糖尿病的社區(qū)管理許樟榮.ppt

1 糖尿病的社區(qū)管理 中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心許樟榮 2 內(nèi)容 糖尿病簡介糖尿病流行狀況糖尿病的經(jīng)濟負擔糖尿病診治注意事項結(jié)論 3 什么是糖尿病 糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗 即組織細胞對胰島素的敏感性下降 引起碳水化合物 脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥造成糖尿病患者殘廢和死亡以及經(jīng)濟負擔的最主要原因是糖尿病并發(fā)癥 4 糖尿病的典型表現(xiàn) 5 糖尿病的其他癥狀 6 糖尿病的危害 7 中國糖尿病患病率逐年增長 中國糖尿病防治指南2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告 中國糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果 患病率 8 中國部分城市內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者并發(fā)癥嚴重 項坤三等 中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織的回顧性分析 中國醫(yī)學論壇報 2005 9 合并并發(fā)癥患者的比例隨病程延長而提高 中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果 CODIC2 10 中國目前的血糖控制不盡如人意 潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組 國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊2005年5月第25卷第3期 471 5 11 門診患者血糖控制情況 n 1488門診患者 不包括不用口服藥及胰島素的患者和缺失值 中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果 CODIC2 12 2007年中國部分城市二 三甲醫(yī)院口服降糖藥使用情況 n 1698 不包括不用藥的患者和缺失值 中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果 CODIC2 MET 雙胍類 Su 磺脲類 Glinide 格列奈類 GI 糖苷酶抑制劑 TZD 噻唑烷二酮 13 糖尿病的流行現(xiàn)狀 截至2007年 全球糖尿病患者約為2 46億 患病率5 9 預(yù)計到2025年 全球?qū)⒂? 8億人受到糖尿病的困擾2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性 相當多的患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病 糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘 致死也是經(jīng)濟負擔的主要原因大血管并發(fā)癥 心血管疾病 周圍血管疾病 腦血管疾病 微血管并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變 腎臟病變 神經(jīng)病變 1DiabetesAtlasThirdEdition IDF 2007 14 1980到1996年美國的一些慢病死亡率 NationalCenterforHealthStatistics US 1998 Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes 中風 癌癥 心血管疾病 Age adjusteddeathraterelativeto1980 140 130 120 110 100 90 80 70 60 1980 1984 1988 1992 1996 15 2007年 我國糖尿病患者達4000萬1 每年新增120萬患者2 所有糖尿病患者中76 未獲得診斷 被診斷出的患者中一半未接受治療3 接受治療的患者僅有一半治療達標4 占全部糖尿病患者的6 所有糖尿病患者 獲得診斷的患者 接受治療的患者 治療達標的患者 6 糖尿病患者治療達標 1DiabetesAtlasThirdEdition IDF 20072People sDailyOnline 中國糖尿病流行情況 16 并發(fā)癥患病情況 超過1 3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0 6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34 病程7 13年為75 病程14年以上約77 17 大血管和微血管并發(fā)癥最常見53 的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77 住院冠心病患者同時合并血糖異常 18 1993 2003年糖尿病的直接費用占GDP的百分比間接費用 0 04 GDP3 糖尿病的經(jīng)濟負擔 19 陸祖謙 許樟榮 胡成瑋 中華內(nèi)分泌代謝雜志2008 2008 24 301 303 20 大血管和微血管并發(fā)癥對年均費用的影響 0 2 4 6 8 10 12 Nocomplications Costimpactfactor 1 0 2 4 6 8 10 12 Nocomplications Costimpactfactor 1 2 1x 3 1x 5 5x 0 2 4 6 8 10 12 無并發(fā)癥 微血管并發(fā)癥 人年均直接醫(yī)療費用 x3 18 x4 13 x10 35 2 1x 3 1x 5 5x 0 2 4 6 8 10 12 影響程度 人年均總費用 x3 16 x3 95 x9 31 ChenX etal ChineseJ Diabetes 2003 11 4 238 影響程度 大血管并發(fā)癥 大血管 微血管并發(fā)癥 無并發(fā)癥 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 大血管 微血管并發(fā)癥 21 從2001年起 連續(xù)5年 每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護理 22 糖尿病的一些特點 終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪 