檢驗科規(guī)章制度

規(guī)章制度規(guī)章制度 一 工作制度 一 工作制度 1 1 標(biāo)本的采集 運送制度標(biāo)本的采集 運送制度 1 門診病人的血液標(biāo)本由中心抽血室工作人員抽取 2 急診病人的血液標(biāo)本由急診值班人員抽取 3 住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取 4 抽血全部使用負(fù)壓真空管 一人一帶一墊一針 無菌操作 5 腦脊液 關(guān)節(jié)液 體腔液 膿液 前列腺液 陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師 留取 6 尿液 糞便 痰液等標(biāo)本由醫(yī)生 護(hù)士或檢驗人員指導(dǎo) 并交待注意事項后 病人自行留取 7 所有采集的標(biāo)本必須及時送檢 并應(yīng)注明標(biāo)本采集時間 急診標(biāo)本應(yīng)注明 急 8 標(biāo)本容器上必須貼有檢驗報告單聯(lián)號 9 同一標(biāo)本 對應(yīng)多張化驗單檢查時 需將所有化驗單的聯(lián)號一并貼上 10 住院病人標(biāo)本的運送工作一律由病區(qū)護(hù)工負(fù)責(zé) 不接受住院病人或家屬自行 送檢的標(biāo)本 2 2 標(biāo)本驗收制度標(biāo)本驗收制度 1 門 急診檢驗標(biāo)本由接診人員負(fù)責(zé)驗收 其他標(biāo)本由各實驗室工作人員負(fù)責(zé) 驗收 2 驗收內(nèi)容包括檢驗申請單填寫是否完整 標(biāo)本及采集容器是否合格 標(biāo)本與 申請單聯(lián)號是否一致 是否已交費等 3 驗收不合格的標(biāo)本應(yīng)立即拒收 沒有立即拒收的應(yīng)在當(dāng)日退回 4 所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記 登記內(nèi)容包括 病人姓名 病區(qū) 床號 送檢醫(yī)師 送檢項目 拒收 退回 原因 拒收時間 經(jīng)手人等 3 3 候檢標(biāo)本保存制度候檢標(biāo)本保存制度 1 候檢標(biāo)本是指當(dāng)日不做檢測或由于某種原因不能在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行檢測的標(biāo) 本 2 候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測結(jié)果 所有因放置時間過長可影響檢測結(jié) 果的項目 如血糖 血鉀 不允許作為候檢標(biāo)本保存 3 候檢標(biāo)本的保存條件視檢測項目的不同而定 4 候檢標(biāo)本的保存由各實驗室項目檢測者負(fù)責(zé) 4 4 標(biāo)本編號 離心制度標(biāo)本編號 離心制度 1 編號前需對檢驗項目 檢驗標(biāo)本進(jìn)行第二次核對驗收 以免檢測錯誤 2 編號時需耐心 仔細(xì) 字跡清楚 標(biāo)本與化驗單編號號應(yīng)一致 避免重號 漏號 3 發(fā)現(xiàn)編號有重號時應(yīng)及時向室負(fù)責(zé)人匯報 采取措施 妥善處理 并在差錯 投訴登記本上進(jìn)行登記 4 需要用血清或血漿測定的項目 應(yīng)盡快離心分離標(biāo)本 離心速度和時間應(yīng)按 測定項目要求執(zhí)行 不得任意更改 5 離心前標(biāo)本剝離應(yīng)防止標(biāo)本溶血和標(biāo)本間交叉污染 6 離心破碎的標(biāo)本應(yīng)在結(jié)果登記本和化驗單上注明 并及時通知醫(yī)生和病人 5 5 檢驗結(jié)果審核制度檢驗結(jié)果審核制度 1 審核者必須是主管檢驗師以上的工作人員 2 審核內(nèi)容包括 檢查項目是否符合 檢驗報告是否完整等 3 部分病人做疾病的試驗組合檢查 應(yīng)審核結(jié)果間的相關(guān)性 4 同一病人多次進(jìn)行同種項目檢查應(yīng)審核前后結(jié)果的一致性 5 審核者對檢驗報告單的質(zhì)量負(fù)責(zé) 6 6 結(jié)果記錄保存制度結(jié)果記錄保存制度 1 各項檢驗結(jié)果的原始數(shù)據(jù)均應(yīng)有書面或微機(jī)存盤記錄 2 結(jié)果記錄包括病人姓名 病區(qū) 床號 檢查項目 檢查結(jié)果 檢查時間等 3 所有記錄至少保存 2 年 原始檢驗申請單保存半年 4 計算機(jī)保存的數(shù)據(jù) 每 3 個月需備份一次 以防數(shù)據(jù)丟失 5 各實驗室結(jié)果記錄均應(yīng)有專人 定點保存 不得隨意存放 6 檢驗結(jié)果記錄只有患者或與患者治療有關(guān)的臨床醫(yī)師有權(quán)查閱 7 7 檢驗結(jié)果報告制度檢驗結(jié)果報告制度 1 發(fā)檢驗報告前必須確認(rèn)當(dāng)天的質(zhì)控標(biāo)本測定值在受控范圍內(nèi) 2 報告單必須按檢驗結(jié)果審核制度審核 由測定者和審核者共同蓋章后方可發(fā) 出 急診檢驗結(jié)果及時電話報告臨床 正式報告單由上級醫(yī)生審核簽章后發(fā)放 3 檢驗報告結(jié)果必須真實 可靠 不得出具虛假報告單 4 報告單必須包括檢測實驗室名稱 病人姓名 性別 年齡 科別 床號 標(biāo) 本類別 報告時間 測定值和參考值等 急診及某些特殊項目要填寫收到時間和 發(fā)出時間 5 檢驗報告單必須在科室規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)放 逾期不能發(fā)出的需向科室匯報 說明原因 并在登記本上登記 6 除門 急診以外 科室的所有化驗結(jié)果均應(yīng)有專人在規(guī)定的時間內(nèi)投放到指 定的地點 7 檢驗結(jié)果的報告必須使用法定計量單位 8 8 分析后標(biāo)本保存 備查制度分析后標(biāo)本保存 備查制度 1 