（醫(yī)學(xué)課件）急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換

急性缺血性腦卒中的出血性轉(zhuǎn)化 1 中國腦血管疾病分類 1995 腦梗塞動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞腦栓塞心源性動脈源性脂肪性其他腔隙性梗塞顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥出血性梗塞無癥狀性梗塞原因不明 腦出血 431 高血壓性腦出血腦血管畸形或動脈瘤出血繼發(fā)于梗死的出血腫瘤性出血血液病源性出血淀粉樣腦血管病出血動脈炎性出血藥物性出血原因不明 2 MRI是鑒別非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法 許多CT檢查診斷為非出血性腦梗死 MRI檢查卻為出血性腦梗死 3 出血性轉(zhuǎn)化 混合性腦卒中 非同一概念 混合性腦卒中 同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時或較短時間 48 72h 內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死 出血性轉(zhuǎn)化 即梗死后出血 是在梗死基礎(chǔ)上合并的出血 出血位于梗死的腦組織中 動脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化 形態(tài)多為點狀出血或融合成片狀的出血 大多位于灰質(zhì) 也可以形成血腫 EurNeurol1994 34 64 77 4 J P Mohr DennisW Choi JamesC Grotta etal STROKE PATHOPHYSIOLOGY DIAGNOSIS ANDMANAGEMENT FourthEdition Elsevier 2004 61 62 5 出血性轉(zhuǎn)化的分類 ECASS分類 影像學(xué)分類 HI 1 出血性梗死I型 沿著梗死灶邊緣小的斑點狀密度增高的出血點 HI 2 出血性梗死 型 梗死灶內(nèi)較大的融合的出血點 無占位效應(yīng) PH 1 腦實質(zhì)血腫I型 血腫體積不大于梗死區(qū)域的30 伴有輕微的占位效應(yīng) PH 2 腦實質(zhì)血腫 型 血腫體積大于梗死區(qū)域的30 伴有明顯的占位效應(yīng) 6 A HI 1B HI 2C PH 1D PH 2 只有PH 2是導(dǎo)致臨床癥狀加重和臨床結(jié)局不良的獨立危險因素 7 43 28 65 腦梗死患者在發(fā)病后4周內(nèi)有出血性轉(zhuǎn)化 時間 兩周內(nèi) 15例 3 7天 7例 3天內(nèi) 4例 出血轉(zhuǎn)化的危險因素 有占位效應(yīng)的大梗死 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損 意識障礙 累及皮質(zhì)的梗死 明顯的BBB破壞 CT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化等 心源性腦栓塞是出血轉(zhuǎn)化的常見病因 僅有三例患者有癥狀加重 兩例為血腫 一例為雜合狀出血 CT是敏感的檢查手段 高血壓的有無和嚴(yán)重性 抗凝和右旋糖酐治療對出血性轉(zhuǎn)化無統(tǒng)計學(xué)影響 自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化 8 不同類型的出血轉(zhuǎn)化A血腫B雜合型出血C皮質(zhì)出血 A B C 發(fā)病當(dāng)時的CT 發(fā)病3天后的CT病情加重并昏迷 病理解剖 9 HT MRI T1 T2 Weightedandprotondensity andCT3weeksafterstroke 結(jié)論 A 68 6 24 35 有HT 且無臨床癥狀加重 B MR顯示梗死體積超過10cm3時 HT更常見 C HT最常見于中等大小和大的心源性腦梗死 D 因梗死發(fā)生后未立即給予肝素治療 故未評價抗凝治療是否可導(dǎo)致HT 10 A 約9 98 1125 早期 3 7天 HT 其中5 5 62 1125 為出血性梗死 3 2 36 1125 為腦實質(zhì)血腫 B 統(tǒng)計回歸分析表明 大梗死 心源性腦栓塞 入院時血小板偏低是HT的獨立危險因素C 65例接受溶栓治療 8例 12 3 有HT D 腦實質(zhì)血腫的患者病情加重 臨床結(jié)局不良 死亡或殘疾占91 7 E 腦實質(zhì)血腫與大梗死 心源性或其他病因 高血糖和溶栓治療有關(guān) 11 后循環(huán)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化在病因 影像學(xué) 臨床結(jié)局方面與前循環(huán)腦梗死類似 12 HT 單純性腦梗死 大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管 當(dāng)水腫消退時 通過軟腦膜血管叢發(fā)生回流性再灌注 導(dǎo)致瘀點狀出血或血腫形成 13 Microbleeds 10mm GradientechoMRIofthebrain small rounded hypointenseareas