新冠肺炎診療方案第八版及修訂要點

1、新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第八版)新型冠狀病毒肺炎 (新冠肺炎，COVID-19) 為新發(fā)急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件。通過積極防控和救治，我國境內(nèi)疫情基本得到控制，僅在個別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入病例。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時期存在，新冠肺炎在我國傳播和擴散的風(fēng)險也將持續(xù)存在。為進一步加強對該病的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離和早治療，提高治愈率，降低病亡率，在總結(jié)我國新冠肺炎診療經(jīng)驗和參考世界衛(wèi)生組織及其他國家診療指南基礎(chǔ)上，我們對新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第七版)進行修訂，形成新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第八版)。一、病原學(xué)特點新型冠狀病

2、毒(2019-nCoV)屬于 屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑 60140nm。具有 5 個必需基因，分別針對核蛋白 (N)、病毒包膜 (E)、基質(zhì)蛋白 (M) 和刺突蛋白 (S)4 種結(jié)構(gòu)蛋白及 RNA 依賴性的 RNA 聚合酶 (RdRp)。核蛋白 (N) 包裹 RNA 基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜 (E)，病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白 (M) 和刺突蛋白 (S) 等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2(ACE-2) 進入細胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在 VeroE6 和 Huh-7 細胞系中分離培養(yǎng)約需 46 天

3、。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56C 30 分鐘、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(一) 傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后 5 天內(nèi)傳染性較強。(二) 傳播途徑。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。(三) 易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免

4、疫力，但持續(xù)時間尚不明確。三、病理改變以下為主要器官病理學(xué)改變和新型冠狀病毒檢測結(jié)果 (不包括基礎(chǔ)疾病病變)。(一) 肺臟。肺臟呈不同程度的實變。實變區(qū)主要呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎。不同區(qū)域肺病變復(fù)雜多樣，新舊交錯。肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成; 滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，可見多核巨細胞。II 型肺泡上皮細胞增生，部分細胞脫落。II 型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內(nèi)偶見包涵體。肺泡隔可見充血、水腫，單核和淋巴細胞浸潤。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。肺內(nèi)各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成?？梢姺窝苎?、血栓形成 (混

5、合血栓、透明血栓) 和血栓栓塞。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細菌和 (或) 真菌感染。病程較長的病例，可見肺泡腔滲出物機化 (肉質(zhì)變) 和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。(二) 脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數(shù)量減少、部分細胞壞死; 紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象; 可見脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi) CD4+T 和 CD8+T 細胞均減少。淋巴

6、結(jié)組織可呈新型冠狀病毒核酸檢測陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色陽性。骨髓造血細胞或增生或數(shù)量減少, 粒紅比例增高; 偶見噬血現(xiàn)象。(三) 心臟和血管。部分心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和 (或) 中性粒細胞浸潤。偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。 全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥; 可見血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管可見透明血栓形成。(四) 肝臟和膽囊。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤; 肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。肝臟和膽囊可見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。(五

7、) 腎臟。腎小球毛細血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死; 球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質(zhì)充血，可見微血栓形成。腎組織偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。(六) 其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，偶見噬節(jié)現(xiàn)象; 可見血管周圍間隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質(zhì)細胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細胞數(shù)量減少，Sertoli 細胞和 Leydig 細胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒

8、。四、臨床特點(一) 臨床表現(xiàn)。潛伏期 114 天，多為 37 天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和 (或) 低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染新型冠狀病毒后可無明顯臨床癥狀。多數(shù)患者預(yù)后

9、良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。 兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征 (MIS-C)，出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。(二) 實驗室檢查。1. 一般檢查發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋

10、白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者 C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 和血沉升高，降鈣素原正常。重型、危重型患者可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。2. 病原學(xué)及血清學(xué)檢查(1) 病原學(xué)檢查: 采用 RT-PCR 和 (或)NGS 方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本 (痰或氣道抽取物) 更加準確。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測陽性率，應(yīng)規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。(2) 血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體、IgG 抗體陽性，發(fā)病 1 周內(nèi)陽性率均較

