胃癌護(hù)理查房

.溫州市第二人民醫(yī)院護(hù)生查房記錄查房日期2014-12-18查房題目肝膿腫術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施主查學(xué)生鄭妮查房對象林小華病人姓名林小華住院號501428科室及床號肝膽外科19床參加人員：鄭妮、劉敏、聶萬 病史介紹主 訴:反復(fù)發(fā)熱，右上腹悶脹不適?，F(xiàn)病史:患者因“反復(fù)發(fā)熱，畏寒1月余”入院，患者1月余前至貴州旅游時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.5，伴畏寒，寒戰(zhàn)，伴右上腹悶脹不適，伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，量少，非噴射性，無肛門停止排便排氣，無皮膚、眼白黃疸，無反酸噯氣，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，與抗感染、補(bǔ)液治療效果不佳，體溫反復(fù)波動于36.7-38.5，后置我院急診查腹部CT示“右肝占位，右肝膽總管結(jié)石伴少許積氣，肝外膽管擴(kuò)張”，考慮為“肝膿腫、膿毒性休克”，予抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)液等對癥處理后效果欠佳，后患者出現(xiàn)休克、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，予美平0.5靜滴q6h+替考拉寧針200mg靜滴q12h抗感染治療，予無創(chuàng)通氣、升壓、抗炎、制酸、保肝、降酶及輸血漿等對癥治療，2014-12-2日行肝膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，今為進(jìn)一步治療，擬“肝膿腫”收住我科。查體：神志 清 脈搏 84次/分 呼吸20次/分 血壓 99/55mmHg 體溫37.0 皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及，雙肺未聞干濕啰音，心律齊，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陽性，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進(jìn)，雙下肢無浮腫，右腹可見約15cm的斜行陳舊性手術(shù)疤痕，膿腔引流管、導(dǎo)尿管在位。 一般健康情況：良好；否認(rèn)結(jié)核病史、否認(rèn)肝炎、否認(rèn)高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、腎病史。治療過程： 入院后醫(yī)囑予外護(hù)I級，普食。3L/min給氧下呼吸平穩(wěn)，平臥位，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，無滲血滲液。頸部深靜脈置管一條，置入長度10cm，測生命體征Q1H穩(wěn)改Q4H，患者肛周有2*3mm濕疹，做好安全防護(hù)，協(xié)助翻身Q2h?？寡籽a(bǔ)液等對癥支持治療。就目前情況，提出以下護(hù)理診斷及護(hù)理措施： P1：疼痛：與術(shù)后麻醉解除創(chuàng)口疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1. 評估創(chuàng)口疼痛的程度，解釋疼痛的原因，性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。 2.關(guān)心體貼病人，給病人以心理安慰和精神支持。3. 提供舒適，安靜的環(huán)境，促進(jìn)病人入睡，使疼痛有所緩解。4. 指導(dǎo)病人使用減輕疼痛的調(diào)節(jié)方法，如深呼吸，放松，聽音樂等。5. 對于疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予止痛劑，鎮(zhèn)痛后及時(shí)評估疼痛的變化,指導(dǎo)正確使用鎮(zhèn)痛泵。P2:清理呼吸道低效： 與全麻術(shù)后創(chuàng)口疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，必要時(shí)設(shè)置跨床小桌。病情嚴(yán)重者盡量減少活動和不必要的談話，以減少耗氧量。2合理給氧，根據(jù)病情需要及醫(yī)囑可予低流量低濃度吸氧。3促進(jìn)和指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸，待病情穩(wěn)定后教患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練。4注意觀察生命體征及血氧飽和度的變化情況。5并予患者定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入。6心理護(hù)理，管轄體貼患者，給予精神鼓勵，以積極配合治療。陪伴在患者身邊，給予安慰和鼓勵，消除緊張，增加安全感，以減少耗氧量，減輕呼吸困難。 P3：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、術(shù)后禁食有關(guān)護(hù)理措施：1對于不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑予以靜脈途徑給予患者豐富的營養(yǎng)支持。靜脈補(bǔ)給如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，必要時(shí)輸血漿或是全血，改善病人的營養(yǎng)狀況。2腸蠕動恢復(fù)后遵醫(yī)囑予拔除胃管后逐漸恢復(fù)飲食，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物。3對于飲食恢復(fù)正常者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物。4提供種類多樣，適合病人口味的營養(yǎng)豐富的食物。5創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境。 