血氣分析在ICU中的運用【行業(yè)知識】

1、血氣分析在ICU中的應(yīng)用,施賢清 貴州省人民醫(yī)院ICU,1,血氣分析在ICU的應(yīng)用,了解患者的呼吸狀況 評估呼吸機治療后的效果 了解患者的組織灌注代謝狀況 了解患者的內(nèi)環(huán)境狀況 .,2,一類特制,血氣分析的基本參數(shù),常見的酸堿平衡類型,反應(yīng)酸堿平衡的常用指標及相互關(guān)系,如何分析酸堿失衡,存在問題及影響因素,1,2,3,4,5,Abstract,3,一類特制,血氣分析參數(shù),pH 酸堿狀態(tài) 7.35-7.45 pCO2 二氧化碳分壓 肺功能 33-47mmHg pO2 氧分壓 氧攝取 80-100mmHg sO2 氧飽和度 氧合評估 95-99% ABC 實際碳酸氫根 代謝性中毒 21-28mmo

2、l/L SBC 標準碳酸氫根 代謝性中毒 22-27mmol/L ABE(cBase(B) 實際堿剩余 血液堿超 -2-+3mmol/L SBE(cBase(Ecf)標準堿剩余 細胞外液堿超 -3-+3mmol/L ctO2 總氧濃度 氧傳輸 7.1-9.9mmol/L ctCO2 總二氧化碳濃度 24-32mmol/L AaDpO2 肺泡動脈氧分壓差,4,一類特制,血氣分析的基本參數(shù),PH,PO2,PaCO2,血氣分 析的三個基本參數(shù),5,一類特制,酸堿度PH和H+,PH = - lg H + 極限6.8 正常范圍 7.8極限 pH低值 (酸中毒): 灌注不足, 呼吸道堵塞, 安眠藥過量,

3、腎衰竭, 腹瀉 pH高值 (堿中毒): 灌注過量, 高熱, 持續(xù)性腹瀉,酸中毒,堿中毒,6,一類特制,氧分壓（PO2 ）,正常值 80-100 mmHg/13.3 kPa pO2 必須在動脈血中測量才能表明肺部對于氧氣的攝取情況 低氧血癥的程度分級： 輕度 10.5-8.0Kpa （80-60mmHg） 中度 8.0-5.3Kpa （60-40mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,動脈血: pO2 100 mmHg pCO2 40 mmHg,靜脈血: pO2 40 mmHg pCO2 45 mmHg,pO2 5.3 kPa pCO2 6 kPa,pO2 13.3 kPa pCO

4、2 5.3 kPa,7,一類特制,CO2分壓（PaCO2）,定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg 意義：1）測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標。 3）45mmHg ，呼酸或代堿后代償狀態(tài)； 35mmHg，呼堿或代酸后代償狀態(tài)；,8,一類特制,氧飽和度（O2Sat SO2%）,定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：95-98% 意義:SaO2與PaO2直接相關(guān),氧解離曲線“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2隨

5、 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，SaO2可無明顯變化 中下段陡直部（ 60mmHg）：PO2小變，SaO2大變 組織細胞的PO2于此段，利于HbO2的離解向組織供氧,9,一類特制,氧合指數(shù)( OI ),氧合指數(shù)( OI ):動脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在氧療時，也能 較準確地反映肺組織的實際換氣功能。 2) OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)用于診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)，反映病情輕

6、重和判斷 治療效果,10,一類特制,實際碳酸氫鹽（ ABC/HCO3-),定義：在實際PaCO2、體溫及SO2下血漿中HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意義：受呼吸和代謝雙重影響 指導(dǎo)臨床補堿量：提高HCO3- 1mmol/L， 需5%NaCO3 0.5ml/kg 腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官,11,一類特制,標準碳酸氫鹽（SBC),定義：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標準條 件下，測得的血漿 HCO3- 濃度。 參考值：2227（平均24mmol/L) 意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標 降低：代酸或呼堿后代償

7、狀態(tài)； 升高：代堿或呼酸后代償狀態(tài)； 2）正常情況下，AB = SB ABSB正常，代堿后代償狀態(tài)或呼酸 ABSB正常，代酸后代償狀態(tài)或呼堿,12,一類特制,PH、HCO3- 、 PaCO2的關(guān)系,PaCO2 or pH or HCO3- or pH or ,一個病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常,他是否還有酸堿平衡紊亂?,13,一類特制,剩余堿 (BE),定義：指在標準條件下（PaCO2為40mmHg ， 溫度為38， 血氧飽和度為100%），用酸或堿滴定全血標本至 pH=7.40時，所需的 酸或堿的量（mmol/L）。 參考值：3mmol/L(均值0） 意義：1）是反映代謝性因素的一