11、低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì) (類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等)，或者標本原因 (標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等)，抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。對以下患者可通過抗體檢測進行診斷:1 臨床懷疑新冠肺炎且核酸檢測陰性的患者;2 病情處于恢復(fù)期且核酸檢測陰性的患者。(三) 胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。MIS-C 時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五

12、、診斷標準(一) 疑似病例。結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史中的任何 1 條，且符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條，同時新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體陽性; 或符合臨床表現(xiàn)中的 3 條。1. 流行病學(xué)史 (1) 發(fā)病前 14 天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;(2) 發(fā)病前 14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史;(3) 發(fā)病前 14 天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;(4) 聚集性發(fā)病 (2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。2.

13、臨床表現(xiàn)(1) 發(fā)熱和 (或) 呼吸道癥狀等新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn);(2) 具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征;(3) 發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。(二) 確診病例。疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:1. 實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性;2. 病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源;3. 新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體和 IgG 抗體陽性;4. 新型冠狀病毒特異性 IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍及以上升高。六、臨床分型(一) 輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(二) 普通型。具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，

14、影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(三) 重型。成人符合下列任何一條:1. 出現(xiàn)氣促，RR 30 次/分;2. 靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度 93%;3. 動脈血氧分壓 (PaO2)/吸氧濃度 (FiO2) 300 mmHg(1 mmHg = 0.133kPa);高海拔 (海拔超過 1000 米) 地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對 PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2760/大氣壓 (mmHg)。4. 臨床癥狀進行性加重，肺部影像學(xué)顯示 2448 小時內(nèi)病灶明顯進展 50% 者。兒童符合下列任何一條:1. 持續(xù)高熱超過 3 天;2. 出現(xiàn)氣促 (5 歲，RR 30 次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;3. 靜息

15、狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度 93%;4. 輔助呼吸 (鼻翼扇動、三凹征);5. 出現(xiàn)嗜睡、驚厥;6. 拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。(四) 危重型。符合以下情況之一者:1. 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣;2. 出現(xiàn)休克;3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。七、重型/危重型高危人群 (一) 大于 65 歲老年人;(二) 有心腦血管疾病 (含高血壓)、慢性肺部疾病 (慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者;(三) 免疫功能缺陷 (如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài));(四) 肥胖 (體質(zhì)指數(shù) 30);(五) 晚期

16、妊娠和圍產(chǎn)期女性;(六) 重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(一) 成人。有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化:1. 低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重;2. 組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高;3. 外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或外周血炎癥標記物如 IL-6、CRP、鐵蛋白等進行性上升;4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高;5. 胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。(二) 兒童。1. 呼吸頻率增快;2. 精神反應(yīng)差、嗜睡;3. 乳酸進行性升高;4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標記物明顯升高;5. 影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展;6. 有基礎(chǔ)疾病 (先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不

17、良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下 (長期使用免疫抑制劑) 和新生兒。九、鑒別診斷(一) 新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。(二) 新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重 PCR 核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。(三) 還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。(四) 兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進行單人

18、單間隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在 2 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性 (采樣時間至少間隔 24 小時) 且發(fā)病 7 天后新型冠狀病毒特異性 IgM 抗體和 IgG 抗體仍為陰性可排除疑似病例診斷。對于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后 2 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。十一、治療(一) 根據(jù)病情確定治療場所。1. 疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療

19、，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。2. 危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入 ICU 治療。(二) 一般治療。1. 臥床休息，加強支持治療，保證充分能量攝入; 注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定; 密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。2. 根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標 (肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細胞因子檢測。3. 及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2:66.6%/33.3%) 治療。4. 抗菌藥物治療: 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥

20、物。(三) 抗病毒治療。在抗病毒藥物應(yīng)急性臨床試用過程中，相繼開展了多項臨床試驗，雖然仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴格隨機、雙盲、安慰劑對照研究證明有效的抗病毒藥物，但某些藥物經(jīng)臨床觀察研究顯示可能具有一定的治療作用。目前較為一致的意見認為，具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。不推薦單獨使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進一步評價療效。1.-干擾素: 成人每次 500 萬 U 或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水 2 ml，每日 2 次，霧化吸入，療程不超過 10 天;2. 利巴韋林: 建議與干擾素

21、 (劑量同上) 或洛匹那韋/利托那韋 (成人 200 mg/50 mg/粒，每次 2 粒，每日 2 次) 聯(lián)合應(yīng)用，成人 500 mg/次，每日 2 至 3 次靜脈輸注，療程不超過 10 天; 3. 磷酸氯喹: 用于 18 歲65 歲成人。體重大于 50 kg 者，每次 500 mg，每日 2 次，療程 7 天; 體重小于 50 kg 者，第 1、2 天每次 500 mg，每日 2 次，第 37 天每次 500 mg，每日 1 次;4. 阿比多爾: 成人 200 mg，每日 3 次，療程不超過 10 天。要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。不建議同時應(yīng)用 3 種以上

22、抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及考慮是否終止妊娠后再進行治療，并知情告知。(四) 免疫治療。1. 康復(fù)者恢復(fù)期血漿: 適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案 (試行第二版)。2. 靜注 COVID-19 人免疫球蛋白: 可應(yīng)急用于病情進展較快的普通型和重型患者。推薦劑量為普通型 20 ml、重型 40 ml，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，可隔日再次輸注，總次數(shù)不超過 5 次。3. 托珠單抗: 對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測 IL-6 水平升

23、高者，可試用。具體用法: 首次劑量 48 mg/kg，推薦劑量 400 mg，0.9% 生理鹽水稀釋至 100 ml，輸注時間大于 1 小時; 首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用 12 小時后追加應(yīng)用一次 (劑量同前)，累計給藥次數(shù)最多為 2 次，單次最大劑量不超過 800 mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。(五) 糖皮質(zhì)激素治療。對于氧合指標進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi) (一般建議 35 日，不超過 10 日)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.51 mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會延緩對病毒的清除。

24、(六) 重型、危重型病例的治療。1. 治療原則: 在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2. 呼吸支持:(1) 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2 低于 300 mmHg 的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間 (12 小時) 密切觀察，若呼吸窘迫和 (或) 低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療 (HFNC) 或無創(chuàng)通氣 (NIV)。(2) 經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO2/FiO2 低于 200 mmHg 應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療 (HFNC) 或無創(chuàng)通氣 (NIV)。接受 HFNC 或 NIV 的患者，無禁忌癥的情況下，建議同

25、時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間應(yīng)大于 12 小時。部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間 (12 小時) 治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示 HFNC 或 NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。(3) 有創(chuàng)機械通氣一般情況下，PaO2/FiO2 低于 150 mmHg，應(yīng)考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把 PaO2/FiO2 是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)

26、合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣 FiO2 高于 50% 時，可采用肺復(fù)張治療。并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新冠肺炎患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的 PEEP 導(dǎo)致氣壓傷。(4) 氣道管理加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果; 建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰; 積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等; 在氧合及血流

27、動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復(fù)。(5) 體外膜肺氧合 (ECMO)ECMO 啟動時機。在最優(yōu)的機械通氣條件下 (FiO2 80%，潮氣量為 6 ml/kg 理想體重，PEEP 5 cmH2O，且無禁忌癥)，且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實施 ECMO: PaO2/FiO250 mmHg 超過 3 小時;2PaO2/FiO280 mmHg 超過 6 小時;動脈血 pH60 mmHg 超過 6 小時，且呼吸頻率 35 次/分;呼吸頻率 35 次/分時，動脈血 pH30cmH2O;合并心源性休克或者心臟驟停。符合 ECMO 指征，且

