2018病歷質(zhì)量考核評(píng)分表

1、病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量考考核核評(píng)評(píng)分分表表（20182018年年） 科別： 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 上級(jí)醫(yī)師： 住院號(hào)： 患者姓名： 出院日期： 總得分： 項(xiàng)項(xiàng) 目目缺缺陷陷內(nèi)內(nèi)容容扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 總總分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 1.病案首頁(yè) 1.1缺首頁(yè)或首頁(yè)空白5 5 1.2填寫(xiě)缺項(xiàng)或不規(guī)范、錯(cuò)誤1/項(xiàng) 1.3診斷填寫(xiě)不完整、規(guī)范1/項(xiàng) 1.4簽名不清1/項(xiàng) 2.出院 /死亡 記錄 2.1 出院或死亡 記錄 2.1.12.1.1 缺缺出出院院記記錄錄或或未未在在患患者者出出院院（死死 亡亡） 后后2424小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)完完成成 丙丙 10 2.1.2 缺項(xiàng)或記錄有缺陷1/處 2.1

2、.3 缺醫(yī)師簽名2 2.1.4 死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間1/處 2.2 死亡病例討 論記錄 2.2.12.2.1 缺缺記記錄錄丙丙 2.2.2 記錄不規(guī)范1/處 3.入院 記錄（ 或再次 入院記 錄） 3.1 基本要求 3.1.1 缺缺入入院院記記錄錄或或入入院院記記錄錄未未在在患患者者入入 院院后后24小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)完完成成 （丙丙） 2 3.1.2 無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員書(shū)寫(xiě)的病歷 ，未在72小時(shí)內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)師審簽 2 3.2 一般項(xiàng)目缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)1 3.3 主訴 3.3.1 主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診 斷 2 3 3.3.2 主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替1 3.4 現(xiàn)病

3、史 3.4.1 與主訴不相關(guān)、不相符2 5 3.4.2 起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú) 原因或誘因 1 3.4.3 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨 癥狀描述不清楚 1/項(xiàng) 3.4.4 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥 狀與體征 1/項(xiàng) 3.4.5 一般情況未描述或描述不全1 項(xiàng)項(xiàng) 目目缺缺陷陷內(nèi)內(nèi)容容扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 總總分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 3.入院 記錄（ 或再次 入院記 錄） 3.4 現(xiàn)病史 3.4.6 入院前的檢查及診治經(jīng)過(guò)未描述 或描述有缺陷 1/項(xiàng) 3.5 既往史 3.5.1 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān) 的疾病史 1/項(xiàng) 3 3.5.2 缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)

4、外傷史、輸血史 1/項(xiàng) 3.5.3 缺藥物、食物過(guò)敏史或描述有缺 陷，或與首頁(yè)不一致 1 3.6 個(gè)人史 3.6.1 缺個(gè)人史，或遺漏診治相關(guān)的個(gè) 人史 0.5 1 3.6.2 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī) 范 0.5 3.7 家族史 3.7.1 缺遺傳史1 1 3.7.2 家族中有死亡者，死因未描述； 或未記錄父母情況 0.5/項(xiàng) 3.8 陳述者簽名 3.8.1 缺陳述者簽名或不一致2 3 3.8.2 未注明簽名時(shí)間1 3.9 體格檢查 3.9.1不齊全，填寫(xiě)不完整、不規(guī)范1/項(xiàng) 5 3.9.2 專(zhuān)科檢查不全面，順序不正確，描 述不準(zhǔn)確，重點(diǎn)不突出，只有術(shù)語(yǔ)無(wú)內(nèi) 容，沒(méi)有重要的陰性鑒別癥狀（

5、包含一 般情況（意識(shí)、定向、儀表、自理、自 知力）、認(rèn)知活動(dòng)（感知覺(jué)、思維、注 意力、智力、記憶力、計(jì)算）、情感（ 外在表現(xiàn)和內(nèi)心體驗(yàn)描述情感）和意志 行為（意志、言語(yǔ)動(dòng)作、行為）；應(yīng) 有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全 2/項(xiàng) 3.10輔助檢查 3.10.1 結(jié)果未記錄或記錄有缺陷，外院 檢查未注明醫(yī)院名稱及檢查編號(hào) 11 3.11病史小結(jié)3.11.1 缺病史小結(jié)11 3.12初步診斷3.12.1 缺初步診斷11 4.病程 記錄 4.1 首次病程記 錄 4.1.14.1.1 缺缺記記錄錄或或未未在在患患者者入入院院8 8小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)完完 成成 丙丙 7 4.1.2 未歸納提煉，條理不清，照搬入

6、 院病史、體檢及輔助檢查 2 4.病程 記錄 4.1 首次病程記 錄 4.1.3缺分析討論、無(wú)必需鑒別鑒別診斷2 5 項(xiàng)項(xiàng) 目目缺缺陷陷內(nèi)內(nèi)容容扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 總總分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 4.1.4診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú) 具體內(nèi)容 2 4.病程 記錄 4.2 上級(jí)醫(yī)師首 次查房記錄 4.2.1 缺記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi) 完成 10 5 4.2.2 缺分析討論、缺鑒別診斷2 4.2.3 分析討論不夠，或與首次病程記錄 中的內(nèi)容雷同 2 4.3 上級(jí)醫(yī)師日 查房記錄 4.3.1 主治醫(yī)師查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú) 處理意見(jiàn)或其他缺陷 1-3 8 4.3.2 副主任以上

