醫(yī)院臨床路徑具體實(shí)施方案和管理細(xì)則.doc

臨床路徑具體實(shí)施細(xì)則 一、路徑科室選擇。實(shí)施臨床路徑的科室具備以下條件： 1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； 2、臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障； 3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； 4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； 5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。 二、路徑病種選擇。臨床路徑病種選擇的一般原則是：一是專科多發(fā)病，常見??；二是專科年度收治病人例數(shù)較多的病種；三是病死率較高的病種；四是診治中存在問(wèn)題較多的病種；五是最能代表專科技術(shù)水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。三、進(jìn)入路徑患者滿足條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。四、路徑退出。進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 1、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?2、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； 4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。五、路徑變異。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。 2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。六、路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 2、醫(yī)院定期開展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)。3、臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。 4、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 5、非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。6、加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接。七、業(yè)務(wù)培訓(xùn)。臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： 1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； 2、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。 八、臨床路徑實(shí)施流程： 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估； 2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組； 3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； 4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； 5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。各科室可根據(jù)本科室實(shí)際情況，參考附件2制訂醫(yī)師版臨床路徑表?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各科室可根據(jù)實(shí)際情況，參考附件3制訂患者版臨床路徑告知單。附件1： 臨床路徑流程圖附件2、 醫(yī)師版臨床路徑表臨床路徑表適用對(duì)象： 患者 ICD-10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：-天 實(shí)際住院天數(shù)：-天住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前一天（第三天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件3、 臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天術(shù)前入院第 天手術(shù)日入院第 天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天（術(shù)后第二天）入院第 天（術(shù)后第三天）入院第 天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作患者滿意度調(diào)查：您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程和結(jié)果，結(jié)合您的感受，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)打“”。不好 可以 好 非常好非常感謝您對(duì)我們工作的支持。附件4、 變異記錄單（月報(bào)）科室名稱： 病種名稱 日期患者姓名住院號(hào)變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懟蛲顺雎窂阶o(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：通常，差異可分為6種1.病人的差異：差異的發(fā)生常來(lái)自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對(duì)病人無(wú)效或是病人的心理問(wèn)題等。2.醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是專科護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長(zhǎng)了臨床路徑。3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5.出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問(wèn)題等。6.無(wú)差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個(gè)案管理或其他的醫(yī)療評(píng)估辦法，都可能是無(wú)差異。 每月對(duì)本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進(jìn)行匯總、分析，報(bào)醫(yī)務(wù)科?；颊邼M意度調(diào)查表（月報(bào)）進(jìn)入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)附件5、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表科室名稱_病種名稱_ _序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié) 果一、效率指標(biāo)1平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3病種死亡率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）4治愈率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）5好轉(zhuǎn)率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）9非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）10前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)14使用三線抗菌藥物的患者比例（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）15抗生