負壓性肺水腫

對昨天病例討論中“過敏性休克”診斷的幾點疑問,一，過敏性休克通常在用藥后或接觸過敏源后早期發(fā)生。二，術中并沒有氣道壓增高的表現。三，血壓監(jiān)測并沒有明顯的下降表現。四，患兒皮膚并沒有明顯的過敏表現。五，腎上腺素抗過敏治療后患兒癥狀好轉，并不具備可信性，且有可能是誤診、誤治，更可能是插管后機械通氣及利尿治療的效果。六，以上是個人觀點，供大家參考！,負壓性肺水腫,定義誘因病理臨床表現鑒別診斷預防治療病例分享,負壓性肺水腫的定義,NPPE又稱為梗阻后肺水腫(POPE)或喉痙攣引發(fā)的肺水腫(LIPE)，它是一種由于病人(通常沒有心肺疾患的病史)因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產生的胸腔內或和跨肺負壓的絕對值增大導致肺泡一毛細血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫。由于NPPE產生的最常見的原因是全身麻醉拔管后喉痙攣所引起的上呼吸道梗阻，幾乎占到50，所以不少人認為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，應引起麻醉科醫(yī)師的高度重視。如處理不當死亡率可達40%,負壓性肺水腫產生的誘因,NPPE的產生最常見于全身麻醉拔管后喉痙攣。有人報道，全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為871000。小兒在麻醉誘導時因呃逆也可產生NPPE。喉罩的使用不當或病人咬住喉罩引起NPPE也時有報道，特別是在使用喉罩時因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。這一點應引起麻醉醫(yī)師的注意，一旦發(fā)生應立即進行氣管插管。另外，間歇性打鼾、甲狀腺手術后、扁桃腺摘除術也可引起NPPE。其它引起NPPE的上呼吸道梗阻的原因還包括：會厭炎、甲狀腺腫、異物誤吸、甲狀腺機能減退、困難插管、喉內異物卡塞、氣管內濃縮的分泌物、上呼吸道腫瘤、阻塞睡眠呼吸暫停、肥胖、口咽部手術等原因引將導致起的上呼吸道梗阻。,病理基礎,氣道梗阻引起的缺氧，和用力吸氣所造成的胸腔內負壓增加是造成NPPE的重要原因，由此而導致的肺血流動力學的改變及全身應激下，腎上腺機能的亢進最終出現NPPE。一，胸腔內負壓增加，右心回流增加，加重了肺瘀血，致肺血管壓力增加，血管通透性增加，促使了間質性肺水腫的形成。二，缺氧導致的全身應激的增加，體循環(huán)血管收縮，左室后負荷增加，射血分數減少，加重了體循環(huán)向肺循環(huán)的轉移，促使和加重了上述現象的發(fā)生。,負壓性肺水腫的臨床表現,氣道梗阻后，NPPE的發(fā)生率小兒（12%）較成人略高，且輕重表現不一，小兒越小發(fā)生率越高，特點是發(fā)病快，病程短，自限性和預后較好，從氣道梗阻至NPPE出現，成人約2538分種，小兒為3366分鐘，最快可在幾秒內出現，最慢則在梗阻解除后4小時后發(fā)生。病人主要表現為在氣道梗阻解除中或后從氣管內涌出粉紅色泡沫痰，雙肺可聽及濕性羅音。,鑒別診斷,胃內物誤吸所至吸入性肺炎性肺水腫，通?？蓮臍夤軆任鑫竷热菸?，根據內容物量及性質的不同，預后有不同的表現。心源性肺水腫，多有心臟病病史。過敏性休克，發(fā)生急且多數在用藥或接觸過敏源后立即發(fā)生，常有皮膚及循環(huán)的改變。輸液過量所至肺水腫。神經源性肺水腫，嚴重顱腦外傷所致。急性肺挫傷性肺水腫。,負壓性肺水腫的預防,重視對急性上呼吸道梗阻（AUAO）的處理和預防，如插管后放置牙墊，防止患者咬住氣管導管和喉罩。爭分奪秒，盡快解除梗阻，避免胸腔負壓的急劇增高，如用少量司可林解除喉痙攣等，,負壓性肺水腫的治療。,發(fā)生NPPE的患者85%以上的患者需行氣管插管，50%的患者需形PEEP或CPAP，對減潲右心靜脈回流和肺循環(huán)血量，從而緩解肺水腫癥狀很有幫助。充分鎮(zhèn)靜。減少患者煩燥，直至肺水腫癥狀減輕或消失。酌情選用利尿劑和強心劑。如處理得當，NPPE可在24小時內完全消失。胸片恢復正常。,病例分享（華西醫(yī)科大學病例）,患兒，男，3歲11個月，26KG，以反復發(fā)熱、咽痛、鼻阻、張口呼吸、打鼾3年+，于2011年10月20日入院，入院診斷為“慢性扁桃體炎”?；颊咭话闱闆r尚可，余無特殊。查體，患兒肥胖、頸短，雙側扁桃體度肥大，入院進WRC略增高，抗炎治療3周后白細胞正常術前胸片、雙側肺紋理稍粗，血、電解質、肝腎均無異常。,麻醉經過,11月14日在全麻下行雙側扁桃體、腺樣體切除，咽成形術。入室前患兒不合作，給予咪達唑侖1MG靜注，安靜后入室?；純好嫒莘逝?，疑似Cushing綜合征面容，再次追問家屬，無服用激素史。考慮患兒可能有插管困難可能，決定保留自主呼吸情況下，先試行顯露聲門。靜脈給予阿托品0.2mg、地米5mg、昂丹司瓊2mg.氧流量8L/min、8%七氟烷吸入患兒意識消失，下頜松馳，自主呼吸情況下用喉鏡觀察，聲門清晰可見，退出喉鏡。靜脈給予咪達2mg、丙泊酚45mg、舒芬10ug、司可林40mg誘導插管。插管順利、雙肺呼吸音清、對稱。,麻醉維持,術中追加順阿5mg、2-3%七氟烷、瑞芬維持麻醉手術順利術畢停藥,術畢撥管,停藥后自主呼吸恢復自主呼吸為25次/分、呼末二氧給碳為48時撥除氣管導管。撥管后出現明顯上呼吸道梗阻，三凹征明顯、血氧降至85%，面罩加壓給氧效果不明顯。,按喉痙攣處理,靜脈給予丙泊酚20mg、地米10mg，并同時準備司可林，面罩加壓通氣，血氧上升至95%，梗阻有所緩解，能自行通氣，靜等患兒蘇醒。在此過程中，患兒三凹征仍明顯，呼末二氧給碳為60-70，約5分鐘后，患兒出現眼結膜充血、面色潮紅、心率170。并可見粉紅色泡沫痰從鼻噴出，聽診雙肺布滿濕羅音。,按肺水腫處理,靜脈給予速尿10mg、地米10mg、嗎啡2.5mg。繼之給予咪達2mg、丙泊酚50mg、舒芬3ug、維庫2mg，氣管插管，機械通氣。潮氣量260ml、呼吸頻率16、呼末二氧化碳降至50左右。觀察半小時，雙肺聽診濕羅音明顯減少，血氧99%，心率110