臨床見習(xí)課程：臨床思維 腎功能不全

1、腎功能不全Renal Failure,從魚到哲學(xué)家Homer William Smith（1895-1962，inulin）,某位工程師想利用機體的每根骨骼、每個腺體、每 塊肌肉和每條神經(jīng)的功能來調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，于 是他設(shè)計了一個方案將機體內(nèi)所有物質(zhì)統(tǒng)統(tǒng)拋出， 在其落地過程中回收一部分有用的，每天如此重復(fù)次， 當(dāng)未被回收的物質(zhì)最終落地時，被保留下來的只有那些 機體真正需要的東西。請問這位設(shè)計如此復(fù)雜而有創(chuàng)造 性方案的工程師是誰呢？,腎功能不全分類,急性腎損傷 慢性腎衰竭 慢加急（A on C）,你所知道的,ARF ATN AKI Others,學(xué)習(xí)目標(biāo),危害性及危險因素 如何識別？ 如何

2、預(yù)防？ 如何盡快逆轉(zhuǎn)？,Definition,Acute renal failure (ARF) is a syndrome characterized by a rapid (hours to weeks) decline in glomerular filtration rate (GFR) and retention of nitrogenous waste products such as blood urea nitrogen (BUN).,急性腎衰竭的定義（尚無共識）,急性腎衰竭(ARF) 是指數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate,

3、 GFR)的急劇下降，下降幅度達基礎(chǔ)值的50以上 也有作者認(rèn)為急速下降是指連續(xù)數(shù)日內(nèi)Scr每日升高0.5mg/dl，BUN每日升高10mg/dl。 肌酐、尿素氮等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴溜，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，常發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的。 AKI/ARF定義多樣，據(jù)文獻報道有幾十種,2011年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研究數(shù)據(jù)，制定了AKI臨床實踐指南，對AKI的定義和分期作了部分補充。 定義：48 h內(nèi)血肌酐升高絕對值26.5 moll (0.3 mgdl)；或肌酐較前升高50(增加至1

4、.5倍)，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量0.5 mlKgh。,8,急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）,9,2011年KDIGO關(guān)于AKI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于腎功能的評估,血肌酐、血尿素氮 放射性核素腎圖 菊粉清除實驗 C-G公式、MDRD公式 Cystatin-C、Kim-1,根據(jù)24小時尿量分型,急性腎衰竭時，可無尿、少尿、多尿，也可并無少尿 無尿： 每日尿量少于100ml 少尿： 每日尿量少于400ml 非少尿型 多尿性： 每日尿量大于3000ml,少數(shù)情況下ARF可以是無癥狀的，只是在常規(guī)檢查時而得以證實。 約半數(shù)的患者表現(xiàn)為少尿，每日尿量在

5、400ml以下。 也有相當(dāng)多的患者在發(fā)生ARF時有電解質(zhì)及酸堿平衡的障礙，但有正常的尿量排出。 ARF的病因及患病人群決定了臨床表現(xiàn)的輕重。,ARF的流行病學(xué),嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生ARF的發(fā)病率逐漸下降 二次大戰(zhàn)期間：1/10，死亡率90 朝鮮戰(zhàn)爭期間：1/200，死亡率60 越南戰(zhàn)爭期間：1/1867，死亡率5060,ARF的流行病學(xué),社區(qū)正常人群（社區(qū)獲得性ARF） 發(fā)病率200 pmp/y，0.9%，病死率15% 醫(yī)院獲得性ARF 普通病房 發(fā)病率5-7 ICU 發(fā)病率30 總病死率19-29% 病死率隨疾病嚴(yán)重程度增加而增加（10%-100%）,病因和分類,70%腎前性 （功能性） 廣義ARF