P4：有體液不足的危險(xiǎn)：與胃腸減壓有關(guān)護(hù)理措施：1迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉等指標(biāo)和生命體征的變化。3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。4觀察皮膚彈性及末梢循環(huán)的情況。 P5：活動無耐力：與術(shù)后無力，低蛋白有關(guān)。護(hù)理措施：1評估患者活動能力及病情情況，若患者術(shù)后早期不能下床的情況下，可予經(jīng)常翻身排拍背。且可囑患者在床上活動四肢。2家屬可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。3中期病情穩(wěn)定的情況下可知道患者在家屬攙扶下下床活動或坐起?；顒恿繎?yīng)根據(jù)病情循序漸進(jìn)。4在病情允許下，可予患者高熱量高蛋白食物，有助于患者疾病恢復(fù)。 P6:舒適的改變：與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。護(hù)理措施：1. 妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流袋低于恥骨聯(lián)合。2妥善固定各引流管并保持其通暢，防止滑落。3提供良好的病區(qū)環(huán)境，保持床單位整潔。4定時(shí)觀察引流液的的顏色、性狀、量，并做記錄，一旦有異常應(yīng)告知醫(yī)生處理。5定時(shí)跟換引流管，注意無菌原則。同時(shí)觀察傷口敷料是否有滲液。6知識宣教，耐心向病人解釋各種引流管的作用及重要性，以獲得病人的理解和配合。 P7潛在并發(fā)癥：上消化道出血，消化道梗阻，吻合口瘺，傾倒綜合征等。護(hù)理措施：1術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、神志、尿量、及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2觀察患者傷口敷料情況，有無滲血滲液。一旦有上述情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。3避免用力排便或劇烈活動，以免引起傷口牽拉而引起傷口出血。4嚴(yán)密觀察術(shù)后引流液的量，顏色，性質(zhì)，觀察有無出血的形成。若引出大量血性液應(yīng)注意是否有出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5術(shù)后予禁食，肛門排氣，腸蠕動恢復(fù)后再遵醫(yī)囑改流質(zhì)，再到半流質(zhì)，軟食，循序漸進(jìn)，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物，待進(jìn)食后無不適癥狀，可逐步加大進(jìn)食量。6多進(jìn)食一些粗纖維，易消化潤腸通便的飲食，保持排便通暢。7適當(dāng)活動，促進(jìn)腸道蠕動。 P8 排尿形態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)。護(hù)理措施：1保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止扭曲滑脫。2. 每天會陰護(hù)理，定時(shí)更換引流袋，定時(shí)開放，觀察記錄尿液色，質(zhì)，量的變化。3. 拔管前先行夾管訓(xùn)練膀胱肌肉收縮功能鍛煉。4鼓勵在病情允許情況下早期下床活動以促進(jìn)排便，減輕不適。5 病情允許下，鼓勵多飲水每日飲水2000ML以上，預(yù)防尿路感染。P9:有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口，創(chuàng)口引流管，留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施:1. 保持創(chuàng)口敷料干燥，有滲出液時(shí)及時(shí)更換。 2.術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格按手術(shù)常規(guī)進(jìn)行。術(shù)后充分引流，以免局部感染。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，每天更換引流袋。3. 注意觀察有無紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)，觀察體溫的變化。4. 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素，并及時(shí)觀察療效及副作用。5.協(xié)助翻身拍背，鼓勵有效咳嗽咳痰、多飲水，以預(yù)防肺部感染。6嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)給予會陰護(hù)理。P10: 有皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后活動受限、臥床受壓、營養(yǎng)不足有關(guān)護(hù)理措施：1.評估患者皮膚情況及肢體活動情況。定時(shí)翻身，必要時(shí)使用翻身墊等輔助措施。2.保持床單位平整、干燥、清潔，及時(shí)更換污染、潮濕的床單。3.向患者及家屬講解壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)助患者生活護(hù)理。4.患者病情允許應(yīng)盡量早期活動。5加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充。P11: 有意外拔管的危險(xiǎn)1告訴病人各種引流管的重要性。2妥善固定引流管，定時(shí)進(jìn)行查看。林小靜老師：一、胃癌的定義 胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。林小靜老師：二、胃癌的病因 1.地域環(huán)境及飲食生活因素胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。