創(chuàng)傷性休克病人的護理.ppt

1、護理查房創(chuàng)傷性休克病人的護理,主講人 方玉 2014.4.20,查房目的,熟悉創(chuàng)傷性休克的相關知識,掌握創(chuàng)傷性休克的護理要點,一、病情介紹,25床 方春源,男，71歲，因“外傷致頭暈、惡心嘔吐伴右大腿疼痛活動受限”于11.10.入院。查體：神志清楚，精神軟，貧血貌，右側胸部稍壓痛，右大腿腫痛、外旋外展畸形，活動受限，末稍血供好，四肢厥冷。入院診斷：創(chuàng)傷性休克、右股骨上段骨折、右側胸部外傷、右髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。立即給予補液、吸氧、心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，并予以升血壓、止痛、右下肢皮牽引等支持對癥處理。12:15患者主訴頭昏、惡心嘔吐，面色蒼白，血壓測不出。,一、病情介紹,25床 方春源,CT檢查提

2、示：右側胸腔少量積液，暫排除腦出血及臟器破裂出血可能。遵醫(yī)囑給予大量補液支持、升壓藥多巴胺微泵泵入、導尿等處理，患者病情平穩(wěn)后血壓升至95/68，未再次嘔吐，仍少許頭暈。11.12.下午行右脛骨結節(jié)骨牽引術，牽引重量為6kg。11.19.于11:40在全麻下行右股骨上段骨折切復內固定+同種異體骨植骨術，患者右大腿切口敷料干燥，切口引流管一根引出少量血性液體，術后醫(yī)囑予以吸氧、心電、預防感染、消腫、護胃等對癥處理。,二、概 念 創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受外界有害治病因素或機械性致傷因子的侵襲從而引起人體組織結構連續(xù)性破壞及神經體液因子失調與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌

3、注不足，導致細胞急性缺血、缺氧為特征的綜合癥。,三、病因： 1.失血 2.神經內分泌功能紊亂 3.組織破壞 4.細胞毒素作用 （以上四種原因既可單一作用，也可復合存在，產生綜合作用。）,1.失血：失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見原因。 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折 ,嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。,2.神經內分泌功能紊亂：嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等，都可對中樞神經產生不良刺激，進一步擴散到皮質下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液淤

4、滯在微血管網中，有效循環(huán)血量減少而發(fā)生休克。,3.組織破壞：嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)血量下降；組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。其中某些血管活性物質被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙和瘀滯在微血管內，有效循環(huán)血量進一步下降，也可發(fā)生休克。,4.細胞毒素作用：創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血液循環(huán)動

5、力學發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，動脈壓下降，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。,四、臨床表現,1.休克早期(估計失血小于總血容量的20) 神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90110次/分）。 血壓則可正常或稍低，收縮壓80mmHg，脈壓縮小20mmHg。 外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。 體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現輕、中度血容量降低。,2.休克期 意識雖清，但神志淡漠、反應遲鈍。 呼吸淺促，脈搏細速（110140次/分)。 血壓下降，收縮壓(6080mmHg)，脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量20ml/h

6、。 表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。 估計失血量為總血容量的2040。,3.休克晚期 神志不清（昏迷） 全身皮膚、黏膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難，甚至出現潮式呼吸；脈搏細弱不清；血壓下降明顯60mmHg或測不到；無尿。 估計失血量為總血容量的40以上。 皮膚、黏膜出現瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。 出現進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。,五、急救措施,原則： 迅速補充血容量 積極處理原發(fā)病、制止出血。 強調休克治療的時間。,急救措施緊急處理,1.休克臥位、保暖、骨折處制動和固定。 2.心電監(jiān)護 對生命體征進行監(jiān)護。 3.保持氣道通暢，給予鼻導管吸氧或面罩吸氧46

7、L/min，必要時建立人工氣道。 4.靜脈通道 立即開放兩條大口徑靜脈通道，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血。防止液體外滲和配伍禁忌。 5.鎮(zhèn)痛 嚴重顱腦損傷、急腹癥病人診斷未明時禁用。 6.留置導尿監(jiān)測每小時尿量。,休克體位,10-20,20 -30,急救措施緊急處理,.創(chuàng)傷處理 活動性出血應盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或上止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、心包壓塞、腹內出血或骨盆骨折，當懷疑休

8、克是由于內出血引起，就應在抗休克的同時進行緊急手術。 8.盡快抽血做臨床化驗,六、護理問題,1、組織灌注減少：與創(chuàng)傷性休克有關； 2、恐懼與焦慮：與擔心疾病的預后有關； 3、疼痛：與外傷引起的骨折有關； 4、皮膚完整性受損：與患者臥床時間過長皮膚長期受壓有關； 5、有感染的危險 6、有牽引失效的危險,7營養(yǎng)失調 與低于機體需要量、患者經大手術丟失體液較多有關 8便秘 與長期臥床，活動受限有關9知識缺乏 患者缺乏疾病、手術、康復鍛煉的知識 10軀體移動障礙 與下肢骨折、活動無耐力有關 11有引流失效的危險,七、預期目標,3、患者焦慮程度減輕或消失 4、患者營養(yǎng)狀態(tài)改善,1、患者皮膚保持干燥，完整

9、無破損 2、患者疼痛減輕或消失,5、患者恢復并保持正常的排便規(guī)律 6、患者對相關疾病有簡單的了解,八、護理措施,1、保持床單位的整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚機械性刺激，如有污染及時給予更換。 定時翻身拍背.按摩局部骨隆突處， 改善血運，骨隆突處給予軟墊保護，減少局部組織長期受壓。防止跌倒/墜床，床鋪要有保護性床欄，呼叫鈴和物品放置患者伸手可及之處。協助病人采取舒適體位，創(chuàng)建安靜舒適環(huán)境。做好生活護理，保持肢體功能位。,2、對牽引病人應班班交接，密切觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持正常的有效牽引，患肢盡量外展，患者保持半臥位。牽引重量不可過大，脛骨結節(jié)牽引一般為病人體重的1/7。每日滴酒精

10、消毒牽引針眼以防感染。冬季注意肢體保暖，防止受涼。牽引拆除后應指導患者進行主動和被動相結合的鍛煉方法，盡早恢復患肢功能。,3、保持引流管管道通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲、折轉成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。注意引流袋的位置不能高于病人插管口的平面。搬動病人時，應先夾住引流管；引流液超過瓶體一半時，即應傾倒，以防因液面這高所致的逆流污染。注意保持各種引流管與傷口或粘膜接觸部位的潔凈，以防感染。做好引流顏色、性狀及量的記錄，并及時報告醫(yī)生。,4、評估患者疼痛，根據患者的疼痛程度使用藥物,給予心理指導，分散注意力，搬動患者時要小心，避免拖、拉，以免加重患者疼痛。使用止

11、痛藥物時要注意療效和不良反應。分散患者的注意力，減輕焦慮。,5、指導患者多進食高蛋白，高熱量，高維生素的食物 采用患者喜歡的口味和烹飪方法，增進患者的食欲.患者進食時要細嚼慢咽，促進食物的消化和吸收。,6、鼓勵患者多飲水，每日至少2000ml，養(yǎng)成良好的排便習慣，多進食粗纖維的新鮮水果 及蔬菜，指導患者進行順時針腹部按摩，餐后進行，每次5-10分鐘。,7、護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，耐心解答患者提出的問題，鼓勵患者堅持 功能鍛煉，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。,8、準確記錄24小時尿量，觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施。留置導尿者每日會陰護理兩次以防尿路感染。,9、醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，根據血壓變化調節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。,1