潘集區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案(定稿)

1、潘合管委20154號關(guān)于印發(fā)潘集區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案的通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府，田集街道辦，區(qū)直有關(guān)部門，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：潘集區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案已經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會2015年12月24日潘集區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí) 施 方 案 一、指導(dǎo)思想以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，根據(jù)上年度新農(nóng)合運(yùn)行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，控制“三費(fèi)”不合理增長，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象

2、的發(fā)生。二、基本原則（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診，確需住院的，首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（二）確需到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步適度提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。三、基金籌集、用途（一）基金籌集新農(nóng)合基金由中央、省、區(qū)財(cái)政資助、農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持籌集而成。農(nóng)民以戶為單位今年每人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元，各級財(cái)政配套標(biāo)準(zhǔn)另文下發(fā)；農(nóng)村五保戶、低保戶、孤兒、持證殘疾人的參合資金由區(qū)民政、殘聯(lián)牽頭，區(qū)財(cái)政部門足額落實(shí)。（二）基金用途新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用

3、于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用均不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預(yù)算分配如下：1、風(fēng)險(xiǎn)基金。按當(dāng)年籌集基金的10%提取風(fēng)險(xiǎn)基金。2、門診補(bǔ)償基金。原則上，按當(dāng)年籌集基金*90%*25%予以安排。含普通門診、慢性病、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費(fèi)等新農(nóng)合基金支付部分。3、住院補(bǔ)償基金。即為普通住院、按病種付費(fèi)、住院

4、特慢病、意外傷害、住院分娩等補(bǔ)償基金。4、大病保險(xiǎn)基金。原則上，按當(dāng)年籌資基金的5%左右予以安排，具體標(biāo)準(zhǔn)另文規(guī)定。5、結(jié)余基金。當(dāng)年基金結(jié)余一般不超過當(dāng)年籌集基金的15%，累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)年籌集基金的25%。結(jié)余基金包含風(fēng)險(xiǎn)基金。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償起付線及政策性補(bǔ)償比例。類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。類：在區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的類醫(yī)院。類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被評定為“三級醫(yī)院”

5、的縣級醫(yī)院；上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的類醫(yī)院。類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的類醫(yī)院。類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不開展即時(shí)結(jié)報(bào)。五、住院補(bǔ)償（一）普通住院補(bǔ)償1、省內(nèi)普通住院補(bǔ)償（1）起付線類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由本區(qū)按照省農(nóng)合辦統(tǒng)一制定的計(jì)算方式進(jìn)行測算制定，、類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按省農(nóng)合辦統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，各類醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)起付線詳見附件。 多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。 參加新農(nóng)合的五保戶住院補(bǔ)償，不設(shè)起付線。參加新農(nóng)合的重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低保對象及二級以上持證殘疾人（含二級）住院補(bǔ)償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。（以上人員須提供有關(guān)部門頒發(fā)的證件或證明材料） 對再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、腦癱康復(fù)治療患者等特殊疾病不設(shè)起付線（在預(yù)警醫(yī)院住院除外）。（2）補(bǔ)償比例省內(nèi)至類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表醫(yī)療機(jī)構(gòu)類類類類類鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（衛(wèi)生院）縣城一級二級醫(yī)院城市一級二級醫(yī)院城市三級醫(yī)

7、院被處罰的醫(yī)院政策性補(bǔ)償比例90%85%80%起付線200050%比例55%2001以上75%比例注：1、類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“國家基本藥物（2012版）”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）費(fèi)用納入費(fèi)用段后按100%比例報(bào)銷。2、類以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“國家基本藥物（2012版）”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。3、在非即時(shí)結(jié)報(bào)的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院或未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的住院費(fèi)用的報(bào)銷比例，比表中的比例下調(diào)

8、5個(gè)百分點(diǎn)。4、在省內(nèi)非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用不予報(bào)銷。5、前文中特殊疾病的住院補(bǔ)償比例按可補(bǔ)償費(fèi)用的90%執(zhí)行。6、實(shí)行按病種付費(fèi)的住院補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表規(guī)定，另文規(guī)定。（3）住院保底補(bǔ)償“住院保底補(bǔ)償”是指：按住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用相比，如低于50%，則按從總費(fèi)用中扣除起付線后，再乘以對應(yīng)的保底補(bǔ)償比例，計(jì)算其補(bǔ)償金額。在類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補(bǔ)償。對不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：住院費(fèi)用5萬元以下5萬元以上保底補(bǔ)償比例50%60%注：年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院費(fèi)

