宋康-肺癌中醫(yī)治療慨況ppt課件

.,肺癌中醫(yī)治療概況,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院宋康,.,原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronchialcancer）簡稱肺癌(canceroflung)，是臨床最常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率和病死率逐年增高，1985年起肺癌成為全球年發(fā)病數(shù)最多的惡性腫瘤。雖然西醫(yī)在肺癌的治療中占主導(dǎo)地位，但是中醫(yī)藥在治療上對改善臨床癥狀，延長帶瘤生存時間，提高生存質(zhì)量及配合放、化療的增效減毒方面有明顯的療效。,.,1.病因病機(jī),肺癌屬于中醫(yī)學(xué)肺積、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等范疇；中醫(yī)各醫(yī)家對肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識，多從氣陰兩虛、陽虛、痰瘀論、癌毒論、伏氣學(xué)說、絡(luò)病學(xué)6個方面展開論述。,.,許多學(xué)者認(rèn)同正虛邪實是肺癌的基本病機(jī)。認(rèn)為正氣不足是發(fā)生腫瘤的內(nèi)在根本因素，肺癌患者之“正虛”是其病機(jī)基礎(chǔ)。肺癌發(fā)生多由正氣不足，氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，使機(jī)體抗病能力下降，邪氣乘虛而入所致，邪氣入內(nèi)，留滯不去，阻于胸中，肺氣郁滯，宣降失常，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，阻塞脈絡(luò)，津液輸布不利，壅而為痰，痰瘀膠結(jié)，毒邪積聚，從而形成腫塊。此乃因虛而得病，因虛而致實，因虛而患癌，虛是病之本，正虛是肺癌發(fā)生的基礎(chǔ)。正如醫(yī)宗必讀所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，以及外證醫(yī)案所云：“正氣虛則成巖”。另一方面，腫塊既成，更易阻滯氣機(jī)，損耗正氣，其虛益甚。因此，從本質(zhì)上來說，肺癌是因虛致實，因虛而致病，是全身屬虛，局部屬實，是本虛標(biāo)實之病。,.,2.辨證分型,目前關(guān)于中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，諸醫(yī)家多根據(jù)個人對肺癌病因病機(jī)的分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗而定。,.,如馮月娟等將肺癌分為陰虛毒熱、痰濕蘊肺、氣滯血瘀和氣陰兩虛4型。劉嘉湘分為陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀及陰陽兩虛5型。馬純政等采用復(fù)合證型將肺癌分為痰濕蘊結(jié)，肺脾氣虛；氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)蘊；陰陽兩虛，痰濁結(jié)聚；陰虛熱結(jié)，氣滯血瘀。,.,盡管目前肺癌中醫(yī)證型較為復(fù)雜，并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但綜合分析還是存在一定共性的，不外乎正氣虛損和邪毒內(nèi)積兩個方面。虛證以氣虛、氣陰兩虛、陰虛、陰陽兩虛為主實證則以氣滯、痰濁、瘀血、熱毒多見臨床多為本虛標(biāo)實，虛實錯雜。,.,2.1證型與臨床分期,隨著對肺癌的深入研究，許多學(xué)者注意到辨證分型與臨床分期存在一定聯(lián)系。,.,施志明觀察368例肺癌患者，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型在西醫(yī)分期的各期分布中有極顯著性差異(P0.05)，氣虛型以期病人為多見，氣陰兩虛型以期病人為多見，陰虛及陰陽兩虛以期病人為多見。左明煥等采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方法對85例期肺癌進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果經(jīng)2檢驗，晚期肺癌以血瘀證、氣虛證、痰證、陰虛證最為多見。提示在治療時，應(yīng)更多地注意到瘀證、痰證和虛證給疾病帶來的影響。申維璽等將211例肺癌患者分為伴有虛證和無虛證組，結(jié)果有40.3%伴有不同程度的虛證表現(xiàn)，其虛證組比無虛證組患者的原發(fā)腫瘤分級高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,差異有顯著性(P0.05)；而且隨著肺癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期的逐漸增高，虛證發(fā)生率也逐漸升高。