臂叢神經損傷的康復 講稿.doc

臂叢神經損傷的康復一、概述 (一)應用解剖上肢肌肉中，除斜方肌由副神經支配，提肩胛肌主要接受來自頸叢的頸，、頸。神經外，其他均由臂叢神經支配。臂叢神經由c3一c8和T1脊神經的前根組成，可分為根、干、股、束和支、終末形成腋、橈、肌皮、正中和尺神經。C3和c6神經根在前斜角肌外綜合并組成上千；c7神經根單獨組成中干；c8和T1神經根臺并組成下干。每個神經干又分成前后2股。上干和中干前股合并成外側束，位于腋動脈外側。下干前股單獨組成內側束，位于腋動脈內側。上、中、下干的后股合并后組成后側柬，位于腋動脈的后上方。約在肩胛骨喙突水平面，外側、內側和后側神經束發(fā)出神經支，支配上肢肌群。外側束發(fā)出肌皮神經和正中神經外側頭；內側束分出尺神經和正中神經，后側束分出腋神經和橈神經。(二)臂叢神經根、干、束的分支臂叢神經在根、干、柬均有神經分支發(fā)出，熟悉這些分支對定位診斷具有重要意義。1臂叢神經根的分支(1)由c3和c6神經根出椎間孔發(fā)出的支配斜角肌和頸長肌肌支。(2)c3神經根的部分纖維加入主要由c4神經根構成的膈神經。(3)c3、c6和c7神經根部分纖維組成支配前鋸肌的胸長神經(4)c5神經根發(fā)出肩胛背神經，支配肩胛提肌和大小菱形肌。2臂叢神經干發(fā)出的分支 (1)由上干發(fā)出的肩胛上神經、支配岡上肌和岡下肌。 (2)由c5和c6神經纖維支配鎖骨下肌的肌支。 3.臂叢神經束的分支臂叢神經束除了形成腋、橈、肌皮、正中和尺神經外還發(fā)出4條重要神經：(1)胸前外側神經：從外側束發(fā)出，主要支配胸大肌鎖骨部。(2)胸前內側神經：從內側束發(fā)出，主要支配胸大肌胸部和胸小肌。(3)肩胛下神經：由c3和c6神經纖維組成，發(fā)自后側束，支配肩胛下肌和大圓肌。(4)胸背神經：有c6、c7和c8神經纖維組成，發(fā)自后側束，支配背闊肌。4.臂叢的交感神經纖維 當c8和T1神經根撕脫損傷時，累及交感神經的頸上神經節(jié)前段，從而產生瞳孔縮小、服瞼下垂和眼球下陷，稱之為霍納綜合征。 (三)病因與診斷要點 1病因：臂叢損傷多為：牽拉傷、撞擊傷、切割或槍彈傷、擠壓傷和產傷。 2診斷要點： (1)腋、肌皮、正中、橈和尺神經中任何2條同時損傷，且不在同一平面的切割傷者，應考慮為臂叢損傷。 (2)若胸大肌或背鬧肌出現(xiàn)麻痹者，則臂叢損傷平面在鎖骨上；若兩塊肌肉正常者，損傷平面在鎖骨下。 (3)若傷后出現(xiàn)聳肩動作消失，斜方肌萎縮者，為c6、c7神經根性撕脫傷(節(jié)前損傷)。出現(xiàn)霍納征陽性征者為c8、T1根性撕脫傷。 (4)臨床檢查為感覺和運動功能喪失、肌電圖測不到神經傳導速度者為完全性損傷。 (5)臂叢神經損傷類型及臨床表現(xiàn)二、臨床治療原則l.閉合性損傷應用非手術治療，以康復治療為主。觀察3個月后，若癥狀無恢復者，應手術探查。2開放性損傷開放性臂叢神經損傷，如刺傷切割傷應行手術探查，爭取神經縫合或神經移植術，有望于神經早日恢復。特別是上干損傷，神經損傷距所支配肌肉較近，效果較好。3晚期神經損傷根據(jù)損傷情況，決定手術方案。如果神經未斷裂，只因局部癍痕壓迫，使之變性，則宜松解瘢痕，切除局部病變組織，或行神經移植術。4臂叢根性撕脫性損傷臨床中較多見，這類損傷多預后不良，常需神經、肌腱移傳術。常采用的手術有： (1)肋間神經移位：采用多根肋間神經移位，與肌皮神經縫接，重建屈肘功能。 (2)副神經移位：一般采用副神經移位到肌皮神經，第3、4、5、6肋間神經移位到尺神經，分別恢復屈肘和屈指功能。 (3)頸神經移位：采用頸叢神經運動支與麻痹神經運動支縫接。如用胸鎖乳突肌，提肩胛肌肌支與肌皮神經縫接，以恢復屈肘功能；斜方肌、肩胛舌骨肌肌支與肩胛上神經縫接，以穩(wěn)定肩關節(jié)；將頸叢神經感覺支與正中神經縫接，以恢復手部皮膚的感覺。