抗菌藥物的合理應(yīng)用最新

.,抗菌藥物的合理應(yīng)用,xx市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究室,.,1、建立多學(xué)科抗菌藥物管理與診療團(tuán)隊(duì)，由行政干預(yù)轉(zhuǎn)為多學(xué)科干預(yù)。2、繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，繼續(xù)實(shí)施重點(diǎn)抗菌藥物專(zhuān)檔管理，鼓勵(lì)青霉素等經(jīng)典藥物的使用，加大圍術(shù)期和輸液抗菌藥物管理。3、加強(qiáng)特殊人群抗菌藥物管理。4、加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和公眾宣傳，提高公眾認(rèn)識(shí)。5、階段工作總結(jié)分析。,.,抗菌藥物管理我們一直在行動(dòng),.,.,國(guó)家基本藥物目錄抗菌藥物,青霉素類(lèi)：青霉素鈉、芐星青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀頭孢類(lèi)：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢氨芐、頭孢曲松、頭孢他啶、氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星、慶大霉素四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素其他：克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、SMZco、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星，呋喃妥因。,.,抗菌藥物分類(lèi),內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)四環(huán)素類(lèi)林可霉素類(lèi)甘酰胺環(huán)素類(lèi),糖肽類(lèi)環(huán)脂肽類(lèi)呋喃類(lèi)磺胺類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)多肽類(lèi)其他類(lèi)（磷霉素）,.,內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物分類(lèi),青霉素類(lèi)頭孢類(lèi)頭霉素類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)單酰胺類(lèi)碳?xì)涿赶╊?lèi)青霉烯類(lèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi),.,同類(lèi)藥物之間特點(diǎn)各異,內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物共同特性,內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物不同特點(diǎn),結(jié)構(gòu)上都有內(nèi)酰胺環(huán)都是時(shí)間依耐型藥物半衰期多為1h左右，需多次給藥殺菌劑臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類(lèi)細(xì)菌感染。,分多個(gè)亞類(lèi)，不同品種之間各有千秋。不同藥物，代謝途徑各異，對(duì)于肝腎功能不同情況，推薦劑量不一。不良反應(yīng)區(qū)別也較大,.,青霉素類(lèi),殺菌作用強(qiáng)，毒性低。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高需多次給藥，腦脊液濃度高。,.,青霉素類(lèi)藥物的發(fā)展歷程,.,不耐酶青霉素,青霉素G對(duì)鏈球菌屬，特別是草綠色鏈球菌、A組鏈球菌及肺炎鏈球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎鏈球菌耐藥性增高。臨床適應(yīng)癥：溶血鏈球菌、肺鏈、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎。螺旋體所致梅毒、鉤端螺旋體。其它病原體所致的氣性壞疽、鼠咬熱、淋病主要不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、皮疹、藥物熱、赫氏反應(yīng)等。其他不良反應(yīng)發(fā)生率低。,.,例1,2歲患兒，男，反復(fù)發(fā)熱48h，最高體溫39.2，體查，扁桃體II度腫大，可見(jiàn)咽部表面有黃色膿點(diǎn)，查血常規(guī)WBC13.5109，N79.2%，偶咳嗽，無(wú)痰，肺部聽(tīng)診無(wú)干濕啰音，臨床考慮：化膿性咽炎。,.,化膿性咽炎、扁桃體炎,常見(jiàn)病原體：化膿性鏈球菌抗菌藥物選擇：青霉素類(lèi)頭孢類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素避免選用：氨基糖苷類(lèi)盡可能不選用喹諾酮類(lèi)，敏感性差，抗菌藥物附加損害。,.,感染性心內(nèi)膜炎,.,其他常用的不耐酶青霉素,青霉素V鉀片芐星青霉素,.,耐酶青霉素,常見(jiàn)藥物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林作為MSSA的首選治療藥物，對(duì)鏈球菌屬有良好抗菌效果。對(duì)MRSA、革蘭氏陰性菌耐藥。,.,氨基青霉素,常見(jiàn)藥物：氨芐西林、阿莫西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有很強(qiáng)抗菌活性，但不如青霉素。對(duì)腸球菌、李斯特菌作用優(yōu)于青霉素。適應(yīng)癥：首選腸球菌、李斯特菌、流血嗜血桿菌等所致感染；對(duì)溶鏈、肺鏈、傷寒沙門(mén)菌有很好的抗菌效果。