2幽門螺旋桿菌我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。3.癌前病變胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。4.遺傳和基因遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。林小靜老師：三、胃癌的臨床表現(xiàn)早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴(kuò)展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人常可出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。林小靜老師：四、胃癌診斷方法1.X線鋇餐檢查數(shù)字化X線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓?，進(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。2.纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無侵犯和轉(zhuǎn)移。3.腹部超聲在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。林小靜老師：五、胃癌的手術(shù)方式1根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。2姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。林小靜老師：七、場內(nèi)營養(yǎng)輸注注意事項(xiàng)1、選擇恰當(dāng)：正確估算患者營養(yǎng)需要量，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)設(shè)備、喂養(yǎng)途徑及給予方式；2、細(xì)心觀察：對老人、兒童和體弱患者，滴注時(shí)要注意胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起食物反流，導(dǎo)致吸人性肺炎；3、適當(dāng)體位：胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高 30 仰臥位以防反流或誤吸， 輸注結(jié)束后應(yīng)維持此體位 30min 。4、管道通暢：每次管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時(shí)用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢。5、加強(qiáng)護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入水量，觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征。6、溫度適宜：營養(yǎng)液溫度為 37 42 ，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜；7、漸增濃度：營養(yǎng)液濃度應(yīng)從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現(xiàn)；濃度可從 5% 開始，逐漸增加至 25% ，最高可達(dá) 3O% ；8、注意速度：注意營養(yǎng)液輸注速度，滴速應(yīng)逐漸增加，使消化管有個(gè)適應(yīng)過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動泵控制速度， 速度最好控制在 120 150ml h 。不要均勻持續(xù)輸入，應(yīng)有間歇時(shí)間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時(shí)最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注 ，推注每次以不超過 250ml 為宜。 推注時(shí)不宜過猛，以防反胃誤吸或嘔吐；9、控制總量：成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可達(dá) 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上，開始使用時(shí)可給 1 3 量，次日給 1 2 量，第 3 天給全量。也可根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸增加。10、安全衛(wèi)生：配制營養(yǎng)液時(shí)要保證衛(wèi)生，輸注前應(yīng)檢查營養(yǎng)液是否變質(zhì)。 配好的營養(yǎng)液應(yīng)放在 4 冰箱中保存，保存期不超過 24h ；11、保護(hù)胃腸：臥床、昏迷患者長期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)，常有胃腸功能逐漸減退，表現(xiàn)為胃容量變小，進(jìn)食少量營養(yǎng)液體即可發(fā)生嘔吐，并有結(jié)腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營養(yǎng)制劑量，以保護(hù)胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護(hù)結(jié)腸功能；12、防止便秘：長期使用不含食物纖維的營養(yǎng)制劑，很容易發(fā)生便秘?？蛇x用含食物纖維營養(yǎng)制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強(qiáng)結(jié)腸的運(yùn)動功能。護(hù)生教學(xué)查房教案查房題目 胃癌術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施 查房對象 吳龍珠 主查學(xué)生 劉敏 主查老師 林小靜 主查老師職稱 主管護(hù)師 學(xué)時(shí)數(shù) 2小時(shí)