7、醫(yī)師查房無(wú)分析及指 導(dǎo)診療意見(jiàn) 1-3 4.3.3 缺上級(jí)醫(yī)師查房1.5/次 4.4 日常病程記 錄 4.4.1 未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察 記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性無(wú)分析 及處理措施等 1/次 15 4.4.2 未按規(guī)定記錄病程記錄（病危隨 時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記錄1 次，病情穩(wěn)定至少每3天1次） 1/次 4.4.3 未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果 ，或無(wú)分析、判斷、處理的記錄 1/次 4.4.4 未記錄重要診療措施；未對(duì)更改 的藥物、治療方案進(jìn)行說(shuō)明 1/次 4.4.5 對(duì)病情危重患者，病程中未記錄 向患者近親屬告知的相關(guān)情況 2 4.4.6 缺會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小

8、 時(shí)內(nèi)未完成，急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)完成 2/次 4.4.7 會(huì)診記錄單缺會(huì)診理由及目的、 缺會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷 1/項(xiàng) 4.4.8 病程記錄中缺會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情 況 1/次 4.4.9 缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作 結(jié)束后即刻書(shū)寫(xiě)（mect治療管床醫(yī)師未 記錄者扣2分） 10 4.4.10 有創(chuàng)診療操作記錄，缺操作過(guò)程 、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓 名 1/項(xiàng) 4.病程 記錄 4.4 日常病程記 錄 4.4.11 輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中 無(wú)記錄或記錄有缺陷 1 7 4.病程 記錄 4.1 首次病程記 錄 項(xiàng)項(xiàng) 目目缺缺陷陷內(nèi)內(nèi)容容扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 總總分分 值值 扣扣分分理理

9、 由由 得得分分 4.4.12 缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救 結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成 3 4.4.13 搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/項(xiàng) 4.4.14 開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容 不一致 2 4.4.15 缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階 段小結(jié) 3 4.4.16 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交、接班記 錄，轉(zhuǎn)出記錄，階段小結(jié) 2 4.4.17 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記 錄雷同 2 4.4.18 缺出院病程記錄2 4.4.19 病程書(shū)寫(xiě)有其它缺陷、缺項(xiàng)、漏 項(xiàng) 酌情扣分 5.知情同意及授權(quán)委托 5.15.1 手手術(shù)術(shù)或或特特殊殊檢檢查查治治療療病病例例無(wú)無(wú)患患者者/ / 代代理理人人簽簽名名的的知知情情同同意意書(shū)

10、書(shū) 丙丙 10 5.2 知情同意書(shū)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng) 5.3 使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名的知情同 意書(shū) 1 5.4 放棄搶救時(shí)，缺患者近親屬簽署意 見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū) 1 5.55.5 非非患患者者簽簽名名或或缺缺授授權(quán)權(quán)委委托托書(shū)書(shū)丙丙 5.65.6 非非授授權(quán)權(quán)委委托托人人代代理理人人簽簽署署的的知知情情同同 意意書(shū)書(shū) 丙丙 5.7 授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)內(nèi)容及人數(shù)與代理 人簽名內(nèi)容及數(shù)量不一致 1 6.醫(yī)囑 單及輔 助檢查 6.1 醫(yī)囑單 6.1.1 醫(yī)囑開(kāi)具、停止取消不規(guī)范0.5/項(xiàng) 5 6.1.2 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容0.5/項(xiàng) 6.1.3 醫(yī)囑無(wú)執(zhí)業(yè)注冊(cè)醫(yī)師簽名或冠簽0.5/

11、項(xiàng) 6.2 輔助檢查 6.2.1 住院48小時(shí)以上缺血尿常規(guī)化驗(yàn) 結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果 1 3 6.醫(yī)囑 單及輔 助檢查 6.2 輔助檢查 6.2.2 缺輸血前9項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié) 果記錄，或缺拒絕時(shí)患者或委托代理人 簽字 2 15 4.病程 記錄 4.4 日常病程記 錄 項(xiàng)項(xiàng) 目目缺缺陷陷內(nèi)內(nèi)容容扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 總總分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 6.2.3 未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng) 6.2.4 輔助檢查報(bào)告單不全或丟失1/處 7.書(shū)寫(xiě)基本原則 7.1 有涂改或偽造行為丙 5 7.2 修改不規(guī)范1/項(xiàng) 7.3 日期和時(shí)間未使用阿拉伯?dāng)?shù)字和24 小時(shí)制記錄 0.5/項(xiàng)

12、7.4 缺記錄醫(yī)師簽名1/處 7.5 醫(yī)師簽名代簽3/項(xiàng) 7.6 各項(xiàng)記錄單眉欄填寫(xiě)不完整或信息 記錄有誤 1/處 7.7 病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾2/處 7.8 拷貝或抄襲行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤10 8.醫(yī)技科室 1.1 輔助檢查報(bào)告單修改不規(guī)范 1.2 檢驗(yàn)報(bào)告單、輸血交叉配血單未雙 簽 1.3缺麻醉、特殊檢查治療知情同意書(shū)或 缺項(xiàng)、或缺少授權(quán) 1.4 手術(shù)安全核查表麻醉部分缺項(xiàng)，手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表麻醉分級(jí)記錄缺項(xiàng) 1.5其他問(wèn)題例如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中手術(shù) 持續(xù)時(shí)間缺項(xiàng) 說(shuō)明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 2.終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷90分，乙級(jí)病歷75分且90分