急腹癥的急救與護(hù)理

1、急腹癥的急救與護(hù)理,寶雞市中心醫(yī)院急診科 任寶玲,Company Logo,概念,急腹癥是指在一周內(nèi)發(fā)生的，由各種原因所致的腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。急性腹痛發(fā)病率占急診就診人數(shù)的15%-20%,如果把婦產(chǎn)科急腹癥相加可達(dá)就診人數(shù)的1/4左右。美國(guó)每年500萬(wàn)患者因腹痛就診，占急診的5%-10%。 急腹癥是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、癥狀重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)，一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害，甚至死亡。,Company Logo,分類 ： 按學(xué)科

2、分類,Company Logo,分類：按病變性質(zhì)分類,1.感染性（炎性）急腹癥 2.破裂或穿孔性急腹癥 3.梗阻或絞詐性急腹癥 4.出血性急腹癥 5.缺血性急腹癥 6.損傷性急腹癥 7.腫瘤性急腹癥 8.功能紊亂及全身性疾病所致急腹癥,Company Logo,分類：按神經(jīng)機(jī)制分類,Company Logo,病理生理,腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和自主神經(jīng)（包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）。人體腹部神經(jīng)由下6對(duì)胸神經(jīng)及第1腰神經(jīng)支配(T6-L1)。脊髓神經(jīng)管理腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺；自主神經(jīng)管理內(nèi)臟的神經(jīng)和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞，從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的感覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的后根。 內(nèi)臟

3、的感覺神經(jīng)隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元，再到脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升至背側(cè)丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元，最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上，由腹部臟體傳來的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛通常反映在同一脊神經(jīng)節(jié)后根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)。,Company Logo,診斷：1.腹痛的特點(diǎn),Company Logo,診斷：1.腹痛的特點(diǎn),發(fā)生的緩急：由輕到重、多為炎性病變；突發(fā)疼痛，迅速加重，多為實(shí)質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)、梗阻、絞榨，如急性腸扭轉(zhuǎn)，絞榨性腸梗阻等,程度：

4、一般與病變性質(zhì)一致，如炎癥，則腹痛較輕;管腔梗阻引起的絞痛非常劇烈；但最激烈的、頻死樣的疼痛，常引起神經(jīng)源性休克，如十二指腸、腹主動(dòng)脈瘤破裂、絞榨性腸梗阻。老年人對(duì)疼痛反應(yīng)較差。,伴隨癥狀：惡心、嘔吐 腸功能改變,Company Logo,診斷：2.既往史,以前的疾病史或手術(shù)史對(duì)腹痛的診斷也很有價(jià)值，即可排除已根除內(nèi)臟的疾病，對(duì)此次腹痛的診斷也有幫助。如已行膽囊切除術(shù)者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；有膽管手術(shù)史者，應(yīng)考慮殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石；消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史；粘連性腸梗阻有腹部手術(shù)史。準(zhǔn)確的月經(jīng)史對(duì)診斷宮外孕、卵巢濾泡或黃體破裂有重要意義。,Company Logo,診斷：3.檢查方法,（1

5、）體格檢查 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查 （3）診斷性腹腔穿刺 （4）診斷性腹腔灌洗 （5）X線檢查 （6）B超檢查 （7）CT檢查 （8）動(dòng)脈造影 （9）腹腔鏡 （10）磁共振胰膽管造影（MRCP）,Company Logo,診斷：特變注意的情況,1.注意一些病人的特殊性：老年人各種功能減退，如抵抗力弱、反應(yīng)差、自覺癥狀和體征都不典型，如腹痛輕，壓痛和腹肌緊張不明顯。但實(shí)際腹腔病變已很嚴(yán)重。兒童患者不懂事，不易與醫(yī)師合作，對(duì)問診應(yīng)答常不明確。婦女急腹癥很多，各有其特殊性，因此詢問病史要詳細(xì)、全面。 2.腹部外傷要警惕遲發(fā)性癥狀出現(xiàn)。特別是在搶救群體傷員時(shí)，急救人員往往忙于明顯重傷員，而忽視觀察癥狀較輕者

6、，一旦回家后發(fā)生急性腹痛，難以及時(shí)搶救。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),1.感染性（炎性）急腹癥 （1）起病相對(duì)較慢，由輕漸重。 （2）持續(xù)性腹痛、進(jìn)行性加重。 （3）炎癥波及腹膜時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激癥肌緊張、壓痛、反跳痛。 （4）早期出現(xiàn)全身感染征象發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脈快、白細(xì)胞增高。 （5）腹腔穿刺或灌洗可抽出炎性滲液。 （6）可有明顯的胃腸道刺激癥狀。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),2.穿孔性急腹癥 由潰瘍、外傷、炎癥或腫瘤侵蝕等導(dǎo)致空腔臟器破裂所致。其特點(diǎn)如下： （1）發(fā)病突然、腹痛劇烈，呈刀割樣、持續(xù)性、范圍廣。 （2）有明顯的腹膜刺激癥，多呈板狀腹，常伴有休克。 （