除尿液和糞便標(biāo)本外 其他標(biāo)本檢查完畢后 一律置冰箱保存 3 天才能棄去 2 各室標(biāo)本應(yīng)按測定日期分別保存 以便查找 3 保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢測結(jié)果重新復(fù)查 9 9 重要結(jié)果登記報告制度重要結(jié)果登記報告制度 1 重要結(jié)果報告四個方面 1 生命緊急值 如血糖過低 血鉀過低或過高 2 重大傳染病 耐藥菌等 如發(fā)現(xiàn)霍亂 艾滋病等 3 血 腦脊液 骨髓培養(yǎng) 陽性 4 白細(xì)胞過高或過低 血小板過低 2 檢驗出以上結(jié)果必須及時電話向臨床醫(yī)師報告 報告的時間及報告人必須登 記 10 10 室內(nèi)質(zhì)控制度室內(nèi)質(zhì)控制度 1 各實驗室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗中 質(zhì)控方法可根據(jù)具體測定 項目不同自行選擇 根據(jù)國內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢逐步完善 2 每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時測定 只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實驗室設(shè)定 的接受范圍 才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗報告 3 當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時 需仔細(xì)分析 查明原因 若是真失控 應(yīng)該在 重做的質(zhì)控結(jié)果在控后 對相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定 方可發(fā)出 報告 若是假失控 病人標(biāo)本可以按原測定結(jié)果報告 4 質(zhì)控品的訂購由各實驗室上報計劃 科室統(tǒng)一安排 5 質(zhì)控品的保存由各實驗室指定專人負(fù)責(zé) 6 質(zhì)控品檢測的全過程需嚴(yán)格按照說明書要求執(zhí)行 不能任意更改 7 更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號未使用完之前 以保證新 舊批號同時使用一段時 間 不得使用過期的質(zhì)控品 8 各實驗室每月末要對當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評價并與以往各月的結(jié)果 進(jìn)行比較 制定下一個月的質(zhì)控計劃 將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔 保存 9 各實驗室工作人員每日需對冰箱 溫箱 比色儀等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進(jìn)行 檢查 10 科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進(jìn)行校準(zhǔn)和評估 同類儀器和同 類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗 以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性 11 科室對檢驗報告的質(zhì)量每年進(jìn)行兩次抽查評估 12 各實驗室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本 登記內(nèi)容包括 質(zhì)控項目 質(zhì)控品來源 質(zhì)控品批號和有效期 測定結(jié)果 失控分析及處理措施 階段小結(jié) 11 11 室間質(zhì)評制度室間質(zhì)評制度 1 各實驗室必須無條件參加科室規(guī)定的室間質(zhì)評項目 2 各實驗室的室間質(zhì)評活動由室負(fù)責(zé)人統(tǒng)一安排 科室質(zhì)量主管督促實施 3 質(zhì)控樣品需用常規(guī)方法由日常工作人員與病人標(biāo)本一同測定 不得將質(zhì)控樣 品轉(zhuǎn)送其他實驗室檢測 也不得就檢測結(jié)果與其他實驗室進(jìn)行交流 4 每次室間質(zhì)評標(biāo)本的檢測需有詳細(xì)的書面記錄 記錄內(nèi)容包括 測定項目 測定方法 出現(xiàn)的問題 報告結(jié)果 反饋結(jié)果 原因分析 操作人員簽名 室負(fù) 責(zé)人簽名 編號 5 室間質(zhì)評結(jié)果須由實驗室負(fù)責(zé)人與操作者共同按要求填寫 并進(jìn)行認(rèn)真審核 交科主任簽字和質(zhì)控主管登記備案后 用掛號信寄出 6 對剩余的室間質(zhì)評樣品必須盡可能的進(jìn)行保存 以便收到反饋結(jié)果后 對不 合格的項目進(jìn)行重新測定 在不影響檢測結(jié)果的情況下 7 各實驗室收到室間質(zhì)評反饋成績后 需交科主任簽閱 再交科室質(zhì)量主管統(tǒng) 一保存?zhèn)浒?