microbleeds intheleftbasalgangliaregionandrightcortico subcorticalfrontalregion 微出血與出血轉(zhuǎn)化 在MRI上顯示的微出血是否預(yù)示著抗血小板 抗凝 溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化 目前尚無一致結(jié)論 有兩項研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的 CerebrovascDis2004 17 238 241 JNeurolNeurosurgPsychiatry2005 76 70 75 但也有相反的研究結(jié)論 Stroke2002 33 1457 1458 14 特點溶栓治療后早期出現(xiàn)發(fā)病突然自發(fā)產(chǎn)生病灶位于梗死中心區(qū)域分為癥狀性和無癥狀性癥狀性顱內(nèi)出血的定義 出現(xiàn)顱內(nèi)出血 臨床上NIHSS評分4分或4分以上 注 該定義并非精確 因為癥狀的惡化還有可能是因梗死灶的惡化引起的 并非所有的溶栓后顱內(nèi)出血都具有相同的臨床的癥狀 rt PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血 rt PArelatedhemorrhage 15 溶栓藥物的臨床試驗和顱內(nèi)出血 1 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P41 NEnglJMed 2008 359 13 1317 1329 16 ECASSIII的爭議點 1 伴糖尿病的患者入組率低2 NIHSS評分超過25分的危重腦卒中患者未入組LydenP ThrombolyticTherapyforAcutestroke NotaMomenttoLoseTheNewEnglandJournalofMedicine 2008 359 13 1393 17 溶栓藥物的臨床試驗和顱內(nèi)出血 2 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P41 18 溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血 注 每項研究中顱內(nèi)出血的發(fā)生率不同 主要是因治療的時間窗 藥物 給藥的時間和途徑 入選患者的嚴(yán)重程度的不同而導(dǎo)致 19 rt PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨立危險因素 NINDSrt PAstudy rt PA溶栓治療嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應(yīng)的在單變量分析時 高齡是危險因素 但控制其他危險因素后不再是有意義的危險因素 Intracerebralhemorrhageafterintravenoust patherapyforischemicstroke TheNINDSt pastrokestudygroup Stroke1997 28 2109 2118 20 rt PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨立危險因素 ECASS IandECASS IIdata rt PA溶栓治療溶栓前的CT掃描低密度區(qū)的范圍 MCA分布區(qū) 33 充血性心衰的病史高齡收縮壓增高有使用Aspirin史 Stroke1999 30 2280 2284Stroke2001 32 438 441 21 Thesedatathereforesuggestthatrt PAshouldnotbewithheldforfearsICH evenwhenriskfactorforsICHarepresent 不能夠因為害怕有顱內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病人溶栓 即使病人存在有危險因素 采取防范措施 盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)癥 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P46 22 合理的防范措施 控制血壓在185 110mmHg以下避免溶栓24小時內(nèi)同時服用抗血小板聚集藥物 Acuteischemicstroke anevidence basedapproachEditedbyDavidM Greer P46 23 溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血 提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo)溶栓的時間溶栓藥物的劑量卒中的嚴(yán)重程度高齡高血壓 尤其是卒中后24小時內(nèi)高血壓高血糖 200mg dl 11 11mmol l 新興的生物學(xué)標(biāo)志物 MMP 9 PAI 1 TAFI cFN 注 為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率 要嚴(yán)格控制患者的入選標(biāo)準(zhǔn) 治療前監(jiān)測血糖濃度 