,.,抗假單胞菌青霉素,常見(jiàn)藥物：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對(duì)銅綠假單胞菌等陰性菌作用加強(qiáng)，對(duì)腸球菌不及氨芐西林。適應(yīng)癥：銅綠假單胞菌等各種敏感革蘭氏陰性菌所致的感染。粒缺等免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染常與氨基糖苷類(lèi)、磷霉素合用。,.,脲基青霉素,常見(jiàn)藥物：美洛西林、阿洛西林對(duì)腸球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌有較好抗菌效果。適應(yīng)癥：用于治療銅綠假單胞菌等敏感革蘭氏陰性菌所致的感染；嚴(yán)重感染常與氨基糖苷類(lèi)、磷霉素聯(lián)合應(yīng)用。,.,青霉素類(lèi)抗菌藥物小結(jié),.,青霉素類(lèi)與氨芐西林的比較,.,青霉素、頭孢皮試問(wèn)題,.,一例李斯特菌腦膜炎感染,患者，女，32歲，孕26周。,.,.,討論,.,各代頭孢比較,.,一代頭孢類(lèi),常見(jiàn)藥物：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等適應(yīng)癥：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有很好抗菌效果（腸球菌、MRSA等除外）不透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性，文獻(xiàn)報(bào)道腎損發(fā)生率8%左右。對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定,.,二代頭孢菌素,常見(jiàn)品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安特點(diǎn)：對(duì)內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定部分產(chǎn)品能透過(guò)血腦屏障腎毒性低可作為圍產(chǎn)期預(yù)防用藥,.,三代頭孢菌素,常見(jiàn)品種：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢地嗪、頭孢曲松特點(diǎn)：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用減弱，對(duì)酶穩(wěn)定性增強(qiáng)，能透過(guò)血腦屏障，腎毒性低。具有抗銅綠假單胞菌作用。,.,頭孢噻肟頭孢曲松,.,頭孢哌酮頭孢他啶,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌作用其中頭孢哌酮易導(dǎo)致出血，不宜透過(guò)血腦屏障。約70左右自膽道排泄適應(yīng)癥：適用于革蘭氏陰性菌感染，如HAP，不適于CAP,.,了解藥物特性，減少不良反應(yīng),頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷類(lèi)等100%通過(guò)腎臟排泄，腎功能損害患者使用這些抗菌藥物時(shí)，應(yīng)注意劑量調(diào)整，避免不良反應(yīng)。對(duì)于二重感染患者仍存在感染灶，需繼續(xù)抗感染治療，可選用經(jīng)腎臟排泄藥物。,.,頭霉素類(lèi),品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢替坦適應(yīng)癥：厭氧菌需氧菌混合感染敏感細(xì)菌導(dǎo)致的感染腹腔或盆腔手術(shù)預(yù)防用藥抗菌特性：抗菌作用較二代稍弱對(duì)產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌可能有效對(duì)厭氧菌有效,.,氧頭孢烯類(lèi),品種：拉氧頭孢可引起意外出血約90%以原型通過(guò)腎臟排泄。相當(dāng)于三代頭孢+抗厭氧菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌有很好抗菌效果。對(duì)產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌可能有效。,.,單酰胺類(lèi),品種：氨曲南窄譜抗菌藥物，只對(duì)革蘭氏陰性菌有效。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌效果。適應(yīng)癥：適用于各種革蘭氏陰性菌感染。與青霉素頭孢類(lèi)無(wú)交叉過(guò)敏，可用于青霉素、頭孢類(lèi)過(guò)敏革蘭氏陰性菌感染。,.,碳青霉烯類(lèi),品種：美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南抗菌譜：革蘭氏陰性菌（嗜麥芽窄食單孢菌、CRE）大部分革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌,.,適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性菌所致嚴(yán)重感染。厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。不良反應(yīng)：生態(tài)破壞，二重感染，耐藥CRE感染；中樞毒性,.,-內(nèi)酰胺酶抑制劑,自殺性攻擊，不具有抗菌效果，不增強(qiáng)-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物療效。