對不合格的項目需集體討論 分析原因 8 科室每年 7 月份和 1 月份的第二個星期一下午各召開 1 次室間質(zhì)評分析會 通報總結(jié)各室室間質(zhì)評成績 提出改進(jìn)措施 二 管理制度 二 管理制度 1 1 檢驗方法保證制度檢驗方法保證制度 1 根據(jù)臨床要求選擇開展的檢驗項目 必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗 方法必須能獲得準(zhǔn)確 可靠的實驗數(shù)據(jù) 必須得到中國藥品監(jiān)督管理局 SDA 的批準(zhǔn)認(rèn)可 2 在本科室使用的方法必須得到科主任的同意 3 所用檢驗方法的質(zhì)量必須有校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控程序作保證 4 操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗方法 不得任意更改 如確需更 改 必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序 2 2 檢驗方法和檢驗方法和 或試劑更換程序或試劑更換程序 1 檢驗方法或試劑更換前必須書面申請 說明更換原因 報科主任或分管主任 批準(zhǔn)后才能更換 2 在使用新方法 試劑之前應(yīng)作評價工作 內(nèi)容包括 1 方法對比及偏差評估 NCCLS 文件 EP9 A 以了解兩方法測定得到的結(jié)果是否相同或差異是否在充 許范圍內(nèi) 2 分析方法的線性 偏差和不精密度評估 NCCLS 文件 EP10 T2 以了解分析偏差 不精密度 漂移等是否符合要求 3 更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據(jù) 更換方法應(yīng)采用國際或國家有關(guān)科 學(xué)文獻(xiàn)或雜志公布的推薦方法 要有符合醫(yī)學(xué)檢驗要求的程序 包括采樣 處 理 運輸 貯存 檢查項目的準(zhǔn)備等 4 更換的新方法必須有性能要求 包括 準(zhǔn)確度 精密度 特異性 干擾因素 的影響 分析靈敏度 檢驗結(jié)果的報告范圍 線性 參考值范圍 校準(zhǔn)程序和 室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則等 3 3 儀器使用維護(hù)制度儀器使用維護(hù)制度 1 科室應(yīng)保證所有儀器設(shè)備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài) 2 每一種大型精密儀器設(shè)備均應(yīng)建立一份詳細(xì)的檔案 其內(nèi)容應(yīng)包括 儀器 設(shè)備名稱 儀器的型號 生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服務(wù)者的名稱 地址及聯(lián) 系方式 儀器編號 所屬單位的儀器設(shè)備編號 購置日期 使用保修 期 儀器放置地點 電源要求 操作手冊或使用說明書 使用記錄 故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄 責(zé)任人 3 操作人員應(yīng)懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進(jìn)行規(guī)范操作 儀器責(zé) 任人應(yīng)參與新購置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn) 4 儀器保養(yǎng) 分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng) 一般在儀器設(shè)備的操作手冊中有詳 盡的書面說明 使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行 常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結(jié)束工 作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作 預(yù)防性保養(yǎng)指定期 1 周 1 月 做的保養(yǎng)工作 有些 另配件 材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象 有時亦要定期更換 4 4 試劑訂購制度 試劑訂購制度 1 科室試劑訂購計劃經(jīng)科主任簽字后 由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學(xué)工程處或試劑部 各室試劑訂購計劃由各室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫存量每周二和周五兩次以書面 形式報科秘書 2 新購或更換試劑由科室提出意見或申請 所購試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī) 應(yīng)進(jìn) 行質(zhì)量 價格 售后服務(wù)等方面的比較 杜絕偽劣產(chǎn)品 3 不得在訂購過程中為個人謀取私利 5 5 環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制 1 科內(nèi)應(yīng)保持整潔舒適的工作環(huán)境 2 嚴(yán)格按照環(huán)保 防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求 對科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明 確分工 嚴(yán)格檢查 3 各室物品器具擺放應(yīng)整潔有序 工作完畢后須對相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒 科內(nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔 應(yīng)及時報告 4 在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭 檢驗儀器由 使用人員負(fù)責(zé)清潔 儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由維修工程師負(fù)責(zé) 5 各種清潔劑 消毒劑由科秘書妥善保管 各級人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用 不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用 