臨床資料的完整 全身性疾病多學科協(xié)作綜合防治全面達標可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn) 早治療 治療須達標 23 著名的國際大型臨床研究UKPDS通過對2型糖尿病患者長達10年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn) 早期強化治療可以顯著降低下列疾病的風險 HolmanRR etal NEJM 2008 359 1 UKPDS研究結(jié)果 24 糖尿病的診斷 25 糖尿病診斷標準1 糖尿病癥狀 任意時間血糖 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 或3 OGTT試驗中 2hPG血糖 11 1mmol L 200mg dl 26 糖尿病治療的五項基本措施 糖尿病教育飲食控制運動治療藥物治療1 口服藥物治療2 胰島素治療血糖監(jiān)測 27 什麼時候應(yīng)用口服降血糖藥物 2型糖尿病患者在飲食控制和運動治療4周效果不好時使用約有20 的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運動治療而使血糖得到良好控制飲食及運動治療是2型糖尿病治療的基石 28 什麼情況下不用口服藥治療 1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖2型糖尿病并發(fā)嚴重腎病 視網(wǎng)膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒 高滲昏迷 感染等糖尿病患者中等以上手術(shù)糖尿病妊娠 分娩 29 糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯(lián)合用藥 體重和其它的決定降糖藥物選擇的因素肥胖 特別是中心性或軀干性肥胖 是胰島素抵抗的主要決定因素 因此也是選擇降糖治療藥物的重要參考指標其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應(yīng) 副作用 過敏反應(yīng) 年齡及其他的健康狀況如腎病和肝病 30 糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯(lián)合用藥 2型糖尿病是一種進展性的疾病 多數(shù)患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現(xiàn)治療效果的下降因此常采用2種不同作用機制的口服降糖藥物進行聯(lián)合治療不采用同一類的多種降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用三種降糖藥物之間的聯(lián)合 應(yīng)用雖然可在兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上進一步改善血糖 但這種聯(lián)合治療方法的安全性和花費 效益比尚有待評估 31 肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運動不能滿意控制血糖的情況下應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療有代謝綜合癥或伴有其它心血管疾病危險因素者應(yīng)優(yōu)先選用雙胍類或格列酮類 糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖的患者血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意 可在口服藥基礎(chǔ)上開始聯(lián)合使用胰島素或換用胰島素 32 新診斷的2型糖尿病患者 超重 肥胖 正常體重 飲食控制 運動治療2 3個月 二甲雙胍或格列酮類或 糖苷酶抑制劑 磺脲類或格列耐類或雙胍類或 糖苷酶抑制劑 以上兩種藥物之間的聯(lián)合 或磺脲類 格列耐類 格列酮類 33 以上兩種藥物之間的聯(lián)合 磺脲類 格列耐類 格列酮類 磺脲類或格列耐類 糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類 格列耐類 格列酮類 磺脲類或格列耐類 雙胍類或格列酮類或磺脲類 格列耐類 糖苷酶抑制劑 一種口服藥和胰島素 中效或長效制劑每日1 2次 間的聯(lián)合 多次胰島素 34 藥物的聯(lián)合應(yīng)用 磺脲類 雙胍類磺脲類 拜糖平磺脲類 雙胍類 拜糖平磺脲類 胰島素增敏劑磺脲類 二甲雙胍 胰島素增敏劑二甲雙胍 胰島素增敏劑胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用胰島素 雙胍類胰島素 拜糖平 35 什麼是降糖的好藥 每個患者都可有適合自己的好藥 其評價標準是能使自己血糖控制良好 同時又不發(fā)生低血糖好藥并不在于藥物的價格是貴還是便宜 也不在于藥物的降糖作用是強還是弱 36 口服降糖藥治療中存在的問題 忽略飲食治療一些患者不控制飲食而想服些特效藥物 或想多服些降糖藥以抵消多進食 這是非常錯誤的 甚至是危險的 不論是否還有一定的胰島功能 對于初發(fā)的2型糖尿病患者 高血糖反映了他們胰島細胞分泌胰島素功能不足 限制飲食的目的是減輕胰島B細胞負擔 使這些細胞得到很好的休息 以利其功能的恢復不把好飲食這一關(guān) 口服降糖藥治療通常是失敗的 37 口服降糖藥治療中存在的問題 不根據(jù)血糖水平來調(diào)節(jié)降糖藥的用量從心理的角度講 患者感到自己已經(jīng)服藥了 有安全感從服藥的效果來降 患者的服藥則屬無效或效果不滿意 一些患者發(fā)展到因嚴重的糖尿病并發(fā)癥而入院 還覺得奇怪 為什么服了藥而不管用 38 口服降糖藥治療中存在的問題 很少到醫(yī)院復診或檢查很少觀察自己服藥的效果 不經(jīng)常性地檢查血糖 血脂和血壓 不注意觀察影響自己血糖 尿糖變化的因素 不注意總結(jié)自己的服藥規(guī)律 而是人云亦云 道聽途說不是所有的糖尿病患者服用口服降糖藥都有效這在理論上容易理解 但在實際工作中則往往難于為患者所接受我國相當多的糖尿病患者盡管服用口服降糖藥效果不好或無效 也很難接受胰島素治療 39 口服降糖藥治療中存在的問題 急于換藥口服磺脲類降糖藥在體內(nèi)有個隨時間延長 藥物作用逐漸增強的過程 一些患者不了解這一點 往往服用幾天或十幾天 見血糖 尿糖下降不滿意 即急于換藥 或認為所服用的藥物無效事實上 有些降糖藥服至半個月甚至一個月時才達到最大的降糖效用 