溶栓后24小時內(nèi)嚴(yán)格控制血壓 24 溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血 出血后處理 迅速注射6 8U血小板和含有凝血因子 的冷沉淀物 外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣 但必須先應(yīng)用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血 25 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 抗凝藥物 卒中患者伴有房顫時常用的預(yù)防用藥 服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率 每年1 5 自發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率 服用抗凝藥物是非抗凝藥物人群的8 10倍 26 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 繼發(fā)出血的危險因素高齡治療時間治療強(qiáng)度高血壓病史相關(guān)病變 血管淀粉樣變 腦白質(zhì)缺血等 27 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 使用華法令過程中 INR高于2 3時 ICH的發(fā)生率將增加 高于4 5時 每增加0 5 ICH的危險性將會加倍 INR增加的程度還與血腫擴(kuò)大 死亡 預(yù)后相關(guān) 注 治療過程中要檢測INR 力求達(dá)到平衡 bleeding thromboembolism 28 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 華法令引發(fā)出血時 要及時糾正機(jī)體凝血紊亂的狀態(tài) 在一組回顧性研究中 研究人員對39位帶有機(jī)械性心臟瓣膜的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn) 13位患者在發(fā)生顱內(nèi)出血后48小時內(nèi)死亡 而26位經(jīng)過逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活 29 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)方案 30 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 出血控制后的抗凝治療治療的必要性 裝有人工瓣膜的患者 每年患缺血性卒中的風(fēng)險是4 瓣膜血栓的風(fēng)險是1 8 治療的爭議性 對于出血之后的抗凝治療 如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確 31 抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 出血控制后的抗凝治療尋求血栓栓塞和再發(fā)顱內(nèi)出血之間的平衡低風(fēng)險患者 如既往有深靜脈血栓或是肺栓塞 再發(fā)顱內(nèi)出血的危險性大于抗凝治療的益處 高風(fēng)險患者 如人工瓣膜 既往有缺血事件的慢性房顫 應(yīng)當(dāng)考慮恢復(fù)抗凝治療 32 抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 最普遍 最常用的藥物 阿司匹林 主要用于心腦血管疾病的一 二級預(yù)防 阿司匹林引發(fā)腦出血的發(fā)生率 每年0 05 0 4 近年 荷蘭研究發(fā)現(xiàn)抗血小板聚集藥物可以導(dǎo)致腦微出血 其中阿司匹林更容易引發(fā)腦葉微出血 33 抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 阿司匹林引發(fā)出血的相關(guān)危險因素既往卒中和出血病史高血壓年齡淀粉樣血管病合用抗凝藥物血管炎 動脈瘤 血管畸形凝血障礙 34 抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 總體評價 在心腦血管疾病的預(yù)防治療中 阿司匹林利大于弊 但是微出血的患者能否繼續(xù)阿司匹林治療 仍無確切的相關(guān)研究 35 噻吩吡啶類藥物 氯吡格雷 噻氯匹定 vs阿司匹林 抗血小板聚集藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血噻吩吡啶類發(fā)生顱內(nèi)出血比例較阿司匹林有更低的趨勢 雖然沒有顯著性差異 37 11159 3 3 vs45 11157 4 0 OR 0 82 95 CI 0 53to1 27 顱外出血阿司匹林發(fā)生胃腸道出血顯著高于噻吩吡啶類 276 11126 2 5 vs198 11128 1 8 36 一項西洛他唑?qū)φ瞻⑺酒チ值碾S機(jī)雙盲研究 入組缺血性卒中患者720例 藥物相關(guān)的總體出血事件 4 西洛他唑 vs9 阿司匹林 阿司匹林組更普遍 癥狀性顱內(nèi)出血 西洛他唑1例 阿司匹林5例 有顯著差異 研究指出顱內(nèi)出血和基線時MR檢出腦微出血相關(guān) 并建議在長期抗血小板治療前應(yīng)該篩查是否