尿失禁分類與治療

1、急迫性尿失禁 與強(qiáng)烈排尿感（尿急）相關(guān)的尿液溢出,壓力性尿失禁 腹壓升高時(shí)膀胱內(nèi)壓力超過尿道壓力造成尿液溢出病狀（如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等）,混合性尿失禁 通常指壓力性尿失禁與急迫性尿失禁混合，常見于老年女性,充盈性尿失禁 與膀胱過度充盈有關(guān)的尿液不自主溢出病狀。最常見為BPH 尿道狹窄和逼尿肌收縮無力也是充盈性尿失禁的原因。,完全性尿失禁 指尿道持續(xù)滴尿，多見于外傷或醫(yī)源性損傷所致的括約肌完全喪失,尿失禁持續(xù)性因素 （真正需重點(diǎn)了解，導(dǎo)致臨床尿失禁的主要因素） 膀胱異常 膀胱過度活動(dòng)癥（OAB） 低順應(yīng)性膀胱 逼尿肌收縮無力 尿道異常 男性： 前列腺良性、惡性增生 前列腺術(shù)后 尿道

2、外傷 神經(jīng)原性尿道功能障礙 女性： 尿道過度下移 尿道固有括約肌功能減低,壓力性尿失禁（SUI）,充盈性尿失禁,OAB的治療, 運(yùn)動(dòng)型急迫性尿失禁 充盈期逼尿肌不穩(wěn)定收縮（非神經(jīng)原性）或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）所致的尿液溢出。 感覺型或尿道不穩(wěn)定性急迫性尿失禁 由于膀胱粘膜的感覺過度敏感，造成強(qiáng)烈排尿感，或尿道括約肌的不適當(dāng)松弛。但兩者逼尿肌均穩(wěn)定。 患有急迫性尿失禁病人常表現(xiàn)為尿頻、尿急。, 膀胱過度活動(dòng)癥的主要表現(xiàn),臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁 尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示有逼尿肌不穩(wěn)定（非神經(jīng)原性） 或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）,尿動(dòng)力學(xué)顯示逼尿肌出現(xiàn)無抑制收縮，壓力流量分析膀胱出口無梗

3、阻，診斷不穩(wěn)定膀胱或統(tǒng)稱膀胱過度活動(dòng)癥。,膀胱過度活動(dòng)癥的鑒別診斷,通常病人出現(xiàn)尿頻、尿急或急迫性尿失禁，并且無膀胱局部的病理因素（如泌尿系感染、結(jié)核或廣泛原位癌即可診斷膀胱過度活動(dòng)癥 詢問病史應(yīng)包括以下六個(gè)問題 1. 24小時(shí)內(nèi)大約的排尿次數(shù)，白天次數(shù)， 夜間次數(shù) 2. 是否存在強(qiáng)烈的排尿感 3. 是否有出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感并來不及上廁所就出現(xiàn)排 尿，以及溢出尿液的量多少 4. 是否在活動(dòng)時(shí)，如咳嗽和跑跳等，出現(xiàn)溢尿，以 及溢尿前是否有強(qiáng)烈的排尿感 5. 是否有排尿困難 6. 手術(shù)史及治療史,膀胱過度活動(dòng)癥的鑒別診斷,最重要的臨床客觀資料： 尿流率 殘余尿量 排尿功能=最大尿流率/排尿量/殘余尿量

4、（VOID=Qmax/ Vv/ VRU） QVvVru,殘余尿量測定：,B超 插管 膀胱鏡 BladderScan,膀胱過度活動(dòng)癥的鑒別診斷,女性，47歲，尿急，排尿不暢,膀胱過度活動(dòng)癥的鑒別診斷,尿流率：,行為治療：,千差萬別 主要為在明確診斷后的定時(shí)排尿 改變生活習(xí)慣避免尿失禁也是重要的行為治療,生物反饋：,特殊形式的行為治療（盆底鍛練）,電刺激：,體表電極 插入電極 植入電極 InterStim骶神經(jīng)電刺激治療 對嚴(yán)重的OAB具有良好作用,CIC：,神經(jīng)原性膀胱常用手段 逼尿肌肌力嚴(yán)重受損時(shí) 但為全面緩解癥狀, CIC同時(shí)常聯(lián)合抗膽堿能藥物治療,藥物治療,羥叮嚀 （Oxybutynin）