(4)膈神經移位：將膈神經移位到肌皮神經，以恢復屈肘功能。應該注意大多數(shù)根性撕脫傷者，患側膈神經也同時損傷，同時，術前應透視檢查膈肌運動情況，以確定膈肌功能是否正常 三、康復治療要點 臂叢損傷的康復基礎是盡量使殘留的功能發(fā)揮最大效益，同時應充分利用正常部位的潛在功能。 (一)對疾病的認識教育臂叢損傷是一種嚴重創(chuàng)傷，對重度損傷者的治療，療效不滿意。有的患者認為只要手術便能治愈；有的則完全絕望；有的對手術或康復抱消極態(tài)度。因此，在早期就應該向患者，從解剖結構上理解損傷的狀態(tài)，可以選擇類似的病例作現(xiàn)身示教，使患者了解治療過程，難度和預后。開展患者之間的相互交流，在日常生活上互相幫助，心理上互相支持是很重要的。有的患者由于損傷嚴重，上肢廢用，給患者的身心造成巨大創(chuàng)傷，他們往往處于抑郁狀態(tài)?？祻椭委煄熆赏ㄟ^談話進行心理疏導，鼓勵，激發(fā)生活信心，同時采用體育、娛樂、活動等作業(yè)療法，使患者參與集體或社會活動，改變自我封閉狀態(tài)，克服消極，自卑心理，增強康復信心。 (二)控制疼痛 臂叢神經牽拉病人多數(shù)有燒灼性神經痛，如果疼痛問題不及時處理，則疼痛肢體不能操練和使用。并且會加重病人精神壓抑，康復目標很難達到。因此，首先要控制疼痛。1.矯形支具支具可以解除癱瘓肢體所引起的重要拉力，(如上肢至少有9公斤的重力)。肢體的重量會牽拉無對抗平衡的臂叢。臂叢神經在損傷部位已經受到牽拉，肢體的重量更使神經拉開，因而加劇疼痛。若將手臂重量直接支具移到骨盆，就能緩解因上肢重量而產生的疼痛。這種支具有兩種設計：前臂支具，用塑料托板往前臂，通過支撐桿，與骨盆固定帶連接；用塑料托環(huán)繞骨盆，加上能連接于前臂架上的固定器，兩者相連就能將肩一臂叢頸的重量直接移至骨盆上。 2經皮神經電刺激療法(TENS)TENS治療儀刺激頻率上限接近100Hz，波寬為40500ps，單向或雙向不對稱方波，或被單方向波調制的中頻電流。治療時電極置觸發(fā)點、有關穴位、運動點或病灶相應神經節(jié)段。頻率選擇多以病人感到能緩解癥狀為宜。每次治療30min，每日2次。1ENS治療時，必須防止肌肉收縮，否則，不但不能使疼痛減輕，反而會加重。 3為預防因制動引起的繼發(fā)性疼痛，以支具和患肢各關節(jié)被動生理運動交替進行，或采用娛樂性作為作業(yè)療法。 (三)控制腫脹 神經根牽拉傷，特別是下臂叢損傷易伴發(fā)交感神經損傷，使血管緊張度減低而產生水腫。另外肌肉麻痹，唧筒作用小時也會加重腫脹。若腫脹長時期不消退，會使腫脹液中的纖維蛋白素沉著，導致組織纖維化及關節(jié)、肌肉萎縮。防治措施有： 1抬高患肢。 2應用支具及彈力繃帶。 3氣壓或夾板。 4按摩及被動，主動運動等。 (四)防止攣縮和僵硬 為保持肌肉的張力和關節(jié)的活動度，應適度進行患肢的被動運動，主動助動運動和主動運動。在臂叢神經不全損傷患者，由于拮抗肌的相應緊張和收縮，往往引起固定性攣縮畸形，對此，主要進行拮抗肌反方向的被動牽伸活動。運動中，必須防止肌肉過度疲勞，尤其是麻痹肌肉不要過度伸展。 (五)日常生活活動的調練 重點是日常生活活動能力的獨立性訓練和麻痹肢體的護理。對全臂叢損傷，又是利手時，應作利手轉換訓練。多數(shù)病人需幫助的動作是洗澡和剪指甲等，可采用輔助日常用具，指導病人正確使用三角巾，支具，保護患肢免受燙傷等。ADI訓練應隨患者需要而調整。 (六)發(fā)揮健繃肢體代償作用 一側上肢能完成全部日常生活活動的80，所以對于重要臂叢損傷病人應進行健側肢體代償功能的訓練。 (七)膈神經移位縫接到飄皮神經支后謝練方法 1膈神經移位縫接到肌皮神經支后，一般需外固定6周。 2當外固定去除后，指導患者吸氣時同時屈肘為了增加訓練效果，可讓健肢一起練習。 3當肱二頭肌出現(xiàn)主動收縮后，用主動吸氣配合助動運動，以逐步恢復肌力。 4然后，開始訓