患者安全目標(biāo)有關(guān)制度

1、患者安全目標(biāo)相關(guān)制度一、患者身份識(shí)別制度1.護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。2.在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對(duì)患者使用蘭色紙質(zhì)“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫清病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型，手術(shù)室護(hù)士核對(duì)，病人回病房麻醉清醒后，由病房護(hù)士核對(duì)取下。3.昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用粉紅色塑料“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段，并在全院各病房、急診室實(shí)施，并按要求做好登記記錄。4.護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)。二、查對(duì)制度查對(duì)

2、制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。(一)醫(yī)囑查對(duì)制度（口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度）1.住院病人的日常醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出。要求層次分明，內(nèi)容清

3、楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填上“取消”字樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、補(bǔ)動(dòng)復(fù)核方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)

4、另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，并開出新醫(yī)囑。5.凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。6.醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救重危病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。(二)手術(shù)查對(duì)制度1.手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2.當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。3.手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。4.有關(guān)人員要查無菌

5、包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。5.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。6.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 7.六查： (1) 到病房接患者時(shí)查 (2) 患者入手術(shù)間時(shí)查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮膚前查 (5) 開刀時(shí)查 (6) 關(guān)閉體腔前后查。 8.十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器

6、械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 (三)輸血查對(duì)制度1.交叉配血時(shí)必須核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)，抽血時(shí)每次一人，二人核對(duì)并雙簽名。 2.查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。 3.查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。 4.輸血時(shí)，與病人核對(duì)床號(hào)、姓名、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。 (四)有關(guān)科室查對(duì)制度1.檢驗(yàn)科查對(duì)制度 （1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 （2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （4）檢

7、驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。 （5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。2.血庫查對(duì)制度 （1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。3.放射科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。4.理療科及針灸室查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治

8、療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無斷針。5.藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。6.三查七對(duì)制度服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)

9、間和用法。 三、醫(yī)患溝通制度(一)72小時(shí)談話制度1.非手術(shù)病人入院的72小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)病情及診療措施以書面的形式進(jìn)行告知，并讓病人或其授權(quán)人簽字認(rèn)可。2.告知內(nèi)容包括主要病情、重要的體查、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后以及注意事項(xiàng)。3.當(dāng)診斷、治療方案有修改，病情突變、特殊用藥、特檢特治時(shí)可以根據(jù)病情再次進(jìn)行談話告知。4.入院一周內(nèi)的擇期手術(shù)病人可以免72小時(shí)談話，以“手術(shù)知情同意書”代替。(二)創(chuàng)傷性診療活動(dòng)談話制度1.對(duì)病人進(jìn)行任何創(chuàng)傷性診療均需進(jìn)行談話告知并簽寫同意書（有創(chuàng)操作知情同意書）；2.內(nèi)容包括當(dāng)前的主要病情、采取創(chuàng)傷性診療活動(dòng)的目的及必要性、醫(yī)

10、療風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥；3.對(duì)于拒絕創(chuàng)傷性診療的病人或家屬也必需簽字表明拒絕。(三)麻醉談話制度1.在進(jìn)行麻醉操作前，麻醉醫(yī)師必須告知相關(guān)情況并由病人或被委托人簽寫同意書（麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉知情同意書）；2.告知內(nèi)容包括術(shù)前診斷、麻醉名稱及方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)；(四)輸血談話制度1.輸血前經(jīng)管醫(yī)師必須告知相關(guān)情況并由病人或被委托人簽寫同意書（輸注血液、血液制品知情同意書）；2.告知內(nèi)容包括輸血的目的、必要性、種類、數(shù)量、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥；(五)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度1.所有手術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前談話，并簽寫同意書，其內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)指證、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后的危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及防范措施。2.術(shù)

11、中置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型并得到患者或其授權(quán)委托人許可簽字同意使用。3.術(shù)中病情變化或手術(shù)方式改變需及時(shí)告知患者家屬并由被委托人書面在告知單上簽名。4.術(shù)后及時(shí)書寫術(shù)后首次病程，將手術(shù)完成情況及術(shù)后注意事項(xiàng)告知患者或被委托人并簽字。四、關(guān)鍵流程患者識(shí)別與交接規(guī)范(一)手術(shù)室與病房之間的病人管理流程術(shù)后麻醉師、手術(shù)護(hù)師觀察病人、麻醉復(fù)蘇后親送病人回病房；危重、全麻、大手術(shù)病人主刀或一助、麻醉師、手術(shù)護(hù)師一起親送病人回病房，并規(guī)范作好交班及交班記錄。(二)急診與病房、手術(shù)室之間的管理流程1.凡急、危重病人接診后嚴(yán)格按照各項(xiàng)搶救程序做好急診搶救工作，陪同并護(hù)