8、個客觀指標 2）反映血液緩沖堿絕對量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補酸或補堿量，比HCO3- 更準確 補酸（堿）量=0.4BE 體重（kg) 一般先補充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血氣復(fù)查 結(jié)果決定再補給量。,14,一類特制,剩余堿 (BE),實際堿剩余血液堿超ABEcBase(B)BEb ：受Hb濃度的直接影響，需要用Hb濃度校正。 標準堿剩余細胞外液堿超SBEcBase(Ecf) BEecf 受Hb濃度的影響非常小，可忽略，臨床常用。 (BEecf是細胞外液的BE量,代表整個細胞外液中BE的平均變化,而不只是提供血液中的BE變化.),15,一類特制,緩沖堿（BB),定義：血液中

9、有緩沖能力的負離子的總量。 全血緩沖堿的組成 成份 含量 血漿HCO3- 35% 紅細胞HCO3- 18% 氧合和還原Hb 35% 血漿蛋白 7% 有機、無機磷酸鹽 5% 意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認為 不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況,16,一類特制,二氧化碳總量（TCO2),定義：血漿中各種形式存在的CO2總量。 95是HCO3-結(jié)合形式 TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼堿 PH

10、降低，代酸,17,一類特制,PO2（A）-肺泡氧分壓PO2(a/A)-動脈肺泡氧分壓比,受氧濃度、大氣壓、水蒸氣壓、PaCO2的影響 它決定了PaO2的上限 PO2(a/A)-反映肺的換氣功能,18,一類特制,PO2(A-a)-肺泡-動脈氧分壓差,參考值：中青年人 5-15mmHg 老年人 15-25mmHg 主要反映肺的換氣功能 隨氧濃度改變變化較大,19,一類特制,PO2(A-a)-肺泡-動脈氧分壓差,結(jié)論：提示患者出現(xiàn)氧合功能障礙,可能合并PE,應(yīng)盡早相關(guān)檢查, 以避免漏診誤診,結(jié)論：血氣分析聯(lián)合D-二聚體科顯著提高肺栓塞的檢出率，有 良好的應(yīng)用前景。,20,一類特制,陰離子間隙（AG）

11、,定義：指血漿中未測定的陰離子（undetermined anion, UA）與未測定的陽離子（undetermined cation, UC）的差值 根據(jù)電中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/L 參考值： 122 mmol/L,21,一類特制,22,一類特制,代謝產(chǎn)物參數(shù),定義： 細胞或者器官內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)過程產(chǎn)生的物質(zhì)，是維持生命的必須物質(zhì)。在新陳代謝過程中，有些物質(zhì)被分解產(chǎn)生供應(yīng)其他重要代謝過程的能量，而有些則被合成為機體所必需的物質(zhì),23,一類特制,代謝產(chǎn)物參數(shù),生理功能：是機體大多數(shù)細胞的能量

12、來源。 只有血液的 葡萄糖濃度維持在一定的范圍時， 大腦才能處在正 常的功能狀態(tài)。 正常值：,葡萄糖,24,一類特制,代謝產(chǎn)物參數(shù),乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的 肌肉組織和紅細胞是乳酸的主要形成者 在缺氧的狀態(tài)下，乳酸的產(chǎn)生來促進 能量的形成 健康的機體，乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的 無氧代謝形成乳酸 乳酸是提示組織缺氧的一個警示參數(shù),25,一類特制,酸堿平衡基礎(chǔ)理論,腎臟,肺,pH值主要取決于HCO3-與H2CO3 比值 (7.4時為 20/1) HendersonHasselbalch公式：,26,一類特制,常見的酸堿失衡類型,代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒,呼吸性酸中毒,代謝性堿中毒,PCO

13、2增高，PH降低。在經(jīng)過腎的代償后，ABC、SBC值均升高 ABCSBC,HCO3-原發(fā)性降低，ABC、SBC值均降低，ABCSBC，ABE(BE)負值增大，PH值下降，通過呼吸代償，PCO2繼發(fā)性下降,ABC、SBC均升高，ABCSBC，ABE(BE)正值增大，PH值增高。因肺的代償呼吸抑制，通氣量下降至使PCO2繼發(fā)性上升,PH增高、PCO2下降。由于腎臟的代償HCO3將會降低。ABC、SBC均降低，ABCSBC,27,一類特制,常見的酸堿失衡類型,雙因素混合型酸堿失衡,28,一類特制,三重酸堿失衡（TABD）,29,一類特制,分析酸堿失衡的基本方法,看PH，定酸中毒 或堿中毒,看病史,