28、無禁忌癥的危重型患者，應(yīng)盡早啟動 ECMO治療，延誤時機，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO 模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式 ECMO(VV-ECMO)，是最為常用的方式; 需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式 ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO 出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用 VAV-ECMO 模式。實施 ECMO 后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置: 潮氣量 46 ml/Kg 理想體重，平臺壓 25 cmH2O，驅(qū)動壓 15 cmH2O，PEEP515 cmH2O，呼吸頻率 410 次/分，F(xiàn)iO250%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需積極

29、氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬; 不推薦常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。3. 循環(huán)支持: 危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)輸液和血管活性藥物使用，改善組織灌注。4. 抗凝治療: 重型或危重型患者合并血栓栓塞風(fēng)險較高。對無抗凝禁忌癥者，同時 D-二聚體明顯增高者，建議預(yù)防性使用抗凝藥物。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進行抗凝治療。5. 急性腎損傷和腎替代治療: 危重型患者可合并急性腎

30、損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療 (CRRT) 的指征包括:高鉀血癥;嚴重酸中毒;利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。6. 血液凈化治療: 血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷細胞因子風(fēng)暴，從而減輕炎癥反應(yīng)對機體的損傷，可用于重型、危重型患者細胞因子風(fēng)暴早中期的救治。7. 兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征: 治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。有典型或不典型川崎病表現(xiàn)者，與川崎病經(jīng)典治療方案相似。以靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)、糖皮質(zhì)激

31、素及口服阿司匹林等治療為主。8. 其他治療措施可考慮使用血必凈治療; 可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細菌感染;兒童重、危重型病例可酌情考慮使用 IVIG。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。(七) 中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。1. 醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn) 1: 乏力伴胃腸不適推薦中成藥: 藿香正氣膠囊 (丸、水、口服液)臨床表現(xiàn) 2: 乏力伴發(fā)熱推薦中成藥: 金

32、花清感顆粒、連花清瘟膠囊 (顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊 (顆粒)2. 臨床治療期 (確診病例)2.1 清肺排毒湯適用范圍: 結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用?；A(chǔ)方劑: 麻黃 9 g、炙甘草 6 g、杏仁 9 g、生石膏 1530 g(先煎)、桂枝 9 g、澤瀉 9 g、豬苓 9 g、白術(shù) 9 g、茯苓 15 g、柴胡 16 g、黃芩 6 g、姜半夏 9 g、生姜 9 g、紫菀 9 g、冬花 9 g、射干 9 g、細辛 6 g、山藥 12 g、枳實 6 g、陳皮 6 g、藿香 9 g。服法: 傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次

33、(飯后四十分鐘)，溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注: 如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。處方來源: 國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用清肺排毒湯的通知(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函202022 號)。2.2 輕型 (1) 寒濕郁肺證臨床表現(xiàn): 發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅, 苔白厚腐

34、膩或白膩，脈濡或滑。推薦處方: 寒濕疫方基礎(chǔ)方劑: 生麻黃 6 g、生石膏 15 g、杏仁 9 g、羌活 15 g、葶藶子 15 g、貫眾 9 g、地龍 15 g、徐長卿 15 g、藿香 15 g、佩蘭 9 g、蒼術(shù) 15 g、云苓 45 g、生白術(shù) 30 g、焦三仙各 9 g、厚樸 15 g、焦檳榔 9 g、煨草果 9 g、生姜 15 g。服法: 每日 1 劑，水煎 600 ml, 分 3 次服用，早中晚各 1 次, 飯前服用。(2) 濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn): 低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘

35、滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方: 檳榔 10 g、草果 10 g、厚樸 10 g、知母 10 g、黃芩 10 g、柴胡 10 g、赤芍 10 g、連翹 15 g、青蒿 10 g(后下)、蒼術(shù) 10 g、大青葉 10 g、生甘草 5 g。服法: 每日 1 劑，水煎 400 ml, 分 2 次服用，早晚各 1 次。2.3 普通型 (1) 濕毒郁肺證臨床表現(xiàn): 發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹,便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方: 宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑: 生麻黃 6 g、苦杏仁 15 g、生石膏 30 g、生薏苡仁30 g、茅蒼術(shù) 10 g、

36、廣藿香 15 g、青蒿草 12 g、虎杖 20 g、馬鞭草 30 g、干蘆根 30 g、葶藶子 15 g、化橘紅 15 g、生甘草 10 g。服法: 每日 1 劑，水煎 400 ml, 分 2 次服用，早晚各 1 次。(2) 寒濕阻肺證臨床表現(xiàn): 低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方: 蒼術(shù) 15 g、陳皮 10 g、厚樸 10 g、藿香 10 g、草果 6 g、生麻黃 6 g、羌活 10 g、生姜 10 g、檳榔 10 g。服法: 每日 1 劑，水煎 400 ml, 分 2 次服用，早晚各 1 次。2.4 重型(1)

37、 疫毒閉肺證臨床表現(xiàn): 發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方: 化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑: 生麻黃 6 g、杏仁 9 g、生石膏 15 g、甘草 3 g、藿香 10 g(后下)、厚樸 10 g、蒼術(shù) 15 g、草果 10 g、法半夏 9 g、茯苓 15 g、生大黃 5 g(后下)、生黃芪 10 g、葶藶子 10 g、赤芍 10 g。服法: 每日 12 劑，水煎服，每次 100 ml200 ml, 一日 24 次，口服或鼻飼。(2) 氣營兩燔證臨床表現(xiàn): 大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血

38、、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方: 生石膏 3060 g(先煎)、知母 30 g、生地 3060 g、水牛角 30 g(先煎)、赤芍 30 g、玄參 30 g、連翹 15 g、丹皮 15 g、黃連 6 g、竹葉 12 g、葶藶子 15 g、生甘草 6 g。服法: 每日 1 劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次 100 ml200 ml, 每日 24 次，口服或鼻飼。推薦中成藥: 喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。2.5

39、危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn): 呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方: 人參 15 g、黑順片 10 g(先煎)、山茱萸 15 g, 送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃 510 g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃 510 g 和芒硝 510 g。推薦中成藥: 血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注: 重型和危重型中藥

40、注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下:病毒感染或合并輕度細菌感染:0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加喜炎平注射液 l00 mg bid, 或 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加熱毒寧注射液 20 ml, 或 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加痰熱清注射液 40 ml bid。高熱伴意識障礙:0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加醒腦靜注射液 20 ml bid。全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭:0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加血必凈注射液 100 ml bid。免疫抑制: 葡萄糖注射液 250 ml 加參麥

41、注射液 100 ml 或生脈注射液 2060 mlbid。2.6 恢復(fù)期 (1) 肺脾氣虛證臨床表現(xiàn): 氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方: 法半夏 9 g、陳皮 10 g、黨參 15 g、炙黃芪 30 g、炒白術(shù) 10 g、茯苓 15 g、藿香 10 g、砂仁 6 g(后下)、甘草 6 g。服法: 每日 1 劑，水煎 400 ml, 分 2 次服用，早晚各 1 次。(2) 氣陰兩虛證臨床表現(xiàn): 乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差, 低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。推薦處方: 南北沙參各 10 g、麥冬 15 g、西洋參 6 g, 五味子 6 g、生石膏 15 g、淡竹葉 10 g、桑葉 10 g、蘆根 15 g、丹參 15 g、生甘草 6 g。服法: 每日 1 劑，水煎 400 ml, 分 2 次服用，早晚各 1 次。(八) 早期康復(fù)重視患者早期康復(fù)介入，針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。十二、護理根據(jù)患者病情，明確