CRRT的治療指征

1、ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。急性腎功能衰竭1.治療時機(jī)：2000年初期，Ronco和Bellomo 51,52提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或39.5 )、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上

2、述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合 2項(xiàng)時必須開始CRRT。但是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案53。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標(biāo)。采用尿量和（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無定論。根據(jù)一項(xiàng)對560名腎臟病和ICU專家的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征54。Bou- man C 等對合并ARF的重癥患者(n=106例) 進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組(

3、持續(xù)少尿12h)的28 d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組尿素40mmol/L和（或）氧合指數(shù)150mmHg，PEEP 10cmH2O的差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義55 （級證據(jù)）。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少，BUN30mmol/L、Cr250mol/L或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍6mmol

4、/L)CVVH 治療組，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后56 級證據(jù)。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過443mol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過5.5mmol/L，而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時尿量少于100ml，給速尿50mg無效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開始 CVVHDF治療的時間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短57級證據(jù)。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，血肌酐309 mol/L時

5、接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309 mol/L接受RRT的患者58級證據(jù)。以BUN作為RRT開始指標(biāo)的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN 15 mmol/L時接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN 43 mmol/L時接受RRT）(39% vs 20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)59 級。以腎衰時間為指標(biāo)的研究，顯示腎衰發(fā)生時間5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療60。 全身感染治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用

6、于全身感染的治療79-81，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對照研究，需進(jìn)一步RCT研究82。2002年，Ronco C 等74級證據(jù)認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。最近對80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示83級證據(jù)，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數(shù)比對照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進(jìn)行研究。 這兩個研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(A

7、PACHE II 和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低84級證據(jù)。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異85級證據(jù)。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率86, 87，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段79, 88?；谀壳暗恼J(rèn)識，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預(yù)后是有益的。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。 全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（severe a

8、cute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。 重癥急性胰腺炎早期時機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究91級證據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時內(nèi)、 暫無手術(shù)指征、APACHE8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時間為4-12h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短

9、(P0.05)；第14天的胰腺CT評分和第10天APACHE II 評分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低。這個研究將接受血濾的距發(fā)病時間控制在72小時內(nèi)，并且適合非手術(shù)治療的患者，這兩個條件較為重要，因?yàn)榘l(fā)病超過72小時后，細(xì)胞因子的級鏈反應(yīng)開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體現(xiàn)。另外一個小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時內(nèi)接受CVVH，其改善血液動力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效92級證據(jù)，然而未觀察住院死亡率，這就難以評估遠(yuǎn)期療效。2006年的回顧性研究93級證據(jù)顯示，發(fā)病72小時內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反應(yīng)期需要接受CVVH治療，而重癥

10、胰腺炎則采取短時血液濾過(SVVH)。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時間存在差異，證據(jù)是72小時內(nèi)開始心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂102。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)?；仡櫺苑菍φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時，血濾持續(xù)

11、時間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長期腎臟替代治療103，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療104。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時機(jī)仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評分和APACHE評分均獲得顯著改善105。另外幾項(xiàng)報道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥106, 107。這兩個研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時以上接受了CVVH，但并不是說24小時可作為界限。原則上，重度血鈉異

12、常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病

13、變108, 109。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。嚴(yán)格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+ 、K+、HCO3-濃度正?；菼HD更加有效110級證據(jù)，這對患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥。回顧性對照研究發(fā)現(xiàn)，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍105, 111級證據(jù)。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示112級證據(jù)，血濾組治療的患者，體重

14、、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究113級證據(jù)顯示，治療48小時后，血濾組的體重降低(53.1kg vs 3.13.5kg, p=0.001)和液體凈丟失量(4.6L vs 3.3L, p=0.001)顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。90天時，患者再入院接受血濾治療率顯著降低18% vs 32%, p=0.037，治療期間兩組患者死亡率相同。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療橫紋肌溶解 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動等所導(dǎo)致。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊張和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH5.6的環(huán)境下，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患