頸椎病的手術(shù)治療選擇

1、頸椎病的手術(shù)治療選擇,頸椎病的手術(shù)指征,頸椎病的手術(shù)治療手段,頸椎病手術(shù)方式選擇爭(zhēng)議,各類手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)及比較,1、脊髓型頸椎病,2、神經(jīng)根型頸椎病：,一、手術(shù)指征,二、手術(shù)治療手段 神經(jīng)減壓、關(guān)節(jié)固定和融合 Ps：1.前路減壓植骨融合融合術(shù) 恢復(fù)頸椎的生理曲度，維持頸椎正常的生物力學(xué)特性，最大程度的實(shí)現(xiàn)減壓并保護(hù)相鄰節(jié)段 2.人工椎間盤置換：保留受累節(jié)段的正常活動(dòng)最大限度的減少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。 3.非融合內(nèi)固定技術(shù)：保留了節(jié)段的一些運(yùn)動(dòng)，保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)又不像人工關(guān)節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。,三、頸椎病手術(shù)選擇方式原則 沒有那種手術(shù)方式是萬能的 脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該是多面

2、手 沒有一種手術(shù)方式是完美無缺的，最個(gè)性化的選擇對(duì)患者最有利 要用盡可能級(jí)別高的詢證醫(yī)學(xué)來證明術(shù)式的療效 主要依據(jù)遠(yuǎn)近期臨床療效來判斷手術(shù)的有效性，而不要將注意力集中在影像學(xué)結(jié)果上 地區(qū)疾病譜差異可能帶來認(rèn)識(shí)差異，直接影響到對(duì)手術(shù)方式的選擇,四、頸椎病可選手術(shù)方式, 頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術(shù)（ACDF）是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式。適應(yīng)癥：來自于脊髓或神經(jīng)根前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺。, 頸椎前路椎體次全切除，椎間盤切除，椎體間植骨融合術(shù)，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如OPLL（頸椎后縱韌帶骨化 ）或者肥厚。,頸椎間盤置換術(shù)可能適應(yīng)于一小部分神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病,頸椎后

3、路減壓術(shù)：各種原因所致的頸椎管狹窄多節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術(shù)方式包括椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)。,前路優(yōu)點(diǎn)： 暴露容易，軟組織損傷小，組織修復(fù)快，不出現(xiàn)軸性癥狀 直接解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫 對(duì)頸椎畸形的矯正能力強(qiáng) 椎間融合率高,前路缺點(diǎn)： 融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度 多節(jié)段融合使頸椎活動(dòng)度下降 無法解除來自脊髓后方的壓迫（如黃韌帶肥厚） 對(duì)于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患者，直接前方減壓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加 間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化，完全切除時(shí)必然損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏 暴露過程中可能損傷神經(jīng)、食管，術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高，傷口內(nèi)血腫可導(dǎo)致窒息，甚至死亡,五、各類手術(shù)方

4、式優(yōu)缺點(diǎn),椎體次全切除術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn) 椎體松質(zhì)骨出血，椎管內(nèi)靜脈叢出血 OPLL和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術(shù)中損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏 不用內(nèi)固定的植骨融合術(shù)植骨塊脫出幾率大 長節(jié)段植骨融合（2個(gè)以上椎體次全切除）時(shí)間長甚至不融合 鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高,頸椎后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn),直接解除來自后方的壓迫，間接解除脊髓前方的壓迫（弓弦原理） 可以不融合椎間關(guān)節(jié) 可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解決椎間隙水平的壓迫，也可以對(duì)椎體水平的壓迫進(jìn)行減壓,頸椎后路手術(shù)缺點(diǎn),軟組織損傷大 術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高 合并后凸畸形時(shí)脊髓減壓臨床效果不顯著 不能對(duì)來自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進(jìn)行直接減壓 5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)

5、根管減壓術(shù)術(shù)前的根性損害可能得不到改善。 6術(shù)后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。 7畸形矯正能力差。 8椎間融合率低。 9椎板成形術(shù)可能因關(guān)門導(dǎo)致再狹窄的問題。,頸椎后路椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)是頸椎后路減壓手術(shù)的主要術(shù)式 頸椎椎板成形術(shù)式包括：頸椎單開門椎板成形術(shù)、頸椎雙開門椎板成形術(shù)。 與椎板切除術(shù)相比最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性減少硬膜外瘢痕形成一般不出現(xiàn)術(shù)后頸椎后凸畸形，無需固定融合術(shù)最大限度地保留了頸椎的正?；顒?dòng)最新的椎板成形術(shù)式還可以保留棘突韌帶復(fù)合體。 從減壓效果來看，椎板成形術(shù)與椎板減壓術(shù)無區(qū)別，頸椎后路椎板成形術(shù)首選,前后路選擇爭(zhēng)論 脊髓型頸椎病，多節(jié)段脊髓前后都存 在壓迫（頸椎管