這說明肺癌病人如伴有虛證表現(xiàn)，常提示病人的病期較晚，預(yù)后相對較差。,.,2.2證型與不同病理類型,肺癌的組織學(xué)類型不同，生物學(xué)行為也有所不同，這似乎與肺癌的中醫(yī)證型具有一定的共性。因此探討辨證分型與不同病理類型的聯(lián)系，具有重要意義。,.,瞿漱芬等觀察了420例肺癌患者，在陰虛內(nèi)熱型中鱗癌所占比例最高，與氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、脾虛痰濕型有顯著性差異（P0.05）。氣滯血瘀型以腺癌較多見，與陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型有顯著差異（P0.01）。馮月娟等對112例肺癌患者的病理類型進(jìn)行對比分析，結(jié)果鱗癌的中醫(yī)證型以痰濕蘊肺為主，小細(xì)胞肺癌以氣滯血瘀多見，腺癌則以陰虛毒熱為主，結(jié)節(jié)型者多以氣陰兩虛多見。各醫(yī)家學(xué)研究結(jié)果不盡相同，與辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。,.,3.治則治法,既然正虛是肺癌發(fā)病的基礎(chǔ)，痰瘀毒結(jié)又是其主要的病理表現(xiàn)，因此扶正祛邪是主要治則。扶正、祛痰、化瘀、解毒是肺癌的主要治法,.,王燕等通過整理近十年來中醫(yī)藥治療肺癌的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)肺癌治療中的用藥規(guī)律，經(jīng)統(tǒng)計和篩選，在130篇治療肺癌的文章中，組成方劑的各類中藥出現(xiàn)的頻率如下：首先出現(xiàn)頻次最高的也是處方中使用最多的是補益藥，為115次，即88.46%的肺癌中醫(yī)處方中有補益藥，其中補氣、補陰、補血和補陽單味藥出現(xiàn)的頻率分別為40.59%、36.88%、14.74%、和7.79%最常用的補氣藥按出現(xiàn)頻率由高到低依次為黃芪、白術(shù)、黨參、甘草、太子參、人參等補陰藥最常用為沙參、麥冬、女貞子、百合、五味子、天冬、鱉甲、枸杞子等補血藥為當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、白芍補陽藥則很少使用，主要為冬蟲夏草、補骨脂、淫羊藿,.,其次是行氣止咳化痰藥，為106次，出現(xiàn)頻率為81.54%其中清熱化痰藥出現(xiàn)頻率最高，常用者依次為川貝、瓜蔞、浙貝、桔梗等；然后是止咳平喘藥，依次為苦杏仁、百部、枇杷葉、桑白皮等其次是燥濕化痰和軟堅化痰藥，常用者為半夏、天南星和海藻、牡蠣、昆布最后是行氣藥，以陳皮、枳殼、郁金為常用,.,清熱解毒藥為94次，出現(xiàn)頻率72.30%，常用藥為白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、夏枯草、蚤休、黃芩、玄參、山慈菇、龍葵、石見穿、貓爪草等活血化瘀藥為76次，即58.46%，最常用為莪術(shù)、桃仁、丹參、赤芍、川芎、三棱、穿山甲片、紅花有毒藥為39次，出現(xiàn)頻率30%，最常用為蜈蚣、全蝎、蟾酥、朱砂、蜂房、干蟾皮、馬錢子等淡滲利濕藥為32次，即24.62%，最常用者為茯苓、薏苡仁、砂仁。止血藥用三七、仙鶴草居多而收澀藥、消食藥、攻下藥出現(xiàn)頻次很低,.,肺癌不同治療階段的中醫(yī)治療要強(qiáng)調(diào)辨證施治，中醫(yī)配合手術(shù)、放化療可使患者遠(yuǎn)期療效明顯提高在不同治療階段，有不同的臨床特征、病機(jī)特點和相應(yīng)的治療方藥,.,3.1放療期間,患者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、干咳、咯血、胸痛、心慌、咽干、舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)，屬痰熱夾瘀伏肺，放療后傷陰表現(xiàn)治療宜化痰化瘀散結(jié)，兼益氣養(yǎng)陰，可選參芪二陳湯、參麥二陳湯、清金化痰湯、參芪溫膽湯，參用太子參加上抗腫瘤中藥。以干咳、胸痛、咯血為主者選參芪玉竹飲、沙參麥冬湯加涼血止血之品。放療期間患者多少均有傷陰表現(xiàn)，治療時注意照顧陰傷有燥的情況。,.,3.2化療期間,患者以咳嗽、咳痰、納差、乏力、出汗、惡心欲嘔、舌胖大、苔膩、脈細(xì)為主癥。此期以化療反應(yīng)為主，痰濁困脾，胃氣上逆，治療以和胃降逆、化痰化濕為主多選用藿曲平胃散、藿曲二陳湯、二妙散、四妙散，加豆蔻、枳實、檳榔等,.,3.3放化療間歇期,患者因不同體質(zhì)、年齡及并發(fā)癥不同，治療亦各不相同，但總為虛實錯雜，而純屬實屬虛的較少，因肺癌合并感染一直貫穿在整個病變的始末，時輕時重，故清肺化痰藥一直是必備的藥品，不過是用量的多少而已。