9、用，對應(yīng)上表補(bǔ)償比例，計(jì)算保底補(bǔ)償金額。（4）封頂線普通住院的參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為30萬元，惡性腫瘤等特殊慢性病的住院封頂線為35萬元（不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償）。2、省外普通住院補(bǔ)償 (1)省外非預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元，可補(bǔ)償費(fèi)用按70%予以補(bǔ)償。(2)省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合農(nóng)民到預(yù)警醫(yī)院住院，首次申報(bào)住院補(bǔ)償時(shí)，本區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須履行預(yù)警醫(yī)院名單及其補(bǔ)償政策告知義務(wù)并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認(rèn)知情。在患者或家屬獲得該項(xiàng)政策信息之前，其真實(shí)合理的住院費(fèi)用按照（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）*40%給予補(bǔ)償，住院起付線分次

10、計(jì)算，起付線計(jì)算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院，省外預(yù)警醫(yī)院住院單次封頂線為2萬元。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認(rèn)知情后，仍然前往預(yù)警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。省外預(yù)警醫(yī)院住院的一切費(fèi)用，均不計(jì)入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布。（三）住院分娩補(bǔ)償參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同類別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助和保底補(bǔ)償。（四）按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償繼續(xù)執(zhí)行省、市、區(qū)有關(guān)新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)文件精神，實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不

11、設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。對于省內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行按病種付費(fèi)的病種,按照新農(nóng)合基金支付省內(nèi)“同級同類”醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。省外住院實(shí)行“同病同價(jià)”補(bǔ)償?shù)?，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償仍扣除當(dāng)次住院的起付線。（按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定）（五）意外傷害住院補(bǔ)償1、支付參合農(nóng)民在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動、生活、學(xué)習(xí)過程中發(fā)生的無責(zé)任方的意外傷害住院費(fèi)用不包括交通肇事、駕駛機(jī)動車輛（含摩托車、電瓶車）導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等等。2、對確因精神障礙疾患而造成的意外傷害（僅限于

12、自傷），憑二級以上精神病專科醫(yī)院診斷證明，納入疾病住院補(bǔ)償范疇；因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，同時(shí)享受國家有關(guān)政策規(guī)定的待遇，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。3、凡符合意外傷害補(bǔ)償條件的參合患者，無論在哪一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（本省須定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外省須經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按可報(bào)銷金額的50%給予補(bǔ)償，封頂線2萬元，但對個(gè)別無責(zé)任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷）發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用在10萬元以上者，封頂線4萬元，均不實(shí)行保底補(bǔ)償。4、對經(jīng)調(diào)查仍無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)

13、償費(fèi)用的起付線以上的部分，按50%的比例給予補(bǔ)償，封頂5000元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。5、意外傷害住院補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。（1）報(bào)案程序：參合患者如發(fā)生符合意外傷害住院補(bǔ)償范圍的事故時(shí)，收治患者的市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或被保險(xiǎn)人應(yīng)在患者住院48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司接案后在12小時(shí)內(nèi)啟動意外傷害調(diào)查。需要延期調(diào)查的，總時(shí)間不能超出一個(gè)月。（2）公示：商業(yè)保險(xiǎn)公司對經(jīng)調(diào)查擬符合意外傷害住院補(bǔ)償者的信息要進(jìn)行區(qū)、鄉(xiāng)、村三級公示一個(gè)月，公示內(nèi)容包括姓名、性別、身份證號碼或者年齡、住址、受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)和詳細(xì)原因、醫(yī)藥總費(fèi)用等。（3）補(bǔ)償時(shí)需提供以下資料：參合患者居民身份證或戶口簿

14、；潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害責(zé)任認(rèn)定書；住院病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、費(fèi)用總清單（如為復(fù)印件，需加蓋原件收取單位公章）； 涉農(nóng)補(bǔ)貼存折或銀行卡信息；其他需提供的證明材料。（4）發(fā)放補(bǔ)償金：補(bǔ)償材料齊全，區(qū)、鄉(xiāng)、村三級公示期滿，無異議，10工作日內(nèi)打卡發(fā)放補(bǔ)償金。材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度地方便參合人員辦理意外傷害住院補(bǔ)償。（5）意外傷害患者首次住院后因首次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行（不再次公示），對于首次意外傷害住院已達(dá)封頂線的，本次住院單次封頂2萬元。（6）意外傷害住院患者的補(bǔ)償截止時(shí)間與參合年度內(nèi)普通住院患者的時(shí)間一致。參合人

