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文檔簡(jiǎn)介

1、慢性全身疼痛與風(fēng)濕病,趙 義 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2011-8-21,Arthritis Rheumatism, 2000, 43(3): 708-709.,The Broken Column 弗瑞達(dá)卡羅(19071954) 墨西哥著名女畫(huà)家,內(nèi)容,一、重視慢性全身疼痛(CWP) 二、CWP與纖維肌痛(FM)的關(guān)系 三、CWP/FM與風(fēng)濕病的關(guān)系 四、風(fēng)濕病合并CWP/FM的影響因素 五、風(fēng)濕病相關(guān)CWP/FM疼痛機(jī)制 六、風(fēng)濕病相關(guān)慢性全身疼痛的治療,一、風(fēng)濕科醫(yī)生要重視慢性全身疼痛,病例,女性,54歲,反復(fù)腰骶部疼痛15年, 全身痛3年。 15年前出現(xiàn)腰骶部疼痛,有明顯夜間痛

2、,活動(dòng)后減輕,自服扶他林、芬必得等藥物后癥狀可緩解,但反復(fù)出現(xiàn)。長(zhǎng)期睡眠不佳。3年前出現(xiàn)頸肩部、腰背部及四肢疼痛不適,以休息時(shí)為著,無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、無(wú)皮疹、發(fā)熱等。 體檢:皮膚粘膜無(wú)異常,心肺腹未見(jiàn)異常,四肢及軀干部肌肉無(wú)擠壓痛,但有廣泛指壓痛點(diǎn),腰椎活動(dòng)正常, Schober試驗(yàn)(-),雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,雙側(cè)“4”征陽(yáng)性。,輔助檢查:ESR 66mm/h,CRP 6.5mg/dl,HLA-B27(+),RF(-),骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊,關(guān)節(jié)間隙變窄,部分融合,髂骨面蟲(chóng)蝕樣破壞。Anti-TP(+),RPR(+)(有婚外性交史); 診斷:強(qiáng)直性脊柱炎,梅毒 治療:芐星青霉素240萬(wàn)

3、單位肌注3周,其后SASP 1.0 bid,樂(lè)松 60mg tid 3月后隨訪(fǎng):RPR(-)。ESR、CRP恢復(fù)正常,腰骶部疼痛及夜間痛明顯好轉(zhuǎn),但頸肩部及背部彌漫疼痛仍存在。加用鹽酸曲馬多后疼痛緩解,停藥癥狀再現(xiàn),長(zhǎng)期服用已3年。,思考,該病例中的疼痛癥狀是否完全能用強(qiáng)直性脊柱炎來(lái)解釋?zhuān)?患者因長(zhǎng)期疼痛及婚外戀(感染梅毒),致其軀體及心理均存在較大壓力,睡眠長(zhǎng)期欠佳,從而出現(xiàn)慢性全身疼痛表現(xiàn)。 該患者無(wú)法停用鹽酸曲馬多的原因? 患者全身疼痛非炎癥所致,NSAIDs治療效果不佳,但對(duì)阿片類(lèi)藥物反應(yīng)良好。同時(shí),患者存在心理社會(huì)問(wèn)題,因此抗抑郁類(lèi)藥物可能有效。,現(xiàn)狀,疼痛約占門(mén)診就醫(yī)的40-60%

4、,其中慢性全身疼痛是僅次于頭痛、腰背痛的最常見(jiàn)的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可達(dá)5-10%。 大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生并不把自己看成是一名疼痛大夫。 風(fēng)濕病疼痛:炎癥性和非炎癥性 非炎癥性慢性疼痛所困擾,如骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、下腰背痛、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥等。 風(fēng)濕科與疼痛科面臨的共同問(wèn)題:治療疼痛,二、CWP與纖維肌痛(FM)的關(guān)系,何謂慢性全身疼痛(Chronic widespread pain, CWP),除外結(jié)構(gòu)性或系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的慢性疼痛; 持續(xù)至少3個(gè)月以上; 范圍涉及多個(gè)解剖部位; 無(wú)其他導(dǎo)致廣泛疼痛的原因存在。,纖維肌痛綜合征 ( fibromyalgia synd