6、狹窄），在骨性椎管狹窄 基礎(chǔ)上，合并椎間盤突出和黃韌帶肥厚。,1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸畸形，單純后路減壓的效果是比較滿意的。 2、前方致壓物椎管侵占率較大，單純后路減壓效果不佳，則需行前路手術(shù)。,3有些術(shù)者對(duì)此類患者行單純前路手術(shù)，理由是：椎間盤退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達(dá)到消除脊髓動(dòng)態(tài)壓迫機(jī)制。 從理論上看：?jiǎn)渭兦奥肥中g(shù)存在后方減壓不充分頸椎運(yùn)動(dòng)幅度減小相鄰節(jié)段退變加速的問題，導(dǎo)致頸椎病再發(fā)的可能性明顯增加。,脊髓型脊椎病，1-2節(jié)段脊髓前后均存在壓迫。 a如后方壓迫較明顯，則首選后路減壓術(shù)。后方減壓的節(jié)段數(shù)？ b如前方壓迫為主，后方壓迫不重，則可選擇 前方

7、手術(shù)。但不建議行非融合手術(shù) c對(duì)于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術(shù)的指征。,頸椎后路手術(shù)是否進(jìn)行固定和融合術(shù)，用何種方法固定 目的：解決不穩(wěn)定和畸形。 1頸椎后路 椎板成形術(shù)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形，術(shù)前存在節(jié)段性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形時(shí)才考慮行內(nèi)固定術(shù)。 青少年：如行椎板切除術(shù)，必須行后路固定手術(shù)。 成年人：短節(jié)段一般無需固定。廣泛椎板切除術(shù)如果頸椎曲度不良，術(shù)前存在不穩(wěn)定，是肯定的固定和融合的指征。 只做固定而不做融合的做法是錯(cuò)誤的。 融合方式：椎板成形術(shù)可在鉸鏈側(cè)行椎板間、側(cè)塊關(guān)節(jié)行植骨融合術(shù)，而開門側(cè)則只能行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。椎板切除術(shù)的患者必須行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)

8、。 頸椎病后路固定方法：椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘技術(shù),椎弓根螺釘：固定強(qiáng)度大，矯形能力強(qiáng)，但應(yīng)頸椎弓根徑線較小，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)慎重應(yīng)用。,側(cè)塊螺釘技術(shù)：固定強(qiáng)度較椎弓根螺釘弱，但其技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，能夠滿足多數(shù)患者需要。,頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)具有更強(qiáng)的矯形能力。 當(dāng)術(shù)中減壓時(shí)，切除了過多的關(guān)節(jié)突，或關(guān)節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中損傷關(guān)節(jié)突，無法繼續(xù)行側(cè)塊螺釘固定，應(yīng)選擇椎弓根螺釘。 Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘是植入在側(cè)塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側(cè)塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一

9、般主張植入椎弓根螺釘，而盡可能不用側(cè)塊螺釘固定。,融合和非融合 1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術(shù)式非融合手術(shù) 2、人工椎間盤用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎病,人工椎間盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的ACDF手術(shù)無顯著性差異 頸椎再手術(shù)率低于融合手術(shù) 手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)保留滿意 對(duì)相鄰節(jié)段退變的保護(hù)作用仍需觀察 需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題 三關(guān)節(jié)復(fù)合體 當(dāng)合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎OPLL、椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎間盤置換術(shù)。 椎間關(guān)節(jié)退變的后期必然會(huì)導(dǎo)致側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，椎間不穩(wěn)定或者椎間活動(dòng)度減少，臨床上神經(jīng)根損害和軸性癥狀可能

10、部分來源于此。故針對(duì)椎間盤的減壓和關(guān)節(jié)重建一定要考慮側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變。,Q:融合與非融合手術(shù)選擇中非常重要的理論問題是？ A:相鄰節(jié)段的退變加速問題 意見分歧：相鄰節(jié)段退變加速與自然退變過程 相鄰節(jié)段退變加速的情況是存在的，但并沒有那么嚴(yán)重，由于非融合手術(shù)從理論上看起來是更加合理的術(shù)式，所以更容易讓人走進(jìn)誤區(qū)。 頸椎的穩(wěn)定性在頸椎病的發(fā)病中有一定作用，頸椎融合手術(shù)這種徹底去除執(zhí)行因素的方法永遠(yuǎn)不會(huì)被非融合手術(shù)所替代，融合手術(shù)會(huì)一直占據(jù)主導(dǎo)地位。 手術(shù)節(jié)段數(shù)的選擇 考慮因素：1、神經(jīng)損害的部位2、影響資料上顯示的病變節(jié)段3、所采用的術(shù)式 頸椎椎板成形術(shù)的范圍：C3-C7 理由：該術(shù)式主要應(yīng)用于頸椎管狹窄患者，而發(fā)育性和退變行頸椎管狹窄很少發(fā)生在上頸椎，只有繼發(fā)性頸椎管狹窄有可能累計(jì)C1和C2.短節(jié)段減壓有可能在交界區(qū)造成新的椎管狹窄。,前路手術(shù)何時(shí)行椎體次全切除術(shù)？ 原則：當(dāng)采用經(jīng)椎間隙的手術(shù)可以達(dá)到徹底減壓時(shí)，就盡可能不要做椎體次全切除術(shù)。尤其當(dāng)后方做椎板成形術(shù)后一起行前路椎體次全切除術(shù)時(shí)，可影響門軸和前路固定的穩(wěn)定性。 適應(yīng)癥： 但某些病歷情況下經(jīng)間隙的減壓可能不徹