15、員跨年度（連續(xù)參合）住院，出院后15日之內(nèi)需將補(bǔ)償材料交至保險(xiǎn)公司；跨年度住院（次年未參合），補(bǔ)償待遇按日分割計(jì)算。六、門診補(bǔ)償（一）慢性病門診補(bǔ)償1、常見慢性病門診補(bǔ)償：不設(shè)起付線，按照可補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用的60%給予補(bǔ)償，每人每年補(bǔ)償封頂線為6000元。常見慢性病包括以下病癥：高血壓?。?、期）、心臟疾患并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ⒛X出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及經(jīng)區(qū)新農(nóng)合管理中心組織鑒定的其他慢性病種。2、特殊慢性病門診補(bǔ)償：不

16、設(shè)起付線，按可補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用的90給予補(bǔ)償，每人每年補(bǔ)償封頂線為5萬元。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、腦癱恢復(fù)治療患者、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用?！奥夭　钡蔫b定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法執(zhí)行。（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償門診統(tǒng)籌補(bǔ)償另行下文。七、結(jié)算程序（一）住院費(fèi)用結(jié)算：參合人員因病住院

17、所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后憑身份證或戶口簿、出院小結(jié)、住院發(fā)票、費(fèi)用總清單等材料，由就診醫(yī)院即時(shí)辦理補(bǔ)償，墊付的費(fèi)用向新農(nóng)合管理中心申報(bào)結(jié)算。在非即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，患者出院后將上述報(bào)銷資料及涉農(nóng)卡交至戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，打卡發(fā)放補(bǔ)償金。（二）常見慢性病和特殊慢性病門診費(fèi)用結(jié)算：參合患者在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與鑒定的慢性病有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，憑身份證或戶口簿、門診清單式發(fā)票（無清單式發(fā)票，須提供費(fèi)用清單或處方）、門診病歷，由就診醫(yī)院即時(shí)辦理補(bǔ)償，墊付的費(fèi)用向新農(nóng)合管理中心申報(bào)結(jié)算。在非即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與鑒定的慢性病

18、有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，補(bǔ)償手續(xù)同本文第七項(xiàng)第一條。（三）門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一體化管理的村衛(wèi)生室發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)墊付補(bǔ)償款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯泤R總表”、“門診統(tǒng)籌補(bǔ)償人員明細(xì)表”、“清單式發(fā)票”、“處方”，經(jīng)院長審批后，向新農(nóng)合管理中心申報(bào)結(jié)算。八、轉(zhuǎn)診（一）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只設(shè)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線；上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。（二）轉(zhuǎn)診到省內(nèi)省市級醫(yī)院就診。經(jīng)二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并到區(qū)新農(nóng)合

19、管理中心備案的，政策性補(bǔ)償比例不變。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的（急診急救除外），政策性補(bǔ)償比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。（三）轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。到省外二級以上（含二級）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)院診治科室出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，10個(gè)工作日內(nèi)到區(qū)新農(nóng)合管理中心履行備案手續(xù)；未經(jīng)轉(zhuǎn)診的，政策性補(bǔ)償比例以及保底補(bǔ)償比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。但以下三類情形之一者須除外： 在省外醫(yī)院就診住院前3個(gè)月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)三級醫(yī)院有過住院記錄或新農(nóng)合補(bǔ)償記錄。 因急診、急救在省外醫(yī)院就近住院。 省外務(wù)工或省外常住人員在省外醫(yī)院就近住院。須提供下列證據(jù)性材料之一：用工單位開具的務(wù)工證明、務(wù)工者居住證、自營業(yè)者的營業(yè)

20、執(zhí)照、房產(chǎn)證或長期租房合同或其它可信的證據(jù)材料。九、其它規(guī)定（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（2010年版）及關(guān)于安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄增補(bǔ)國家新版基本藥物品種及劑型的通知（衛(wèi)農(nóng)秘2013254號）文件，如使用新農(nóng)合藥品目錄外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意并簽字。（二）新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇（父母一方參合僅享受補(bǔ)償待遇的一半），自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。（三）以安徽省藥物、醫(yī)療服務(wù)政策價(jià)格作為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)超出基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為新農(nóng)合支付參考價(jià)（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。（四）新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的特殊檢

21、查治療類項(xiàng)目。其中：單價(jià)超過5000元的任何特殊檢查治療類項(xiàng)目，一律按單價(jià)5000元計(jì)算（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。（五）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類項(xiàng)目費(fèi)用，直接按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。（六）省物價(jià)部門規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料。除外新農(nóng)合規(guī)定不予支付的醫(yī)用材料，單價(jià)50元以上國產(chǎn)醫(yī)用材料費(fèi)用按照80%、進(jìn)口醫(yī)用材料費(fèi)用按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。（七）院外檢查?；颊咴趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報(bào)銷。