5、rome, FM) 在符合CWP基礎(chǔ)上,11/18壓痛點(diǎn),則可認(rèn)為FM。,Q:CWP=FM? FM可被認(rèn)為是慢性全身疼痛的嚴(yán)重類(lèi)型。 兩者區(qū)別在于是否有11/18個(gè)壓痛點(diǎn)。 壓痛點(diǎn)越多,痛覺(jué)異常的癥狀越明顯,無(wú)痛間期越短,每日對(duì)鎮(zhèn)痛的要求越強(qiáng)。 如在同一人群同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)CWP和FM的患病率是相同的。因此,有人認(rèn)為CWP與FM沒(méi)有明顯的區(qū)別。目前關(guān)于CWP的認(rèn)識(shí)大多數(shù)是基于對(duì)FM的研究。,慢性全身疼痛與纖維肌痛的關(guān)系,Curr Rheumatol Rep,2009;11:433-6.,來(lái)自FM研究的經(jīng)驗(yàn),對(duì)所有風(fēng)濕病患者進(jìn)行CWP評(píng)價(jià),無(wú)論你是FM或不是; 對(duì)睡眠進(jìn)行評(píng)價(jià)(因?yàn)椴缓玫乃吆鸵钟?/p>

6、是疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素) 抗抑郁藥可起到鎮(zhèn)痛的作用; 行為治療和鍛煉對(duì)情感、功能和疼痛有益; 改善外周疼痛能夠緩解中樞疼痛,反之亦然; 要謹(jǐn)慎地將精神治療與軀體癥狀聯(lián)系在一起,J Pain, 2009;10:777-91.,患者如果符合下列三個(gè)條件,可診斷為纖維肌痛: 普遍疼痛指數(shù)(WPI)7和癥狀嚴(yán)重性(SS)量表評(píng)分5 或 普遍的疼痛指數(shù)(WPI)3-6和癥狀嚴(yán)重性(SS)量表評(píng)分9。 癥狀出現(xiàn)并維持大致相當(dāng)?shù)乃?個(gè)月。 患者無(wú)其他可以解釋疼痛的疾病。,纖維肌痛診斷新標(biāo)準(zhǔn)(2010年ACR),Arthritis Care Res, 2010; 62:600-10.,確認(rèn)方法:1)WPI:指

7、患者過(guò)去一周疼痛部位的數(shù)量(019分),2)癥狀嚴(yán)重性(SS)量表評(píng)分(012分),疲乏 清醒狀態(tài)未恢復(fù)精神 認(rèn)知癥狀 上述癥狀任何一個(gè),用下表評(píng)價(jià)過(guò)去1周的嚴(yán)重程度: 0=無(wú)問(wèn)題 1=輕微或弱,通常弱或間歇的 2=中等,或相當(dāng)?shù)模33霈F(xiàn)和/或在中等水平 3=嚴(yán)重的,普遍,連續(xù),影響生活,根據(jù)患者是否有總體軀體癥狀來(lái)打分*: 0=無(wú)癥狀 1=很少癥狀 2-中等量的癥狀 3=很多癥狀,嚴(yán)重性量表評(píng)分是3個(gè)癥狀(疲乏,清醒狀態(tài)未恢復(fù)精神,認(rèn)知癥狀)程度嚴(yán)重性和總體軀體癥狀的總和。,FM標(biāo)準(zhǔn)的注解,可能考慮到的軀體癥狀:肌痛,腸易激綜合征,疲乏/累,思維或記憶問(wèn)題,肌無(wú)力,頭痛,腹部痛/痛性痙攣,

8、眩暈,失眠,抑郁,便秘,上腹部痛,惡心,神經(jīng)質(zhì),胸痛,視物模糊,發(fā)熱,腹瀉,口干,瘙癢,哮鳴,雷諾現(xiàn)象,蕁麻疹/風(fēng)團(tuán),耳鳴,嘔吐,胃灼熱,口腔潰瘍,沒(méi)有味覺(jué)或味覺(jué)改變,癲癇,眼干,呼吸急促,沒(méi)有食欲,疹,光敏,聽(tīng)覺(jué)障礙,容易碰傷,脫發(fā),小便頻數(shù),尿痛,膀胱痙攣。 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),而是考慮到現(xiàn)實(shí)情況,因?yàn)樵诔跫?jí)醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)或常常沒(méi)有進(jìn)行壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù),另一方面,現(xiàn)在對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知問(wèn)題的重要性和軀體癥狀的認(rèn)識(shí)都有增加。 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能將88.1%的ACR 1990年標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)的纖維肌痛綜合征得到正確分類(lèi)。,三、CWP/FM與風(fēng)濕病的關(guān)系,風(fēng)濕病與普