12、送病人做必需的檢查，對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷、胸腹聯(lián)合傷、大出血等需急診手術(shù)病人在搶救的同時(shí)做好術(shù)前一切準(zhǔn)備，通知手術(shù)醫(yī)師接病人，必要時(shí)陪同送入手術(shù)室。2.手術(shù)醫(yī)師接病人時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師做好交接班工作，如：病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、各種管道通暢情況，并在留觀病歷上做好記錄。3.護(hù)送患者時(shí)應(yīng)注意安全、保暖、人文關(guān)懷，途中密切觀察病情變化，保持輸液、用氧及各管道通暢，對(duì)外傷骨折患者注意保持體位，減少痛苦。4.送入病房后，應(yīng)向病房醫(yī)務(wù)人員做好交接班工作，如病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、各管道通暢情況。5.傳染病人做好消毒隔離工作，送入病房后要進(jìn)行終末消毒。五、腕帶識(shí)別制度 1.

13、對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，在手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 2.手術(shù)病人使用粉紅色腕帶，昏迷、神志不清、無自主能力的危重患者使用紅色的腕帶，腕帶應(yīng)有患者的入院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷，手術(shù)病人還應(yīng)有手術(shù)部位和術(shù)式；3.腕帶填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。六、特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員溝通制度1.醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員值班、交接班制度，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄。2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除緊急搶救危重癥患者或手

14、術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)需復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3.醫(yī)院制定了臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按制度要求做好檢查標(biāo)本和執(zhí)行情況的報(bào)告和交接。4.接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名、電話，雙方復(fù)核確認(rèn)無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。七、臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度所謂檢驗(yàn)“危急值”，即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。所以，“危急值”是表示危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果

15、，故把這種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)稱為危急值。這種“危急值”制度的建立是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一。當(dāng)出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點(diǎn)：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題？如需要，馬上重留標(biāo)本，免費(fèi)復(fù)查。為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急值”的管理，確保危急值及時(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院

16、實(shí)際情況，特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 “危急值”是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第二條 各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并填寫醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，并填寫詳細(xì)臨床科室危急值接

17、收登記本，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。第三條 “危急值”報(bào)告流程1.檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過程正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。2.臨床科室接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師并在臨床科室危急值接收登記本詳細(xì)記錄，主管醫(yī)師或值班醫(yī)生接到通知時(shí)應(yīng)立即確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或

18、標(biāo)本的采集有問題，可重新留取標(biāo)本送檢復(fù)查。檢驗(yàn)科必須立即復(fù)檢，及時(shí)向臨床報(bào)告“危急值”復(fù)檢結(jié)果。確認(rèn)出現(xiàn)危及生命的“危急值”報(bào)告時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。3.接到“危急值”電話報(bào)告后，臨床科室在進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往檢驗(yàn)科領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆標(biāo)明異常項(xiàng)目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映。4.“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等部門的急危重癥患者。5.“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、影像科、超聲科等科室。八、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度所有手術(shù)前主刀醫(yī)師應(yīng)與患者或其授權(quán)委托人進(jìn)行術(shù)前談話，履

19、行告之義務(wù)，檢查擬手術(shù)切口的皮膚的情況，在擬行手術(shù)切口的皮膚上用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，邀請(qǐng)患者或其委托人參與確認(rèn)，并在術(shù)前查房記錄中祥細(xì)記錄。九、醫(yī)護(hù)溝通制度 1.護(hù)士在為病人做入院評(píng)估時(shí)，對(duì)所了解的病人的一些有關(guān)情況（經(jīng)濟(jì)、家庭背景等）均應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，以便進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)生在了解患者的一些特殊情況后也應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士，以便在以后的護(hù)患溝通中更好交流和理解。 2.護(hù)士在病人住院期間，接到檢驗(yàn)科關(guān)于患者檢驗(yàn)報(bào)告的“危急值”電話，應(yīng)按“危急值”電話要求填寫其內(nèi)容，并馬上通知醫(yī)生，及時(shí)作出處理。 3.一般情況下護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，在搶救病人時(shí)，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護(hù)士要復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并按

20、要求記錄口頭醫(yī)囑本。留藥瓶查對(duì)，搶救完畢后督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。 4.護(hù)士在與病人溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有不穩(wěn)定情緒及反常行為應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便醫(yī)生加強(qiáng)與患者交流，更好的為患者實(shí)施治療，并與護(hù)士協(xié)同解決病人的心理問題，促使病人的康復(fù)。 5.醫(yī)生在診療過程中，發(fā)現(xiàn)病人的一些特殊情況及需要重點(diǎn)觀察的病情及時(shí)與護(hù)士溝通，以便護(hù)士在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化并通知醫(yī)生，提高病人的救治率和康復(fù)率。 6.護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)病人的病情變化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)馬上通知醫(yī)生，積極處理，醫(yī)生根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整用藥。 7.醫(yī)生開出出院醫(yī)囑前，提早通知護(hù)士該病人出院不輸液或輸完液出院，有利于護(hù)士工作的安排。十、非處罰性不