7、3）常見膈肌下游離氣體和移動(dòng)性濁音。 （4）腸鳴音消失。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),3.梗阻性急腹癥 腸道、膽道、輸尿管等空腔管道內(nèi)結(jié)石、異物、腫瘤及位置的改變等因素阻塞，腔內(nèi)壓力增高促使管墻壁平滑肌強(qiáng)烈收縮，甚至發(fā)展到血供障礙，繼發(fā)性缺血、壞死等病變，即發(fā)生腹痛。其特點(diǎn)如下： （1）起病急驟，早期呈陣發(fā)性腹部絞痛，繼之呈持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重。 （2）惡心、嘔吐，早期是反射性，后期是逆流性。 （3）臟器梗阻可出現(xiàn)特有征象，如幽門梗阻出現(xiàn)胃型，蠕動(dòng)波、上腹振水音，腸梗阻出現(xiàn)腹脹，肛門停止排便排氣。 （4）多伴有水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、休克或膿毒血癥。 （5）絞榨時(shí)有腹膜刺激征

8、象，腹腔內(nèi)出血性滲出。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),4.出血性急腹癥 腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或血管因外傷或病變發(fā)生破裂引起腹腔內(nèi)大出血，積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，但腹膜刺激征較輕，以急性失血為主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)如下： （1）發(fā)病急、腹痛為持續(xù)性，沒有炎癥性或穿孔性腹痛劇烈。 （2）腹膜刺激征較輕。 （3）常有移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出不凝血液。 （4）較早出現(xiàn)失血性休克征象。 （5）B超可探出腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),5.缺血性急腹癥 （1）腸系膜血管栓塞為基本病理變化，多見于60歲以上患者，既往有房顫、動(dòng)脈硬化、或冠心病史。 （2）既往可能有

9、慢性腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈供血不足癥狀。 （3）突發(fā)劇烈疼痛，早期腹部體征微輕。 （4）常伴有酸中毒。 （5）可有頻繁干嘔和粘液血便。 （6）當(dāng)腸管缺血壞死時(shí)有急性彌漫性腹膜炎變現(xiàn)。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),6.損傷性急腹癥 （1）有外傷史。 （2）呈急性持續(xù)性劇烈疼痛伴有惡心、嘔吐。 （3）內(nèi)出血征象。 （4）腹膜炎。 （5）腹穿可穿出膿液或消化道內(nèi)容物或不凝固血液。 （6）X線檢查可見膈下游離氣體、內(nèi)臟移位，陰影擴(kuò)大或消失。 （7）B超檢查對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及損傷程度有診斷價(jià)值。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),7.腫瘤性急腹癥 腹腔腫瘤病人的腹痛是惡性腫瘤的晚期癥狀

10、?？涨慌K器的惡性腫瘤因已侵犯到壁腹膜、腸系膜根部或并發(fā)梗阻或穿孔而至腹痛，實(shí)質(zhì)性臟器的惡性腫瘤則為侵犯到腹膜或腹膜神經(jīng)叢所致。,Company Logo,急腹癥的臨床特點(diǎn),8.功能紊亂及全身疾病所致急腹癥 （1）常有精神因素或全身疾病史，如糖尿病。 （2）腹痛為明確定位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則性。 （3）腹痛雖嚴(yán)重，但體征輕，腹軟，無固定壓痛和反跳痛，如胃腸痙攣。,Company Logo,腹痛患者的護(hù)理,腹痛的急救和護(hù)理：癥狀護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，維持體液平和有效循環(huán)，飲食指導(dǎo)。 （1）對(duì)癥護(hù)理：腹痛未明確診斷前禁用鎮(zhèn)痛藥，防止因使用鎮(zhèn)痛藥物而掩蓋病情。一經(jīng)確診，可針對(duì)性地采取鎮(zhèn)痛措施，以減輕痛苦。急腹癥病人應(yīng)禁食，有梗阻癥狀者給予胃腸減壓。 （2）嚴(yán)密觀察病情變化：觀察并記錄生命體征的變化，注意神情醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理、體態(tài)、皮膚及四肢溫度；觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜刺激征、懷疑腸梗阻或出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)迅速采取必