6、 10%腎實質(zhì)性 （器質(zhì)性） 20%腎后性 （梗阻性） 腎小球性 腎實質(zhì)性 腎小管性 （ ATN） 腎間質(zhì)性 腎血管性,病因分類,腎前性ARF （Prerenal azotemia, Prerenal ARF）,急性輕-中度腎臟灌注不足 無腎實質(zhì)組織損傷 嚴(yán)重和持續(xù)的腎臟低灌注將導(dǎo)致ATN,腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量,腎血管收縮,腎前性ARF病因,“真性”血管內(nèi)容量丟失 出血、燒傷、脫水 胃腸道體液丟失 腎臟體液丟失（利尿） 第三間隙和過度出汗 “有效”血容量丟失 各類心臟病導(dǎo)致心輸出量下降 急性肝衰、肝硬化、肝腎綜合征 膿

7、毒血癥、藥物、自主神經(jīng)功能 紊亂導(dǎo)致系統(tǒng)性血管緊張性下降,腎動脈疾病 腎動脈狹窄 腎小血管狹窄（高血壓性小動脈腎硬化癥） 腎內(nèi)血流動力學(xué)改變 入球小動脈收縮（COX-2抑制劑、 NSAID、 CNI、高鈣血癥） 出球小動脈擴張（ACEI、ARB）,腎小管重吸收鈉、水尿液濃縮避免血管內(nèi)容量下降,腎后性ARF病因（Postrenal azotemia, Postrenal ARF）,見于從腎盂到尿道的尿路急性完全/部分性梗阻，梗阻性腎病 輸尿管梗阻 結(jié)石、血塊、腫瘤、醫(yī)源性 膀胱頸部梗阻 前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱 尿道梗阻 尿道狹窄,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,腎性急性腎功能衰竭 (Intrarena

8、l acute renal failure),腎小管壞死,腎實質(zhì)性ARF病因 intrarenal azotemia, intrinsic renal ARF,腎血管 腎動脈和腎靜脈（血栓、膽固醇栓塞） 小動脈（血管炎、惡性高血壓） 腎小球 急性增生性腎炎（免疫復(fù)合物和寡免疫復(fù)合物血管炎、抗GBM腎炎） 血栓性微血管病變（ TTP、HUS ） 單克隆免疫球蛋白沉積?。ǖ矸蹣幼?、輕/重鏈沉積病、纖維性腎小球腎炎）顯微鏡下多血管炎 DIC、TTP、HUS,腎小管（80%） 急性腎小管壞死（缺血、腎毒性） 色素腎?。ㄑt蛋白、肌紅蛋白） 晶體沉積（藥物、尿酸） 滲透性腎?。ǜ事洞肌⒂倚囚?、羥乙基淀

9、粉、造影劑等） 管型腎?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤） 腎間質(zhì) 過敏性間質(zhì)性腎炎（抗生素、NSAID） 感染性（急性腎盂腎炎） 系統(tǒng)性疾?。ńY(jié)節(jié)病、SLE、干燥綜合征） 惡性間質(zhì)浸潤（淋巴瘤、白血?。?特發(fā)性間質(zhì)性腎炎,ATN的發(fā)病機理,血流動力學(xué)改變作用 腎小管功能不全的作用 腎小管細胞對損傷的代謝反應(yīng),血流動力學(xué)改變作用,腎缺血后腎血流降低到正常40-50 外層髓質(zhì)缺血損傷（近端腎小管直部和髓絆厚升支） 血管活性物質(zhì)比例失調(diào) ET（收縮血管）-增加 NO（擴張血管）-減少 缺血-再灌注 產(chǎn)生活化氧簇(ROS) 白細胞引起損傷 血管內(nèi)皮細胞的亞致死損傷,腎小管功能不全的作用,阻塞學(xué)說(intratubul