此期間治療原則為化痰散結(jié)，調(diào)補脾胃，攻補兼施，方選六君湯、二陳湯、葦莖湯，酌情選用攻藥。,.,3.4病變晚期,晚期失去手術(shù)及不耐受放化療者，多屬于邪盛正虛之證，肺癌與其他臟器癌變相比邪盛尤為明顯，其他癌變多表現(xiàn)為臟器衰竭，精血虧損，肺癌則以合并感染加重、胸水加重難以控制為主要死亡原因。神衰形成,虛弱已極,然而毒邪深陷，喘促難平，非純虛可比，治療困難。對此多采用中藥生脈針、參芪針靜滴加大扶正力度，只要能口服，則可給清肺化痰、平喘、健脾中藥治療,可選用葦莖湯、瀉白散、清金化痰湯、黛蛤散等，協(xié)同給予西藥抗生素、平喘藥等，減輕感染對延長存活時間有著積極的意義。,.,中成藥中有肯定療效的藥物有:復(fù)方苦參注射液、鴉膽子油、康萊特注射液、西黃膠囊、華蟾素片、安康欣膠囊、參蓮膠囊及康力欣膠囊等。外治法:楊葆康等將靈仙丹(麝香、牛黃、珍珠、雄黃、洋金花、蟾蜍等)制成藥片放于蒸吸器上蒸吸治療16例中晚期肺癌，結(jié)果顯效4例，有效10例，無效2例。延長生存期838個月。楊愛光等又以安肺膏(黃芪、半枝蓮、生曬參、干蟾皮、乳香、沒藥等)外貼治療晚期肺癌10例，結(jié)果臨床癥狀基本得到改善或減輕。針灸療法,.,4.中醫(yī)治療肺癌的可能機(jī)制,直接殺傷腫瘤細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能：改善微循環(huán)及血流變：逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡抗腫瘤血管生成影響細(xì)胞增殖周期影響癌基因表達(dá),.,直接殺傷腫瘤細(xì)胞：高俊峰等發(fā)現(xiàn)中藥白山片(含白鮮皮、獲苓等)對小鼠移植瘤lewis肺癌的抑制率為40%-61.6%；超微觀察發(fā)現(xiàn)白山片可以破壞癌細(xì)胞的膜系統(tǒng)、誘導(dǎo)癌細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量溶酶體；另外，該制劑還可激活淋巴細(xì)胞增生，誘導(dǎo)自然殺傷性淋巴細(xì)胞對癌細(xì)胞進(jìn)行攻擊。張海青等用康萊特注射液（薏苡仁提取物)治療原發(fā)性肺癌并進(jìn)行病理觀察，鏡下可見康萊特組多數(shù)病例的腫瘤細(xì)胞不同程度變性，表現(xiàn)為細(xì)胞核濃縮、深染，個別病例的癌細(xì)胞核呈木炭樣改變，重者出現(xiàn)核破裂、碎片。實際上許多中草藥及有效成分通過抑制細(xì)胞增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，如DNA微管和其相關(guān)的酶，影響腫瘤細(xì)胞分裂和DNA復(fù)制，直接殺傷癌細(xì)胞。冬凌草甲素、苦參堿、巴豆堿、農(nóng)吉力、雷公藤、山豆根、鴉膽子油、欖香烯、斑鰲素、華蟾素等中藥的抗癌作用基于上述機(jī)制。,.,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能：中藥能增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，通過增強(qiáng)免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)部平衡，及時殺傷具有轉(zhuǎn)移潛能的瘤細(xì)胞，發(fā)揮抑癌及抗轉(zhuǎn)移作用。如程曉東等用中藥扶正方(生黃芪、生白術(shù)、北沙參、天門冬)治療lewis小鼠肺癌。結(jié)果表明，扶正方能抑制腫瘤生長、穩(wěn)定病灶、提高紅細(xì)胞免疫粘附腫瘤細(xì)胞能力、消除循環(huán)免疫復(fù)合物對T細(xì)胞免疫功能的抑制、增強(qiáng)血清紅細(xì)胞免疫粘附促進(jìn)因子活性、降低抑制因子活性。中藥還能保護(hù)機(jī)體免疫系統(tǒng)不被化療藥物抑制，發(fā)揮增效減毒作用。黃晉生等證實白龍沖劑(龍葵、蛇舌草、半枝蓮、白術(shù))對la795肺癌荷鼠NK細(xì)胞活性、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及中性粒細(xì)胞吞噬功能無明顯影響，與環(huán)磷酰胺合用，可明顯對抗環(huán)磷酰胺對荷瘤鼠的NK細(xì)胞活性、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及中性粒細(xì)胞吞噬功能的抑制。,.,改善微循環(huán)及血流變：微循環(huán)障礙及血粘度增高是肺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要條件，也是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對放療不敏感的重要因素。