40 口服降糖藥治療中存在的問題 認為藥物的價格與其療效成正比不應(yīng)認為價格低的降糖藥效果就差 價格高就是良藥這種藥一定比那一種藥好 不一定什么樣的降糖藥更適合什么樣的糖尿病患者 正確針對每個患者的特殊性而選用最適合他的藥物 這是合理用藥的一個基本原則 41 口服降糖藥治療中存在的問題 不注意體重變化對于重度肥胖的患者 應(yīng)先降輕體重 再根據(jù)血糖選用降糖藥患者年齡如小于60歲 首選雙胍類藥物為宜 42 口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用 多種方案睡前加1次胰島素一日2 3次胰島素早餐前1次胰島素磺脲類加胰島素雙胍類加胰島素拜糖平加胰島素增敏劑加胰島素 43 胰島素治療中注意的問題 寧高勿低 的原則老年人 腎功能不全者 血糖靶值適當放寬應(yīng)用強化治療模式 每日3 4次 控制好血糖后 可酌情換用較方便的治療模式 每日2次 30R或50R 注射次數(shù)越多 病人不方便 血糖控制越理想 不容易低血糖注射次數(shù)越少 病人越方便 血糖控制越不理想 容易低血糖 44 關(guān)于血糖達標的體會 要有良好的醫(yī)患關(guān)系進行有效的糖尿病教育與管理對于血糖控制不滿意的患者 可以增加復查的頻度 以便及時調(diào)整用藥注意在控制飲食和運動基礎(chǔ)上用降糖藥必要時加用胰島素口服降糖藥加晚上一次中效胰島素口服降糖藥加兩次胰島素注射 45 全面達標的重要性 控制高血糖調(diào)整血脂控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｐ睦頎顟B(tài)良好 46 糖尿病治療的目標 A A1c 糖化血紅蛋白B Bloodpresure 血壓C Cholesterol 膽固醇 脂代謝紊亂 47 血糖 mmol L 理想良好差空腹 4 4 6 1 7 0 7 0非空腹 4 4 8 0 10 0 10 0HbA1c 理想良好差7 5 48 血壓 mmHg 理想良好差140 90 49 BMI kg m2 理想良好差男性 25 27 27女性 24 26 26 50 血脂控制目標 理想良好差TC mmol L 4 5 4 5 6 0HDL C1 1 0 9 0 9TG 1 51 5 2 2LDL C2 62 6 3 30 51 糖尿病治療的現(xiàn)狀 我國糖尿病患者中超過90 的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿 部分患者初次被診斷為糖尿病時已經(jīng)并有多種異常 尤其是多種心血管危險因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國的高血壓發(fā)病率高 治療率低 血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認識不足 甚至于相當一部分醫(yī)務(wù)人員對血脂紊亂糾正的重要性認識不足 52 糖尿病慢性并發(fā)癥篩查與防治 53 糖尿病并發(fā)癥篩查 減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段 54 糖尿病并發(fā)癥篩查的意義 糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的 快捷的方法 對糖尿病患者進行檢查 以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查 然后根據(jù)檢查結(jié)果 對于無糖尿病并發(fā)癥者 每年篩查一次對于已有并發(fā)癥者 則視情況進一步檢查或決定復查時間 同時更有針對性地加強治療 55 糖尿病并發(fā)癥篩查 查視力 晶狀體 眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓 心臟病變查足的外形 血管搏動以了解有無糖尿病足病變 56 糖尿病并發(fā)癥篩查 尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標以了解高血糖 高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他營養(yǎng)學調(diào)查治療調(diào)查糖尿病知識程度調(diào)查 57 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 篩查是及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段 又是保證患者及時得到科學的綜合治療的前提一些患者已經(jīng)接受治療 通過篩查 可以觀察到這種治療是否有效 糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會效益和經(jīng)濟效益的從社會效益而言 無糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱 輕裝上陣 更好地工作 生活或?qū)W習對于有并發(fā)癥者 及時治療可使相當多的患者避免殘廢和死亡 可以節(jié)省相當多的醫(yī)療費用 58 糖尿病并發(fā)癥篩查的效益 及時篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施通過篩查 我們還發(fā)現(xiàn) 在并有高血壓的患者中 相當多的患者或者不知道自己有高血壓 或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓 對于這些患者 我們及時的加強了降壓治療 得到良好效果 59 糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標 通過篩查 每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問題 什么類型的糖尿病是否合并其它的代謝異常或病變 如高血脂 高血壓 冠心病等是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥 如眼底病變 神經(jīng)病變 腎臟病變等應(yīng)該選用什么樣的治療方案 目前的治療是否有效 是否應(yīng)該有所改變多長時間該復查一次 復查什么 60 糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復雜疾病 所謂 一病多因 胰島素抵抗是造成肥胖 2型糖尿病 高血壓 心腦血管疾病等基礎(chǔ)因素 即 多病一因 一些因素甚至是互為因果 