6 每天各室應(yīng)更換垃圾袋 儲放于指定地點 垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈 垃圾應(yīng) 分類處理 用不同顏色的垃圾袋分裝 所有垃圾均應(yīng)高壓滅菌后棄去 7 護(hù)工工作時應(yīng)穿工作服 帶手套 運送垃圾時垃圾袋要密閉 中途不得離開 不能讓污染物處于無人照管的狀況 8 科室對新來的護(hù)工應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重 要性 樹立消毒 滅菌觀念 明確工作職責(zé) 了解各種清潔劑和消毒劑的性能 及使用 掌握消毒 滅菌技能 具有安全操作常識 了解處理各種垃圾的要求 6 6 實驗室安全管理制度實驗室安全管理制度 1 臨床實驗室安全管理的目的 按照國家頒布的法令 法規(guī)和單位制訂的安全 生產(chǎn)工作管理規(guī)定 保障工作人員 病人和進(jìn)入臨床實驗室人員的安全 保證 儀器設(shè)備 有毒和易燃 易爆試劑的安全使用 使工作人員在安全的環(huán)境和條 件下完成日常工作 2 建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組 實行安全事故行政責(zé)任追究制 3 對劇毒化學(xué)藥品 各類菌 毒 株 壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人 進(jìn)行安 全教育和安全督查 4 電 水 煤氣使用的安全 對科室用電總負(fù)荷予以測算 并留有余地 防止 超負(fù)荷 不得隨意加粗保險電阻絲 更不能用鐵絲代替 以防止電路起火 所 有電插座必須安全接地 對大型貴重儀器應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備的要求和工作性質(zhì)配 備穩(wěn)壓器和不間斷電源 使用電爐時一定要有人看守 使用電高壓消毒鍋時 一定要遵守操作程序 以防爆炸 使用煤氣和液化氣時要有人看守 以防燃?xì)?外泄發(fā)生事故 使用完畢后一定要關(guān)好開關(guān) 下班前一定要檢查水 電 燃?xì)?開關(guān) 關(guān)好門窗 注意防盜 5 使用強(qiáng)酸 強(qiáng)堿 腐蝕 有害 易燃 易爆品時 應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操 作 防止腐蝕 灼傷 中毒 水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生 6 對工作中可能發(fā)生的以外事故 如觸電 失火 割傷 刺傷 燒傷 中毒等 應(yīng)有應(yīng)急處理預(yù)案 7 防火設(shè)施 各室內(nèi)保持走廊通道暢通 便于火警時人員安全撤離 應(yīng)備有足 夠數(shù)量的滅火器和防火沙箱 7 7 投訴處理制度投訴處理制度 1 科室每天有一位行政主任主要負(fù)責(zé)接待 處理投訴 2 每位職工都必須認(rèn)真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的投訴 不得推諉 3 科室實行 首問 首接負(fù)責(zé)制 對任何投訴均必須受理 4 接受患者投訴的處理程序是 接待記錄 查明原因 耐心解釋 有錯賠禮 是錯必糾 必要時賠償患者的經(jīng)濟(jì)損失 讓投訴者滿意 5 接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是 接待記錄 查明原因 及時改正 改進(jìn)工 作 避免同類錯誤 6 科室每 2 個月召開一次科會對投訴記錄進(jìn)行歸納和分析 找出問題所在 提 出改進(jìn)方案 為進(jìn)入下一個質(zhì)控環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備 8 8 人員培訓(xùn)制度人員培訓(xùn)制度 1 全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利 同時也有不斷學(xué)習(xí) 不斷更新知識 促進(jìn) 學(xué)科發(fā)展的義務(wù) 2 科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)人才培養(yǎng) 人員培訓(xùn) 并盡可能地為員工提 供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會 3 科室每兩周舉行一次業(yè)務(wù)講座 全年不少于 24 次 4 有計劃地對科室各級人員進(jìn)行分層培訓(xùn) 培訓(xùn)方法有自學(xué) 進(jìn)修 參觀 交 流等 以自學(xué)為主 5 新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報告單 培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德 工作態(tài)度 工作能力 6 檢驗士必須參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 全年不少于 20 次 應(yīng)主動自學(xué)本專業(yè)的基 礎(chǔ)理論 基本知識 基本操作 每年參加實習(xí)生的出科考試 7 檢驗師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 全年不少于 15 次 應(yīng)能勝任全科各實驗 室的工作 掌握儀器的使用 主動自學(xué) 必須在任職期滿后能一次性通過職稱考 試 8 主管檢驗師應(yīng)主動參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 全年不少于 10 次 積極自學(xué)了解本 學(xué)科發(fā)展動態(tài) 每年在科室開展業(yè)務(wù)講座