抗生素的經(jīng)驗性治療

1、經(jīng)驗性使用抗生素,重癥醫(yī)學科施艷花,抗感染治療的昨天今天與明天,抗感染治療的昨天今天與明天, 半個世紀后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰(zhàn),抗生素時代感染仍是人類健康的威脅,Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms,Adequate antimicrobial treatment,Inadequate antimicrobial treatment,Mortality,Decreased,Increa

2、sed,Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment,Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9% 膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治療: 6h黃金時間,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mo

3、rtality risk,time,7,早期治療的重要性,在得到細菌學資料前進行早期充分抗感染治療，可以改善病死率,Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685,抗感染經(jīng)驗性治療的不可替代性,臨床抗感染治療的終極目標應是根據(jù)病原體選擇高度針對性和敏感性的抗生素，稱為目標治療，為此各種快速診斷手段層次不窮 但是因為各種原因（時效性、靈敏度、特異性、混合性等）在臨床實踐中，不能總實現(xiàn)目標治療，因此，抗生素的經(jīng)驗性治療就成為最初治療的基本手段。 某些感染在臨床上甚至始終不能明確病原，則整個治療過程只能是經(jīng)驗性的。,抗感染經(jīng)驗性治療的不可替代性,

4、任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開始抗菌治療。 但是臨床微生物診斷技術相對落后，不可能在數(shù)小時內(nèi)提供有意義的病原學診斷結果。 除了無污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿刺液標本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等標本都易被污染，培養(yǎng)后結果特異性低，對抗抗生素指導價值少。 感染本身的復雜性和不確定性，為目標治療帶來困惑，為防治漏診漏治，經(jīng)驗性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實選擇。,抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則,診斷正確 評估病情、危險分層（重癥感染注意病原體背景，院內(nèi)感染不等于重癥感染） 感染部位 評估可能的病原體 評估耐藥病原體,抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則,首先要確定是不是存在感

5、染 對于很多臨床表現(xiàn)類似感染的非感染疾?。ú《靖腥尽⒎嗡ㄈ?、充血性心衰、結核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治療。 但是有很多重癥 同時要分析患者疾病的嚴重程度與感染的是否相關性，因為感染的嚴重程度也是抗生素選擇的重要因素。,感染的診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)：感染的全身中毒癥狀： 畏寒、發(fā)熱、皮疹等 實驗室常規(guī)檢查：血常規(guī)：WBC、DC 影像學檢查：X-RAY、B超 病原學檢查：染色、培養(yǎng) 血清學檢查：抗原或抗體檢測 危重病人：臨床表現(xiàn)、WBC+DC 不典型,快速診斷方法,PCT CRP 內(nèi)毒素 G實驗 GM實驗 分子診斷技術,PCT臨床意義,細菌感染/膿毒癥診斷及嚴重程度判斷 膿毒癥治療

6、效果監(jiān)測及預后評估 抗生素的有效管理,細菌感染診斷及嚴重程度判斷,膿毒性休克,嚴重膿毒癥,系統(tǒng)性感染(膿毒癥),局部感染,正常值,PCT的濃度隨感染的擴散和感染嚴重程度的加重而升高,抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則,評估病情-危險分層 是否重癥？ 依據(jù)臨床表現(xiàn) 血流動力學、氧合、腎功能、腸道功能. 基礎情況 年齡 免疫狀態(tài) 基礎疾病 細菌因素（院內(nèi)？院外？）,重癥感染？,SIRS At least 2of the following Tor ； ulsebeatsmin； RR20breaths/min； WBC1.210/L or .010/L or10% inmatuer forms。,

7、膿毒癥 SIRS及可疑或明確的感染,嚴重膿毒癥 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙,膿毒性休克 嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓,嚴重全身性感染,明確感染的嚴重程度,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),早期適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%； 然而，病死率仍達 28%-50%,多器官功能衰竭,重癥感染-病原體背景,高致病病原體 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 化膿性鏈球菌 大腸桿菌 ,重癥感染,宿主因素 免疫缺陷 高齡 疾病 治療 臨床疾病-感染所致臨床綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 器官功能障礙或血流動力學不穩(wěn)定 醫(yī)院獲得新肺炎 呼吸機相關性肺炎 菌血癥、膿毒血癥 肺炎 不明原因