10、ar obstruction) 腎小管上皮細胞嚴(yán)重?fù)p傷后，變性壞死的細胞脫落形成管形，阻塞腎小管 管腔內(nèi)壓力明顯升高 反漏學(xué)說(back-leakage) 腎小球形態(tài)基本正常，小管上皮破壞， 腎小球濾液通過斷裂的腎小管基底膜反漏入腎間質(zhì)，造成腎間質(zhì)水腫,腎小管上皮細胞損傷的代謝反應(yīng),缺血缺氧導(dǎo)致ATP水平降低，使ATP依賴的轉(zhuǎn)運泵受抑制 跨膜離子梯度及細胞極化喪失 酶系統(tǒng)激活（如磷脂酶和蛋白酶） 細胞骨架破壞 細胞腫脹 細胞內(nèi)鈣離子增加 細胞內(nèi)酸中毒,發(fā)生ARF/AKI的危險因素有哪些？,病理,主要病理學(xué)表現(xiàn)： 斑片樣或灶性腎小管上皮細胞丟失 產(chǎn)生裂隙或裂孔 使TBM裸露 近端小管刷狀緣變薄

11、腎小管壞死可不顯著或不存在,缺血性損傷主要受損部位為近端小管直部，但也可在遠端小管，髓質(zhì)亨利氏袢厚壁升段；腎毒性損傷兩部分損傷常同時存在。 在遠端小管可見管型，由蛋白變性的TH蛋白、細胞或細胞碎片形成。 有細胞再生的證據(jù)，往往再生與新的壞死并存。,病理,急性腎衰竭的臨床表現(xiàn),缺血性ARF的臨床分期,開始期（幾小時到幾天） 腎血流灌注減少 維持期（10-14天） 從發(fā)生不可逆性ARF開始，到尿量開始增加； 少尿型平均1016天、非少尿型平均68天 出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn) 恢復(fù)期 始於腎小球濾過功能的改善，可出現(xiàn)多尿期。 體力於半年內(nèi)恢復(fù)，腎功能數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。,維持期ARF主要臨床表現(xiàn),全身并發(fā)癥 水、電解

12、質(zhì)和酸堿平衡紊亂 水負(fù)荷過多 代謝性酸中毒 高鉀血癥 低鈉血癥 低鈣、高磷血癥,全身并發(fā)癥,消化系統(tǒng) 納差、惡心、嘔吐、腹瀉 消化道出血 呼吸系統(tǒng)（尿毒癥肺） 咳嗽 胸痛 呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓 心力衰竭 肺水腫,血液系統(tǒng) 貧血 出血傾向 神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。?躁動 譫妄 抽搐 昏迷 感染,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,水負(fù)荷過多 浮腫 高血壓 肺水腫 充血性心力衰竭 腦水腫,代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積 表現(xiàn)為 惡心 嘔吐 疲乏 嗜睡 呼吸深大,高鉀血癥 惡心、嘔吐 四肢麻木 煩躁 胸悶 心律失常 T波高尖、QRS波增寬、P-R間期延長 房室傳導(dǎo)阻滯 室顫、心跳驟停,低鈉血癥 水負(fù)

13、荷過多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥 惡心、嘔吐丟失過多 腦水腫,低鈣血癥 由于酸中毒的原因，游離鈣不低 糾正酸中毒后，可發(fā)生低鈣性抽搐 高磷血癥 腎臟對磷排泄減少,非少尿型ARF,非少尿型ARF的發(fā)生率 70年以前2%、目前5971.2% 發(fā)生率升高的原因 提高了對本病的認(rèn)識 氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高 早期使用速尿、多巴胺等擴血管藥 急救水平提高，及時糾正低血容量，腎缺血時間縮短。,實驗室檢查及特殊檢查（生化）,ARF：進行性BUN及Scr升高， BUN/Scr20:1見于腎前性及梗阻性ARF及消化道出血； ARF時，Scr升高一般在1-2mg/dl/d,而在橫紋肌溶解可高達5mg/dl/

