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文檔簡介
1、藥劑科調(diào)劑差錯分析及防范藥品調(diào)劑是藥事服務(wù)的重要環(huán)節(jié),調(diào)劑準(zhǔn)確是保證患者用藥安全 的重要部分,但調(diào)劑差錯在藥房時有發(fā)生,為此科室運用魚骨圖對調(diào) 劑差錯給予分析,探索整改措施,力求在今后的工作中持續(xù)改進(jìn),從 根本上杜絕調(diào)劑差錯的發(fā)生,分析結(jié)果如下:一、科室組織全科人員召開質(zhì)量安全會議,就調(diào)劑差錯原因進(jìn) 行了分析如圖:、分析總結(jié)精選資料,歡迎下載本年度有記錄的調(diào)劑差錯6例,人員因素與處方因素占主要原因人員因素:調(diào)劑人員注意力不集中,未執(zhí)行“四查十對”操作 規(guī)程,在患者多的時候, 只求速度、 不求質(zhì)量,發(fā)錯藥品。造成少發(fā)、 漏發(fā)藥品。造成同一品種、規(guī)格取錯。發(fā)藥交代不清,患者在用法用 量上出現(xiàn)錯誤。
2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤。處方因素:醫(yī)生字跡潦草,診斷與藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法 用量書寫不規(guī)范,導(dǎo)致調(diào)劑錯誤或用藥交代錯誤。收費因素: 收費員大多為非衛(wèi)生技術(shù)行業(yè)人員, 無藥學(xué)常識與醫(yī) 療常識,造成錯收、漏收、多收現(xiàn)象。這種現(xiàn)象為次要因素,發(fā)生率 較低。環(huán)境因素:藥房面積小,柜架不夠,藥品擺放擁擠,沒有嚴(yán)格分 類擺放。包裝相似藥品沒嚴(yán)格區(qū)分。三、整改措施1、加強(qiáng)對調(diào)劑人員規(guī)則制度、操作規(guī)程的培訓(xùn),提高崗位責(zé)任 意識,加強(qiáng)對操作規(guī)程、查對制度的執(zhí)行督查監(jiān)管,將執(zhí)行監(jiān)管結(jié)果 納入環(huán)節(jié)監(jiān)管考核。提高調(diào)劑人員責(zé)任心,提高服務(wù)技能,杜絕差錯 發(fā)生。2、繼續(xù)與醫(yī)生溝通,要求其認(rèn)真書寫處方。提請藥事會制定不 認(rèn)真書寫處方的處罰標(biāo)準(zhǔn)。3、加強(qiáng)與收費人員的溝通聯(lián)系,出現(xiàn)錯誤及時糾正。4、規(guī)范藥品分類擺放,標(biāo)識管理,盡可能消除影響調(diào)
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