如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常 脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗 促使動脈硬化因此 在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中 應(yīng)該強調(diào)綜合防治綜合防治可以減少費用的投入而提高效益 61 糖尿病是一種涉及多個組織 器官的全身性疾病 共同關(guān)懷 sharedcare 的概念十分重要應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學科合作的醫(yī)療服務(wù) 這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn) 提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費用許樟榮糖尿病衛(wèi)生經(jīng)濟學研究的意義與現(xiàn)狀中華內(nèi)科雜志2002 41 11 787 788 62 2型糖尿病臨床監(jiān)測方案 亞太地區(qū) 63 糖尿病的管理 解讀中國2型糖尿病防治指南 教育管理部分 基本原則飲食運動血糖自我監(jiān)測教育 64 基本原則限于目前醫(yī)療水平 糖尿病仍然是一種不可根治的疾病 因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病 防止急性并發(fā)癥 遠期目標是通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為了達到這一目標應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系 為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導 65 糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就應(yīng)接受糖尿病教育 可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運動指導 后者的針對性更強這樣的教育和指導應(yīng)該是長期的和隨時隨地進行的 特別是當血糖控制較差需要治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時 具體的教育和指導是必不可少的 66 教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士 定期開設(shè)教育課程最好的糖尿病管理是團隊式管理執(zhí)業(yè)醫(yī)生 糖尿病教育者 營養(yǎng)師 患者眼科醫(yī)生 心血管醫(yī)生 腎病醫(yī)生 血管外科醫(yī)生 產(chǎn)科醫(yī)生 足病醫(yī)生 心理醫(yī)生逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng) 以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導 這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護人員提供指導和服務(wù) 67 教育的內(nèi)容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治 特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃飲食 運動與口服藥 胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測 應(yīng)采取的相應(yīng)措施發(fā)生緊急情況時如疾病 低血糖 應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃 并全程監(jiān)護 68 血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白 HbA1c 血糖自我監(jiān)測空腹血糖餐后血糖多點血糖監(jiān)測 一日4次 一日7次自我監(jiān)測血糖的注意事項頻度時間質(zhì)控其他 取血 范圍值 69 血糖 mmol L 控制目標良好一般差空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 1 10 0 10 0HbA1c 6 56 5 7 5 7 5 70 飲食治療飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分 是所有治療的基礎(chǔ)對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視 糖尿病就不能得到理想的控制不良的飲食結(jié)構(gòu)和習慣還可能導致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓 血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重 71 營養(yǎng)治療的原則控制總熱量的攝入 合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)治療的目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素 包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重 72 基本做法總量控制結(jié)構(gòu)合理粗細搭配少食多餐舉例一日四個 一 73 戒煙限酒限鹽 74 體力活動運動應(yīng)在醫(yī)生指導下進行運動頻率和時間為每周至少150分鐘 如一周運動5天 每次30分鐘中等強度的體力活動包括快走 打太極拳 騎車 打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 騎車上坡 75 每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練 訓練時阻力為輕度或中度運動項目要和病人的年齡 病情 社會 經(jīng)濟 文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習慣 將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動應(yīng)建議病人