14、定HCO3和 PaCO2誰是原發(fā)or 繼發(fā)改變,看原發(fā)改變, 定呼吸性or 代謝性酸堿失衡,看代償公式, 定 單純型or混合型 酸堿失衡,1,2,3,5,4,看AG 定代酸類型,30,一類特制,分析酸堿失衡的基本方法,、代酸代償公式：預(yù)測PaCO2 =1.5HCO3- 82 、呼酸代償公式：預(yù)測HCO3- =24+0.4 PaCO2 3 、代堿代償公式：預(yù)測PaCO2 =40+0.7 HCO3- 5 、呼堿代償公式 ：預(yù)測HCO3- =24+0.5 PaCO2 2.5 、代酸合并代堿公式：AGHCO3-,代謝性酸堿失衡，肺的調(diào)節(jié)是主要的代償調(diào)節(jié)方式： 代酸時，其代償極限為PaCO2=10mmH

15、g 代堿時，其代償極限為PaCO2=mmHg 呼吸性酸堿失衡，腎的調(diào)節(jié)是主要的代償調(diào)節(jié)方式： 呼酸時，其代償極限為HCO3- = 45mmol/L 呼堿時，其代償極限為HCO3- 15 mmol/L,31,一類特制,例 1. 糖尿病患者： pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg；,預(yù)測PaCO2 =1.515+82=30.52=28.532.5,實際PaCO2 =30,在（28.532.5）范圍內(nèi)，單純型代酸,代償公式：預(yù)測PaCO2 =1.5HCO3- 82,判斷： 如實測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代酸 如實測值預(yù)測值的最大值，CO2潴留，

16、代酸+呼酸 如實測值預(yù)測值的最小值， CO2排出過多，代酸+呼堿,32,一類特制,例 2. 肺炎休克患者： pH 7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHg；,預(yù)測PaCO2 =1.516+82=322=3034,實際PaCO2 =37, 超過預(yù)測最高值34，為代酸合并呼酸,例 3. 腎炎發(fā)熱患者： pH 7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg；,預(yù)測PaCO2 =1.514+82=292=2731,實際PaCO2 =24,低于預(yù)測最低值27，為代酸合并呼堿,33,一類特制,例4、肺心病患者：pH 7.34，HCO3-31，PaCO260；,預(yù)測HC

17、O3- =24+0.4(6040)3=2935,實際HCO3- =31，在范圍（2935）內(nèi)，為單純呼酸,代償公式：預(yù)測HCO3- =24+0.4 PaCO2 3,判斷： 如實測HCO3-在預(yù)測HCO3-范圍之內(nèi)，單純型呼酸 如實測值預(yù)測值的最大值， HCO3-過多，呼酸+代堿 如實測值預(yù)測值的最小值, HCO3- 過少, 呼酸+代酸,34,一類特制,例5. 肺心病患者補堿后： pH 7.40，HCO3-40， PaCO2 67；,預(yù)測HCO3- =24+0.4(6740)3=31.837.8,實際HCO3- =40，超過預(yù)測最高值37.8，呼酸合并代堿.,例6. 肺心病患者：pH 7.22，

18、HCO3-20， PaCO250,預(yù)測HCO3- =24+0.4(5040)3=2531 實際HCO3- =20，低于預(yù)測最低值25，呼酸合并代酸.,35,一類特制,例7. 幽門梗阻患者：pH 7.49，HCO3-36，PaCO248；,預(yù)測PaCO2 =40+0.7(36-24)5=43.453.4,實際PaCO2 =48,在（43.453.4）范圍內(nèi)，單純代堿,代償公式：預(yù)測PaCO2 =40+0.7 HCO3- 5,判斷： 如實測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代堿 如實測值預(yù)測值的最大值，CO2 潴留，代堿+呼酸 如實測值預(yù)測值的最小值, CO2 排出過多, 代堿+呼堿,36,一類特制,血氣分析中存在的問題,血氣分析中存在的 問題,不重視AG的計算,過分重視血氣報告的分析，輕視病史對血氣參數(shù)的影響,多從血氣參數(shù)單個值的變化直接判斷，忽視正確運用 HendersonHasselbalch公式進行綜合評判。,37,一類特制,影響血氣檢測結(jié)果的因