21、良事件報(bào)告處置制度1.所謂不良事件，是指病人在診療過程中，雖然醫(yī)、護(hù)、技均按常規(guī)、規(guī)范及藥典等規(guī)范診療，但依然發(fā)生的對(duì)病人身體有傷害的事件，此種事件即稱為不良事件。具體包括：(1)藥物不良反應(yīng)事件；(2)醫(yī)療器械（植入物、介入物、一次性醫(yī)療消耗材料等）不良事件；(3)醫(yī)療設(shè)備不良事件；(4)醫(yī)療意外事件；(5)手術(shù)并發(fā)癥；(6)預(yù)防接種不良事件；(7)護(hù)理不良事件；(8)意外傷害事件自殺、自殘、跌倒、外傷等病人傷害事件；(9)意外停電、停水、停氧、停冷暖空調(diào)事件；(10)其它非醫(yī)療致病人傷害事件。2.報(bào)告制度：不良事件以病區(qū)為單元統(tǒng)一報(bào)告，每病區(qū)確定一位報(bào)告兼職人員負(fù)責(zé)，所有工作人員發(fā)現(xiàn)上述不

22、良事件后及時(shí)報(bào)給該負(fù)責(zé)人，并由該負(fù)責(zé)人及時(shí)上報(bào)。報(bào)告形式為電話直報(bào)；白天正常上班時(shí)間上報(bào)各對(duì)口職能科室，非正常上班時(shí)間上報(bào)總值班。報(bào)告內(nèi)容：住院病人包括：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、人身損害情形、致傷原因、已采取的干預(yù)措施等；門診病人包括：姓名、性別、年齡、診斷、住址、聯(lián)系電話、人身損害情形、致傷原因、已采取的干預(yù)措施。3.對(duì)不良事件報(bào)告的處置原則：醫(yī)院遵循對(duì)不良事件相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取鼓勵(lì)、非處罰、不追究個(gè)人責(zé)任的基本處置原則，每月對(duì)能夠堅(jiān)持不良事件日?qǐng)?bào)告制度的科室給予通報(bào)表揚(yáng)。對(duì)隱瞞不報(bào)、漏報(bào)的科室，在全院晨會(huì)上通報(bào)批評(píng)。4.對(duì)不良事件處置：醫(yī)院指定兼職人員負(fù)責(zé)每日統(tǒng)計(jì)不良事件的報(bào)告情況，并負(fù)責(zé)

23、將不良事件分類呈報(bào)相關(guān)職能部門。相關(guān)職能部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件對(duì)病人的損害情況，區(qū)分輕、重、緩、急給予協(xié)調(diào)處置，必要時(shí)會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行會(huì)診、討論和醫(yī)療救治。對(duì)于重大不良事件（三人以上受傷害、可能導(dǎo)致病人死亡的嚴(yán)重事件），各對(duì)口職能科室接到報(bào)告后要及時(shí)組織處置，并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)或院辦，由院辦分報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)上報(bào)藥監(jiān)局、衛(wèi)生局、疾病控制中心等相關(guān)行政主管部門。藥劑科負(fù)責(zé)“藥物不良反應(yīng)事件”每月匯總并上報(bào)衛(wèi)生局、藥監(jiān)局。設(shè)備科負(fù)責(zé) “醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件” 每月匯總并上報(bào)衛(wèi)生局、藥監(jiān)局。不良事件處置妥當(dāng)后，相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)組織分析討論，查找原因，提出改進(jìn)措施，防止類似

24、事件發(fā)生。對(duì)于緊急事件要在處理結(jié)束后三個(gè)工作日內(nèi)組織討論，對(duì)于一般不良事件每月要組織一次分析討論，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。十一、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程制度：1.各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2.口頭醫(yī)囑只能由注冊(cè)護(hù)士在緊急情況下接受。3.在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。4.危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。5.開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的主治醫(yī)師或現(xiàn)場急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師。6.危重緊急過程中，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士需向醫(yī)生完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，在執(zhí)行

25、口頭醫(yī)囑時(shí)實(shí)施雙人核查后方可執(zhí)行。7.在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。8.在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。9.搶救結(jié)束后應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生和護(hù)士核對(duì)已下達(dá)的口頭醫(yī)囑，并及時(shí)補(bǔ)記，補(bǔ)記需注明日期和時(shí)間并簽字。10.搶救結(jié)束補(bǔ)記醫(yī)囑應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成。以上制度違反一條罰款20元，每加一條加罰10元。超時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑罰款30元，每多超一小時(shí)加罰10元。醫(yī)囑未補(bǔ)錄罰款100元。注：緊急情況范圍包括：昏迷、嚴(yán)重休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑?/p>