5、 普魯苯辛 莨菪堿 黃酮哌酯（鈣離子拮抗和局麻作用） 丙咪嗪 托特羅定（Tolterodine）：進(jìn)口和國產(chǎn) 氯化托螺吡咯（Trospium） 丙哌維林（Propiverine）,藥物治療的作用機(jī)制,多與抗毒蕈堿樣活動(dòng)有關(guān) 有些藥物生物利用度差 如氯化托螺吡咯 有些藥物尚無嚴(yán)格有效性的對比資料 如莨菪堿，黃酮哌酯 有些藥物副作用嚴(yán)重 如羥叮嚀，丙咪嗪和其他多數(shù)抗膽堿能藥物,羥叮嚀（奧昔布寧）,為治療膀胱過度活動(dòng)癥的傳統(tǒng)藥物 對膀胱逼尿肌M3/m3受體有強(qiáng)的親和性 但是對大腦皮層、唾液腺和心臟的M受體有更強(qiáng)的親和性 對唾液腺M(fèi)3/m3受體親和性七倍于膀胱的M受體 已有眾多隨機(jī)對比資料顯示羥叮嚀能

6、有效治療OAB 其療效明顯優(yōu)于普魯苯辛 但是對老年人療效較差，可能與高齡者易出現(xiàn)殘余尿有關(guān) 副作用發(fā)生率50-90%，因副作用終止治療者25-40,Trospium,副交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用 低脂溶性特點(diǎn)，不通過血腦屏障,丙哌維林（propiverine）：,鈣通道阻滯作用 抗膽堿能作用 長效：1次/日,各類藥物對排尿次數(shù)的影響,各類藥物對尿失禁次數(shù)的影響,各類藥物對患者每次排尿量的影響,常見的不良事件,不良事件發(fā)生率比較,充盈性尿失禁的治療,吳士良, 充盈性尿失禁 與膀胱過度充盈有關(guān)的尿液不自主溢出病狀。產(chǎn)生充盈期尿失禁最常見的機(jī)制為前列腺增生所致的下尿路梗阻。尿道狹窄和逼尿肌收縮無力也是充盈性

7、尿失禁的原因。 男女均可出現(xiàn),Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，,“高壓低流曲線”（Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。,梗阻患者的治療 保守治療以藥物治療為主 受體阻滯劑 5 還原酶抑制劑（BPH時(shí)） 手術(shù)治療 腔內(nèi)手術(shù),經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),TURP,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后2年,TURP術(shù)前術(shù)后比較,逼尿肌收縮無力治療 藥物治療-增加逼尿肌力量 通尿靈？ 中藥？ 留置尿管 間斷導(dǎo)尿,壓力性尿失禁的治療,吳士良, 壓力性尿失禁 根據(jù)ICS定義，僅腹壓升高時(shí)（逼尿肌無收縮）膀胱內(nèi)壓力超過尿道內(nèi)壓力而造成尿液溢出病狀。任何可造成腹壓

8、升高的活動(dòng)均可造成壓力性尿失禁患者出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象（如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等）；。,非手術(shù)治療 行為治療 (Behavior modification) 生理治療 (Physiotherapy) 生物反饋治療 (Biofeedback) 電肌治療 (Electromyostimulation) 藥物治療：雌激素，-受體激動(dòng)劑,腹腔鏡恥骨后BURCH懸吊術(shù),袖帶式懸吊術(shù)式, 腹壁筋膜, 人造織物,尿道內(nèi)口注射, 經(jīng)尿道或尿道旁，于尿道內(nèi)口粘膜下注射脂肪、膠原、硅膠等物質(zhì)，以增加尿道內(nèi)口的閉合。 適應(yīng)證：適用于III型壓力性尿失禁，同時(shí)膀胱頸尿道無明顯下移，明顯的膀胱膨出者,5年控尿率十年

9、控尿率 膀胱支撐術(shù)式58.7 Burch術(shù)式82.062.0 Stamey術(shù)式55.520.0 Sling術(shù)式74.067.0 尿道內(nèi)口注射54.0(1年)48.0(2年),*Trademark,TVT Instruments,GYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence,* Trademark,新進(jìn)展,Device Passage,GYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence,Resistance experienced at rectus musculature before p

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