14、d,實驗室檢查及特殊檢查（尿常規(guī)）,尿電解質(zhì)的檢測,尿Na 腎衰指數(shù)RFI= 100 尿/血Cr 尿/血Na 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù) FENa= 100 尿/血Cr 尿Bun*血Cr 尿素排泄分?jǐn)?shù)FEUrea= 100 血BUN*尿Cr,實驗室檢查及特殊檢查（尿電解質(zhì)）,影像學(xué)檢查,彩色多普勒超聲 區(qū)分急慢性腎衰竭 除外腎后性梗阻 除外腎血管閉塞 必要時可以做CT，或IVP 腎血管造影是大血管閉塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn),溶栓前,溶栓30小時后,腎活檢,腎活檢對診斷有疑問的腎實質(zhì)性ARF者是必要手段 20-25%ATN的診斷依賴于腎活檢 腎活檢后40%患者改變了原來的診斷 腎小球疾病， 小血管炎，間質(zhì)性腎炎,腎活

15、檢的適應(yīng)癥,基本排除了腎前性或腎后性腎衰竭 臨床及實驗室檢查提示為非缺血性及腎毒性腎實質(zhì)性腎衰 ATN患者3-4周仍無腎功能恢復(fù)跡象者 患者一般情況允許行腎活檢,ARF的診斷與鑒別診斷,首先明確是ARF還是CRF 診斷ARF后，明確是腎前性、腎后性還是腎實質(zhì)性AFR 如是腎性ARF，要定位是腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性還是腎血管性 病因診斷結(jié)合： 病史、臨床表現(xiàn)、化驗異常、對藥物的治療反應(yīng)及預(yù)后 疑難病例及早腎活檢,血肌酐升高,慢性腎臟病病史,CRF或A on C,ARF,腎臟大小,CRF,ARF 多囊腎 淀粉樣變,指甲肌酐,CRF,ARF,參考Hb、Ca、P等,ARF,急診腎活檢？,ARF,

16、雙側(cè)尿路梗阻或前列腺肥大 盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史 突發(fā)完全無尿或間歇性無尿 B超或影像學(xué)證實,腎后性AFR,導(dǎo)致腎缺血的明確病因 直立性低血壓或尿量減少 尿診斷指數(shù)符合腎前性改變 BUN/Scr增高不成比例 補液或利尿試驗后尿量增加,腎前性ARF,腎性ARF,試驗性利尿,甘露醇：20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，若尿量達30 ml/h，則多為腎前性ARF 速尿：一次性靜脈注射大劑量速尿（可達1克，一般不超過1克）后，尿量達30 ml/h者多為腎前性ARF 補液試驗 5GS 200 ml 速尿 40-100 mg,急性腎衰竭的腎活檢指征,ARF原因不明或 36周腎功能不恢復(fù) 臨床懷疑重癥腎小球疾

17、病導(dǎo)致ARF 臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期2周 懷疑過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分 在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化 臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因,急性腎衰竭的治療,一般治療 維持容量平衡 維持電解質(zhì)平衡 維持酸堿平衡 保持足夠的營養(yǎng) 合并癥的治療 尿毒癥的治療 替代治療,一般治療的原則,去除任何可引起腎功能惡化的因素 糾正可逆因素 努力維持一定尿量 小劑量多巴胺擴張腎血管 靜脈使用大劑量速尿 鈣通道阻滯劑 預(yù)防及治療感染 每日監(jiān)測生化指標(biāo),量入為出入水量=基礎(chǔ)補液量+顯性失液量基礎(chǔ)補液量=不顯性失液量(800ml)-內(nèi)生水(300ml),維持水平衡,維持電解質(zhì)平衡,限制水果、果仁、巧克力懾入，禁用含鉀的藥物 糾正低鈣血癥； 治療高磷,高鉀的治療,方法 機制 發(fā)生作用持續(xù)時間限制因素 10葡萄酸鈣 直接對抗立即 短暫Ca負(fù)荷 NaHCO3重新分布數(shù)分鐘 數(shù)小時鹽堿負(fù)荷 高滲糖-胰島素 重新分布數(shù)分鐘 數(shù)小時低血糖容量 透析療法 排出 數(shù)小時 數(shù)小時,維持酸堿平衡,補充堿性藥物-NaHCO3 根據(jù)血氣分析的結(jié)果使用 注意鈉負(fù)荷,維持足夠的營養(yǎng)供給,高熱卡3550千卡/kg/d 低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析時11.2g/