣動脈可與大腦前動脈一起移向健側(cè)，分支處呈十分光滑的弧形，稱為額極征陰性，多見于額葉前部占位性病變。又如在側(cè)位片上，胼周動脈及胼緣動脈下移、牽直，說明腫瘤在額葉或頂葉矢旁區(qū)：大腦中動脈側(cè)裂段上移，分支集攏，說明腫瘤在顳區(qū)，若該段下移，則說明腫瘤在額葉或頂葉。大腦中動脈側(cè)裂段上移，分去集攏，說明腫瘤在顳區(qū)，若該段下移，則說明腫瘤在額葉或頂葉。根據(jù)腫瘤血管的形態(tài)、分布范圍、循環(huán)速度和動脈的來源等，可以判斷腫瘤的性質(zhì)。如腦膜瘤可見供養(yǎng)動脈來自該側(cè)頸外動脈，腫瘤內(nèi)動脈呈放射狀或柵欄狀排列，持續(xù)顯影時間較長；惡性膠質(zhì)瘤的腫瘤內(nèi)循環(huán)常表現(xiàn)為排列雜亂、粗細(xì)不等的血管，可見引流靜脈早期顯影等。（2）顱內(nèi)血腫屬占位性病變。腦血管造影表現(xiàn)以血管移位為主，常見大腦前動脈向?qū)?cè)移位。腦外血腫除發(fā)現(xiàn)有血管移位外，還可見腦表面的血管與顱骨內(nèi)板間有無血管區(qū)出現(xiàn)（圖230）。腦內(nèi)血腫的造影表現(xiàn)與腦瘤的占位效應(yīng)相似。圖230 額頂葉慢性硬膜下血腫前后位示大腦前動脈向健側(cè)移位，大腦中動脈的未梢枝向內(nèi)移位，額頂葉外上部顯示無血管區(qū)。四、椎管內(nèi)占位性病變椎管內(nèi)腫瘤的種類很多。臨床上根據(jù)腫瘤的生長部位分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤兩大類，后者又可分為硬膜內(nèi)腫瘤和硬膜外腫瘤。（一）平片表現(xiàn)腫瘤所在平面之椎弓根內(nèi)緣變平、凹陷、變窄或消失，椎弓根間距離增大和椎體后緣凹陷以及椎間孔增大、局部骨質(zhì)破壞、鈣斑和椎旁軟組織塊影等（圖231、32、33）。（二）脊髓造影表現(xiàn)根據(jù)梗阻面的形態(tài)可確定腫瘤的部位。1脊髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤：梗阻面呈杯口狀，脊髓受壓移位（圖234）2硬脊膜外腫瘤：梗阻面呈梳齒狀，一側(cè)油柱邊緣受壓變平，脊髓移位較輕（圖235）3脊髓內(nèi)腫瘤：脊髓局部膨大呈梭形，無移位（圖236）。圖231 正位，椎弓根距離增大圖232 側(cè)位，椎間孔擴大圖233正位，椎旁軟組織塊影圖234髓外硬膜內(nèi)腫瘤圖235硬膜外腫瘤上行下行碘油造影碘油造影圖236髓內(nèi)腫瘤上行碘油造影五、副鼻竇異常表現(xiàn)（一）竇腔混濁、密度增高可因副鼻竇粘膜充血、水腫或增厚；或竇腔內(nèi)有滲出液、腔液或血液軟組織腫塊所致。竇壁骨質(zhì)增厚及其周圍軟組織腫脹，也可出現(xiàn)竇腔密度增高。如一側(cè)副鼻竇發(fā)育不良，則該側(cè)竇壁較厚，竇腔透光度減低，勿誤為病變。（二）粘膜增厚急性炎癥時粘膜充血水腫，或慢性炎癥粘膜纖維增生時，可見與竇壁平行的環(huán)形軟組織影。若粘膜肥厚凹凸不平，常為過敏反應(yīng)性改變。（三）竇腔內(nèi)軟組織塊影炎性息肉常為多發(fā)，亦可單發(fā)，呈半圓形或分葉狀軟組織塊影，與竇壁相連。單發(fā)、邊緣光滑的軟組織塊影，位于上頜竇下壁，多為粘膜下囊腫。邊緣不規(guī)則軟組織腫塊影多為腫瘤所致。（四）竇壁骨破壞多為惡性腫瘤所致。呈侵蝕性破壞，邊緣不規(guī)則。 六、乳突異常表現(xiàn)（一）乳突氣房消失急性炎癥因乳突氣房粘膜腫脹，氣體吸收及炎性滲出，使乳突氣房呈云霧狀密度增高或因氣房間隔骨吸收而模糊。慢性炎癥時，則逐漸出現(xiàn)反應(yīng)性骨增生，表現(xiàn)為密度增高，看不清乳突氣房的結(jié)構(gòu)。（二）肉芽組織及膽脂瘤形成慢性炎癥時，有肉芽組織增生，可使上鼓室、鼓竇入口及鼓竇輕度擴大，邊緣多不清楚。膽脂瘤并非真正腫瘤，實為脫落上皮積聚堆成的團塊，呈灰白色，表面有光滑的上皮囊膜，膽脂瘤好發(fā)于上鼓室、鼓竇入口