,.,品種：常見(jiàn)：他唑巴坦、克拉維酸、舒巴坦新型：阿維巴坦,.,舒巴坦,酶抑制劑中唯一具有抗菌活性的對(duì)不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性通過(guò)腎代謝一般不超過(guò)4g，對(duì)于耐藥不動(dòng)桿菌，可用到6-8g,.,經(jīng)典酶抑制劑制劑比較,.,適應(yīng)癥：產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染需氧菌厭氧菌混合感染中重度感染經(jīng)驗(yàn)治療不推薦用于對(duì)-內(nèi)酰胺酶敏感的細(xì)菌感染及非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。,.,例2,患者女，72歲發(fā)熱12天，無(wú)明顯咳嗽、咳痰。體查：雙肺背部聽(tīng)診少量濕羅音。肺部CT：雙下肺少量滲出影，少量胸水。抗菌藥物暴露：在院外予以頭孢呋辛3.0ivgttQd+左氧氟沙星0.1ivgttQ12，頭孢哌酮舒巴坦2.0ivgttQ12h+左氧氟沙星0.1ivgttQ12h+氟康唑0.2ivgttQ12h問(wèn)題：考慮病原菌？治療藥物選擇？,考慮鏈球菌屬病原菌等革蘭氏陽(yáng)性菌為主，口腔厭氧菌不排除。藥物選擇阿莫西林克拉維酸鉀1.2ivgttQ8h。,.,社區(qū)獲得下呼吸道感染討論,.,氨基糖苷類(lèi),品種：阿米卡星、慶大霉素、奈替米星等特點(diǎn)：對(duì)革蘭氏陰性菌有很好抗菌活性對(duì)葡萄球菌有微弱抗菌活性，對(duì)肺鏈等作用差對(duì)厭氧菌無(wú)效胃腸道幾乎不吸收，不易通過(guò)血腦屏障具有耳毒性及腎毒性,.,.,.,小結(jié),新型氨基糖苷類(lèi)作用并不優(yōu)于阿米卡星、慶大霉素等。為濃度依賴型抗菌藥物，宜每日一次給藥。注意腎毒性及耳毒性。主要用于革蘭氏陰性菌感染，不宜單獨(dú)應(yīng)用。,.,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),品種：14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素,.,特點(diǎn)：抗菌譜：革蘭氏陽(yáng)性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌、空腸彎曲菌我國(guó)阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率較高。不易透過(guò)血腦屏障，組織濃度高。主要不良反應(yīng)為靜脈炎、胃腸道反應(yīng)。,.,新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素PD：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增強(qiáng)，克拉霉素可用于幽門(mén)螺旋桿菌，對(duì)支原體、衣原體作用增強(qiáng)。PK：半衰期延長(zhǎng)，生物利用度提高。不良反應(yīng)特別是胃腸道反應(yīng)較前降低。,.,林可霉素類(lèi),品種：林可霉素、克林霉素抗菌譜：革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌PK：在骨、骨髓及膽汁濃度高，口服吸收好。對(duì)于金黃色葡萄球菌和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有交叉耐藥。易導(dǎo)致偽膜性腸炎。,.,四環(huán)素類(lèi),品種：多西環(huán)素、米諾環(huán)素等廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌，對(duì)支原體、衣原體、立克次氏體等非典型病原體有很好抗菌活性。普通四環(huán)素類(lèi)耐藥嚴(yán)重，新型四環(huán)素類(lèi)藥物多西環(huán)素、米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有很好抗菌活性。,.,喹諾酮類(lèi),品種：1代、2代、3代、4代共同特點(diǎn)：濃度依賴型，組織濃度高，主要用于革蘭氏陰性菌感染，第四代喹諾酮類(lèi)藥物加強(qiáng)了抗革蘭氏陽(yáng)性菌作用。濃度依賴型藥物，口服劑型生物利用度高，可序貫治療。不良反應(yīng)：胃腸道、中樞、光毒性、肌腱、骨骼、心臟、肝腎功能。,.,適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人傷寒桿菌感染首選，結(jié)核二線方案。四代對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等特殊病原體有效。左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星各有特點(diǎn)。,.,糖肽類(lèi),品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧特點(diǎn)：作用于革蘭氏陽(yáng)性菌，有一定腎毒性和耳毒性。替考拉寧組織濃度較高。在感染時(shí)能部分透過(guò)血腦屏障。,.,磺胺類(lèi)（SMZco）,特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)部分MRSA有效，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效?？诜蘸谩⒔M織濃度高、通過(guò)腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎損、皮疹、胃腸道反應(yīng)。,.,呋喃類(lèi),呋喃妥因特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)部分多藥耐藥大腸埃希菌敏感。口服吸收差，血中濃度低，組織滲透性差，在尿中濃度高。不良反應(yīng)為周?chē)窠?jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎。適應(yīng)癥：大腸埃希菌、腸球菌所致下尿路感染。泌尿系感染