胡素坤等的實驗表明，赤芍801通過降低lewis肺癌荷瘤小鼠血小板聚集率、改善荷瘤小鼠高血粘度、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能而起到抑制小鼠自發(fā)性血行肺轉(zhuǎn)移的作用。張青等通過實驗發(fā)現(xiàn)，具有行氣活血，改善血液循環(huán)作用的固本抑瘤II號能減輕小鼠肺腺癌荷瘤小鼠的血液高凝狀態(tài)，防止血小板和纖維蛋白聚集，從而達(dá)到抑瘤和抗轉(zhuǎn)移的作用。,.,逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥(MDR):腫瘤細(xì)胞對多種作用機(jī)制不同的化療藥物產(chǎn)生交叉耐藥性稱為MDR，它是造成腫瘤化療失敗的主要原因，其機(jī)制除經(jīng)典的P糖蛋白途徑外，還包括拓?fù)洚悩?gòu)酶II、谷胱甘肽一S轉(zhuǎn)移酶活性異常等，許多中藥單體及復(fù)方被證實能夠逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥。潘啟超等證實漢防己堿(TTD)、輪環(huán)藤堿(CCN)、蝙蝠葛堿(DRC)和小聚胺等可逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥。,.,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡:許多抗腫瘤藥物通過誘導(dǎo)凋亡達(dá)到抑制腫瘤的目的。楊嘩等證實欖香烯能阻滯HL-60細(xì)胞從s期進(jìn)人G2期及M期，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，DNA凝膠電泳及透射電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡的特征性生化與形態(tài)學(xué)改變，此改變與欖香烯成劑量依賴關(guān)系。計磊等采用原位末端標(biāo)記術(shù)檢測晚期非小細(xì)胞肺癌患者治療前后癌組織中細(xì)胞凋亡指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益元健中湯能夠使肺癌細(xì)胞內(nèi)的核酸內(nèi)切酶活化，降解染色體DNA分子，進(jìn)而促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡，同時中藥組癌細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯高于單純化療組。,.,抗腫瘤血管生成:研究表明，惡性腫瘤組織的血管密度較良性腫瘤組織及正常粘膜組織為高。腫瘤血管生成是腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，沒有營養(yǎng)血管的支持，腫瘤直徑一般不會超過2cm。抑制腫瘤血管的生成已成為腫瘤治療的新靶點。潘子民等發(fā)現(xiàn)經(jīng)人參皂甙Rg3處理后，荷卵巢癌的SCID小鼠體內(nèi)無腹腔積液產(chǎn)生，腹腔中腫塊播散較少。實驗組腫瘤組織VEGFmRNA表達(dá)量及微血管密度(MVD)顯著低于空白組和對照組，實驗組血中VEGF蛋白表達(dá)量顯著低于空白組和對照組。從而認(rèn)為人參皂甙Rg3通過下調(diào)腫瘤VEGF蛋白及mRNA的表達(dá)量，阻滯腫瘤血管生成，進(jìn)而抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。,.,影響細(xì)胞增殖周期：韓明權(quán)等發(fā)現(xiàn)人參、北沙參、太子參、絞股藍(lán)可以作用于人肺腺癌SPCA1細(xì)胞S期，降低S期細(xì)胞比例；北沙參、女貞子、絞股藍(lán)主要作用于SPCA1細(xì)胞G2/M期，阻滯癌細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂；同時作用于S期和G2/M期的藥物有絞股藍(lán)和北沙參?？梢?，這些扶正中藥是通過改變癌細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的代謝狀況，降低S+G2/M期細(xì)胞的比例來影響肺癌細(xì)胞分化與增殖的。,.,影響癌基因表達(dá)：肺癌主要涉及的癌基因有ras、myc、erbB，抑癌基因有Rb、P53、nm一23等。這些基因的異常改變，除了與肺癌的發(fā)生有關(guān)外，還與腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有關(guān)。陳孝銀等觀察了瓊玉膏(朱丹溪：人參茯苓琥珀沉香生地