9、通人群FM發(fā)生率的比較,FM影響RA疾病活動(dòng)性和患者生活質(zhì)量,Arthritis Rheum,2009;61:794-800.,FM與AS的關(guān)系,AS+FM多見(jiàn)于女性患者; 合并FM的AS患者其疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、功能評(píng)價(jià)均顯著差于不合并FM的患者; 合并FM對(duì)AS患者的炎癥指標(biāo)、藥物治療反應(yīng)及影像學(xué)進(jìn)展無(wú)影響。,Clin Exp Rheumatol. 2010;28(6 Suppl 63):S33-9.,Rev Bras Reumatol. 2010 Dec;50(6):646-50,FM加重AS疾病活動(dòng)性并影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,FM與SLE的關(guān)系,FM并不影響SLE的疾病活動(dòng)性

10、; FM的存在不會(huì)增加SLE患者發(fā)生器官損害的機(jī)率; SLE患者更易發(fā)生FM(10%-47%); SLE合并FM的患者有更多的主訴和功能異常; FM與SLE在癥狀上的相似處有可能增加SLE診斷的難度。,Curr Rheumatol Rep. 2006;8(6):430-5,四、風(fēng)濕病合并CWP/FM的影響因素,來(lái)自于RA相關(guān)CWP/FM的證據(jù),RA患者抑郁發(fā)生率是正常人群的2-3倍(15.2%) Arthritis Rheum, 2004;51:239-45. 與影像學(xué)改變和疾病活動(dòng)性相比,疼痛和抑郁對(duì)于RA病人殘疾和生活質(zhì)量來(lái)說(shuō),是更為重要的預(yù)測(cè)因素 J Reumatol,2010;37:3

11、05-15; and 2004;31:695-700. 睡眠紊亂在RA患者中發(fā)生率增加 J Rheumatol, 2006;33:1942-51.,抑郁及喪失工作能力加重RA患者FM的發(fā)生,Pain, 2011;152:291-99.,Semin Arthritis Rheum,2010;40:15-31,RA患者發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)因素,女性 發(fā)病時(shí)年齡(越小風(fēng)險(xiǎn)越大) 疼痛嚴(yán)重性 殘疾情況 關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形 發(fā)病前即有抑郁癥 缺乏自我認(rèn)可 消極態(tài)度 缺乏自身了解 缺少社會(huì)活動(dòng),風(fēng)濕病合并CWP/FM三大因素,五、風(fēng)濕病相關(guān)CWP/FM疼痛機(jī)制,慢性疼痛分為三種類(lèi)型: 外周性 周?chē)窠?jīng)性 中樞性,風(fēng)

12、濕病相關(guān)慢性疼痛原因何在?,外周性?or 中樞性?,部分RA患者在接受DMARDs或抗TNF治療后,其疼痛并未改善; J Rheumatol,2010;37:305-15. 與年齡性別匹配的正常人群相比,RA患者對(duì)于重復(fù)的疼痛刺激具有增強(qiáng)的大腦皮質(zhì)反應(yīng),說(shuō)明其疼痛的中樞調(diào)控發(fā)生了改變; J Clin Neurosci,2001;8:272-7. PET顯示,與健康人相比,RA患者熱痛刺激后,其背側(cè)前額皮質(zhì)區(qū)、前扣帶回皮質(zhì)區(qū)以及扣帶回前部過(guò)渡皮質(zhì)區(qū)的局部腦血流明顯下降。Br J Rheumatol,1994;33:309-16.,fMRI顯示,中部前額皮質(zhì)區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度與RA患者的抑郁程度密切相關(guān)。這些差異反映出RA患者大腦皮質(zhì)中阿片樣肽釋放增強(qiáng)。Neuroimage,2008;40:759-66.,Goldenberg等認(rèn)為風(fēng)濕病(關(guān)節(jié)炎)疼痛主要由于外周組織損傷或炎癥所致,同時(shí),炎癥部位的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)刺激活化第一級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元,通過(guò)一系列神經(jīng)遞質(zhì)的作用,導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)元致敏,使痛覺(jué)擴(kuò)大并持久。 風(fēng)濕病相關(guān)CWP=外周疼痛+中樞性疼痛,Semin Arthritis Rheum, 2011; doi:10.1016/j.semarthrit.2011.04.005,六、風(fēng)濕病相關(guān)CWP/FM的治療,

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