26、、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴(yán)重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變。流程：患者發(fā)生急危重癥需立即搶救醫(yī)師開立口頭醫(yī)囑護(hù)士重復(fù)醫(yī)師確認(rèn)無誤護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑搶救結(jié)束，補(bǔ)記書面醫(yī)囑（6小時(shí)內(nèi)）十二、手術(shù)前準(zhǔn)備管理制度1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗體）。2.擇期手術(shù)病人，術(shù)前必須完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成術(shù)前相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，落實(shí)會(huì)診意見，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。3.

27、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，內(nèi)容包括：病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人或授權(quán)代理人又未在，醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷上詳細(xì)記錄。 4.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須有科主任主持討論制訂手術(shù)方案， 討論內(nèi)容須記錄在術(shù) 前討論記錄本及病程記錄內(nèi)，并上報(bào)醫(yī)教科或業(yè)務(wù)院長審批。 5.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大

28、手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)教科。 6.手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷內(nèi)有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 7.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。8.手術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以制度為準(zhǔn)，嚴(yán)禁熟人在未完成術(shù)前充分準(zhǔn)備及評(píng)估前提前手術(shù)。 9.手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的病人進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)， 患者或家屬的相關(guān)解釋說 明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。10.醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床

29、號(hào)、診斷、手 術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。11.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護(hù)士和巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng) 提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論 制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求進(jìn)行。 12.核查術(shù)中植入的假體材料、 器材標(biāo)示上的信息及有效期， 條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。13.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 14.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 15.應(yīng)切實(shí)做好圍手術(shù)期病人的相關(guān)管理及準(zhǔn)備工作，術(shù)前需要麻醉會(huì)診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的

30、術(shù)前評(píng)估工作。麻醉科和手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，做好記錄，及時(shí)上報(bào)。如有違反上述規(guī)定的，報(bào)醫(yī)教科處理。十三、手術(shù)安全核查制度及流程圖 1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查記錄單。5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查記錄單依次核對(duì)患者身份（

31、姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核

32、查記錄單上簽名。6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8.住院患者手術(shù)安全核查記錄單應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查記錄單由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10.醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)安全核查流程圖 十四、跌倒、墜床的預(yù)防管理制度與處理報(bào)告流程患者跌倒、墜床的預(yù)防管理制度評(píng)估

33、患者跌倒的因素1.醫(yī)學(xué)上相關(guān)危險(xiǎn)因素A、視力減退或受損：如白內(nèi)障、青光眼。B、心血管系統(tǒng)：如體位性低血壓、暈厥。C、下肢功能不良：如中風(fēng)、小兒腦變。D、步行及平行不良。E、排尿系統(tǒng)不良：如夜尿病。F、認(rèn)知不良：如老年性癡呆、G、使用藥物：如利尿藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、精神藥。H、以前有跌倒記錄。評(píng)估環(huán)境危險(xiǎn)因素A、光線：距離電燈開關(guān)遠(yuǎn)、照明燈光線不足、光線太強(qiáng)。B、地面及走廊：雜物凌亂導(dǎo)致走路的地方受限制。C、廁所、浴室：廁所、浴室缺少扶手、地磚濕滑。D、家具：座椅缺少椅柄或不牢固。預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施當(dāng)患者入院后應(yīng)及時(shí)對(duì)患者作出評(píng)估，評(píng)估有無醫(yī)學(xué)上的相關(guān)因素并針對(duì)性給予相應(yīng)的護(hù)理措施。 1.

34、床頭掛“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識(shí)。 2.病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性。 3.每班評(píng)估患者的認(rèn)知、感覺及活動(dòng)能力。 4.向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助，確?；颊呖梢噪S手接觸到呼叫儀。 5.病床高度適中，床兩邊加護(hù)欄。 6.增添必要的設(shè)備，在樓梯、浴室等處裝扶手。并將扶手調(diào)整到適合的高度。 7.將環(huán)境的中的危險(xiǎn)因素移除，室內(nèi)家具的擺放定位放置，需要用的物品盡量放在手能拿到的位置。 8.指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男印?9.給予跌倒高?；颊甙踩妮o助器材：如拐杖、助步器等，并將其放置于床邊。 10.樓梯的收邊處有防滑處理，浴室、洗手間的地面保持干燥，地板應(yīng)有防滑設(shè)備。 11.協(xié)助生活護(hù)理及移動(dòng)協(xié)助。 12.向家屬