8、肺炎 嚴重軟組織感染,抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則,明確是什么部位感染？ 不同部位感染的致病菌譜有差異 不同部位感染對預后有影響 導管相關血源感染的常見致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌 院內(nèi)獲得感染常見致病菌為耐藥的腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和金黃色葡萄球菌 腹腔感染則以腸桿菌屬為主,不同感染部位的常見病原體,根據(jù)細菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌,評估可能的病原體,基本參考依據(jù) 病原菌的分布頻率 某類病原菌感染的危險因素 指南推薦,評估可能的病原體,最有參考價值的經(jīng)驗性抗菌治療是各種感染性指南所推薦的方案 但是，在各國、各地、各個醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病房的細菌耐藥率存在

9、明顯差異，因此，運用指南推薦的經(jīng)驗性治療方案時，還必須結合當?shù)鼗虮驹旱哪退幈O(jiān)測資料，選擇敏感藥物。,評估耐藥病原體,是否耐藥菌？-依據(jù)宿主相關因素 - 高齡、基礎疾病、經(jīng)期使用抗生素、住院 -病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 -耐藥病原體流行情況,重癥感染耐藥菌感染！ 重癥感染革蘭陰性桿菌感染！ 軍團菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染,社區(qū)感染中腸桿菌科細菌發(fā)生ESBLs的危險因素,Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.,產(chǎn)ESBL細菌感染的危險因素,Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia

10、 (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 為醫(yī)院獲得, ICU中43.5%產(chǎn)ESBLs ESBLs危險因素 先期使用氧亞氨基-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 過去14天內(nèi)使用2 d (OR= 3.9). 其它危險因素 TPN, 腎功衰竭,燒傷 非ESBL危險:碳青霉烯、頭孢吡肟、喹諾酮、氨基糖苷類 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32.,易產(chǎn)AmpC酶的細菌 腸桿菌屬 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌 變形桿菌 摩根菌 普羅維登斯菌,易產(chǎn)ESBL酶的細菌 大腸桿菌 肺炎克雷白桿菌 產(chǎn)酸克雷伯桿菌 其他腸桿菌

11、科菌,易產(chǎn)AmpC酶與ESBL酶的細菌,多重耐藥細菌抗菌藥物治療對策,根據(jù)細菌藥敏結果選用敏感抗菌藥物進行規(guī)范治療足劑量、足療程 聯(lián)合應用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生 循環(huán)使用/多樣化應用抗菌藥物、合理控制三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用 抗菌藥物PK/PD優(yōu)化使用策略,2020/11/5,GONGLU,31,經(jīng)驗性治療的要點,早期：CAPh， 嚴重膿毒血癥 抗菌譜：覆蓋足夠而恰當 關鍵是病原體評估 給藥方案：關鍵是藥理學知識特別是理論,一旦懷疑存在嚴重感染， 立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 （抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。?Kollef MH et al. Chest 1999

12、;115:462-474.,隨后(48-72小時 )根據(jù)微生物學檢查等結果 調(diào)整使用更有針對性的抗生素 (改藥、 減劑量等）,降階梯治療策略,哪些患者應接受早期積極的抗生素治療？,降階梯策略適用的對象,嚴重感染的危重病患者,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 嚴重社區(qū)獲得性肺炎 呼吸機相關性肺炎(VAP) 嚴重全身性感染 菌血癥 腦膜炎,降階梯治療的步驟,第一階段 應用最廣譜的抗生素治療以改善預后,第二階段 注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比,經(jīng)驗性抗生素應該如何選擇 ?,要求 廣譜 對-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定 對-內(nèi)酰胺酶的誘導能力低,可供選擇的抗生素 碳青霉烯 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑

13、四代頭孢菌素,HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的流程圖,懷疑HAP、VAP或HCAP,晚發(fā)(5 days)HAP 或 MDR病原體的危險因素,否,是,窄譜抗菌藥物,廣譜抗菌藥物針對MDR病原體,懷疑HAP, VAP 或HCAP,取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡檢查,除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經(jīng)驗性抗感染治療: ATS分組和當?shù)匚⑸飳W資料,2 &3天:培養(yǎng)結果& 臨床反應評估: (體溫, WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）,48 -72 小時臨床改善,無,是,培養(yǎng)-,培養(yǎng)+,尋找其它病原體, 并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位,調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體, 并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位,培養(yǎng)-,培養(yǎng)+,考慮停藥,降階梯治療， 如果可能. 治療7- 8天和再評估,. 2016 IDSA/ATS指南 HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療建議,2020/11/5,GONGLU,41,2020/11/5,G