22、（八）院前檢查。參合患者在區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。（九）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。（十）計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補(bǔ)償規(guī)定。對確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，最高支付限額暫定為

23、2萬元。（十一）捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。（十二）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對待。同時(shí)參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工參加新農(nóng)合不予報(bào)銷。（十三）控制類、類、類醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度收治不設(shè)起付線患者。原則上其不設(shè)起付線新農(nóng)合住院人次占比控制在15%以內(nèi)（

24、分療程間段多次住院患者除外）。超過規(guī)定比例的住院人次的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，由收治醫(yī)院承擔(dān)，從即時(shí)結(jié)報(bào)回款或總額預(yù)算中扣減?？蹨p公式：（不設(shè)起付線比例-15%）年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)次均住院費(fèi)用70%。（十四）參合年度同一病人在屬于類、類、類的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。（十五）嚴(yán)格控制“三費(fèi)”過快上漲?！叭M(fèi)”同比漲幅控制指標(biāo)。2015年度“三費(fèi)”占比65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制1%以

25、內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制在3%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比55%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制5%以內(nèi)。 超過“三費(fèi)”控制漲幅以上的部分，從即時(shí)結(jié)報(bào)回款或總額預(yù)算中扣減?？蹨p計(jì)算公式：不支付某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三費(fèi)”費(fèi)用（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均“三費(fèi)”漲幅-控制漲幅1或3或5）%某季度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合住院人次數(shù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)某季度次均三費(fèi)。 按病種付費(fèi)的新農(nóng)合住院病例不納入“三費(fèi)”統(tǒng)計(jì)與計(jì)算范圍。省、市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) “三費(fèi)”控制指標(biāo)及次均“三費(fèi)”同比漲幅由省農(nóng)合辦按季度統(tǒng)一公布，區(qū)農(nóng)合辦遵照執(zhí)行并落實(shí)區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三費(fèi)”控制管理

26、政策。（十六）實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償基金分級負(fù)責(zé)制，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本院及轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償金的真實(shí)性、合理性負(fù)責(zé)；區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院對本院墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償金的真實(shí)性、合理性負(fù)責(zé)；省市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本院墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償金的真實(shí)性、合理性負(fù)責(zé)。（十七）對于開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的新農(nóng)合政策支持。（十八）參合患者由于非客觀因素造成跨年度醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的，若在次年6月30日前，仍未提供上一年度報(bào)銷資料的，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。（十九）參合農(nóng)民由于不慎將住院發(fā)票丟失的，報(bào)銷時(shí)須提供發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票遺失證明。（二十）參合農(nóng)民住院床位費(fèi)的補(bǔ)償規(guī)定按

27、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)10元/日/人，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)12元/日/人，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)15元/日/人，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/日/人標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。十、獎懲（一）對在新農(nóng)合工作中成績突出的單位和個(gè)人，報(bào)請區(qū)政府研究同意予以表彰。（二）區(qū)、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合管理人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成惡劣影響和嚴(yán)重后果的，依法追究直接責(zé)任人和單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、限期整改、經(jīng)濟(jì)處罰直至取消定點(diǎn)資格。情節(jié)嚴(yán)重的，對單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人分別給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任：1、對新農(nóng)合工作配合不力、管理措施不到位或發(fā)生違規(guī)行為，影響新農(nóng)合工作正常運(yùn)行的；

28、2、不執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定的基本藥物目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍，造成醫(yī)患矛盾或基金流失的；3、不嚴(yán)格控制次均“三費(fèi)”，造成同比漲幅超標(biāo)或總額預(yù)算超標(biāo)的；4、不執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，由同一人辦理補(bǔ)償金支付全過程的；5、不執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)或亂收費(fèi)的；6、提供虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方的；7、將自費(fèi)藥品、生活用品等變換成可補(bǔ)償范圍的；8、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定行為的。（四）參合患者有下列行為之一的，除追回補(bǔ)償金、挽回不良影響外，并視情節(jié)輕重，暫停享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇或取消新農(nóng)合參合資格；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任：1、將本人身份證轉(zhuǎn)借他人使用或冒用他人身份證的；2、使用假收據(jù)、證明、醫(yī)療文書，套取新農(nóng)合補(bǔ)償金的；3、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方，授意醫(yī)護(hù)人員