HE-DXM-肝性腦病-消化內(nèi)科小講課

.,1,2016-10-27,肝性腦病HepaticEncephalopathy,.,2,肝性腦病的概念發(fā)病機(jī)制、病因與誘因肝性腦病的分級(jí)與分類診斷要點(diǎn)與鑒別診斷治療原則與藥物,主要內(nèi)容,.,3,肝性腦病(hepaticencephalopathy):是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy):常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9，其中Child-PughA級(jí)者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8，B級(jí)者為39.40%，C級(jí)者為56.1例。是常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一,肝性腦病的概念,.,4,(一)導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病病毒性肝硬化80-90%藥物或酒精肝自身免疫性肝病(二)門-體分流異常(三)其他代謝異常如先天性尿素循環(huán)障礙（肝組織活檢正常）,病因,.,5,BBleeding消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排鉀利尿PProtein高蛋白飲食AAnesthesia麻醉藥SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥SSurgicaloperation外科手術(shù)(如TIPS)IInfection感染(自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)CConstipation便秘UUremia尿毒癥,誘因BADPASSICU,.,6,氨中毒學(xué)說(shuō)(血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無(wú)確切關(guān)系)細(xì)胞變性水腫線粒體功能及能量代謝障礙抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)IL-1、TNF等影響血腦屏障完整性-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)其他(低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少)*多種機(jī)制相互協(xié)同，相互依賴，互為因果,發(fā)病機(jī)制,.,7,氨的清除減少,肝功能障礙,尿素合成側(cè)支循環(huán)建立,氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),消化道出血(血液蛋白&細(xì)菌)肝腎綜合征時(shí)血尿素(尿素&細(xì)菌)肌肉活動(dòng)增強(qiáng),產(chǎn)NH3腸道淤血,細(xì)菌活躍(食物蛋白&細(xì)菌),血氨升高的原因,氨的生成增加,.,8,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測(cè)定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)West-Haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)，3級(jí)采用Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(肝性腦病心理學(xué)評(píng)分，psychometricHEscore)，其中NCT及DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點(diǎn),.,9,肝性腦病分類,1998年，維也納，第11屆世界胃腸病大會(huì),.,10,囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手1分鐘，能感到病人抖動(dòng),撲翼樣震顫（asterixis）,.,11,West-Haven分級(jí),.,12,SONIC分級(jí),“隱匿性肝性腦病(coverthepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者。,.,13,Glasgow昏迷評(píng)分,最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重、腦死亡或預(yù)后極差。,.,14,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測(cè)定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)West-Haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)，3級(jí)采用Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(psychometricHEscore，肝性腦病心理學(xué)評(píng)分)，其中NCT及DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點(diǎn),.,15,NCTnumberconnectingtest數(shù)字連接實(shí)驗(yàn),異常值：年齡34.3S；3544歲，用時(shí)45.7S；4554歲，用時(shí)52.8S；5564歲，用時(shí)61.9S。,.,16,DSTdigit-symboltest數(shù)字符號(hào)試驗(yàn),90秒內(nèi)異常值：35歲以下，得分40.5分3544歲，得分35分4554歲，得分28.5分5564歲，得分26分,.,17,精神疾病中毒性腦病(酒精性、重金屬腦病)其他代謝性腦病(酮癥酸中毒、低血糖、腎/肺性腦病、韋尼克腦病)顱內(nèi)病變(蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、腦內(nèi)出血，腦梗，顱內(nèi)腫瘤，感染，癲癇),鑒別診斷,.,18,(1)尋找和去除誘因。(2)減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案。*A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施,C型HE的治療原則,.,19,慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定防治消化道出血，促進(jìn)腸道積血排出保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡合理利尿和放腹水積極糾正水電和酸堿失衡積極防治感染，盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,去除誘因,.,20,制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方案非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6146.4kJ/kgd肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者：蛋白質(zhì)起始攝入量0.5g/kgd逐漸增加至1.01.5g/kgd肝性腦病3緞和