冠狀動(dòng)脈搭橋的術(shù)后護(hù)理ppt課件.ppt

1、冠狀動(dòng)脈搭橋的術(shù)后護(hù)理,上海中醫(yī)藥大學(xué)-周緣淵,Contents,概述,臨床表現(xiàn),術(shù)后護(hù)理,健康教育,輔助檢查,解剖特點(diǎn),心肌的血液供應(yīng)來自于主動(dòng)脈根部的左右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈最后經(jīng)冠狀靜脈竇或心前靜脈進(jìn)入右心房，冠狀動(dòng)脈在心外膜中的分支常常垂直穿過心肌層在心內(nèi)膜中分支。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使這些血管在心肌收縮時(shí)易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流,概述,1、解剖特點(diǎn) 灌注壓高，血流速度快 2、血流特點(diǎn) 血流量豐富 隨心肌收縮呈時(shí)相性變化,發(fā)病機(jī)制,正常的冠狀動(dòng)脈無任何動(dòng)脈粥樣硬化病理改變，且具有一充分開放的腔運(yùn)送心肌所需的血液,正常,硬化狹窄,發(fā)病機(jī)制,最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬

2、化 ，導(dǎo)致管腔堵塞,定義,由各種原因造成的冠 狀動(dòng)脈管腔狹窄，甚至 完全閉塞，使冠狀動(dòng)脈 血流不同程度的減少， 心肌血氧供應(yīng)與需求失 去平衡而導(dǎo)致的心臟病， 簡(jiǎn)稱冠心病,臨床類型與表現(xiàn),臨床類型：無癥狀性冠心病，心絞痛，心肌梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心絞痛和心肌梗塞臨床最常見。 心絞痛臨床表現(xiàn)： 胸骨體上段或中段之后突然發(fā)生壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可波及心前區(qū)大部分，可放射至左肩和左上肢內(nèi)側(cè)。疼痛多發(fā)生在體力勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、吸煙時(shí)，一般持續(xù)15分鐘，很少超過15分鐘，休息或含用硝酸甘油片上述不適迅速緩解,臨床類型與表現(xiàn),心肌梗塞臨床表現(xiàn)： 疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，但疼

3、痛程度重，范圍廣，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或服用硝酸甘油不緩解，病人常煩躁不安，大汗淋漓，恐懼，瀕死感。發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞及中性增高，血沉快。惡心、嘔吐、上腹脹痛，心律失常、低血壓、休克、心力衰竭,輔助檢查,靜息心電圖、 心電圖 發(fā)作時(shí)心電圖、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影 超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈CT 血液學(xué)檢查,輔助檢查,冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影,治療,如何治療冠心病？ 一、藥物治療（硝酸酯類藥物、抗血栓藥物、纖溶藥物、-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、調(diào)脂治療） 二、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 三、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，CABG,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),定義：在冠

4、狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達(dá)遠(yuǎn)端,用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈，以改善心臟心肌血供的手術(shù)。 手術(shù)方法：用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈）在主動(dòng)脈及梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立一條血管通路,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),1.橈動(dòng)脈回旋支 2.乳內(nèi)動(dòng)脈前降支,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：大隱靜脈右冠,案例,患者李杰林，床號(hào)3床，男性，52歲。既往史：無。過敏史：無。當(dāng)前診斷：CABG+MVR術(shù)后。主訴：突發(fā)胸悶胸痛1周?；颊咭蛞恢軄硇貝炐赝床贿m間斷發(fā)作，每次發(fā)作后自服硝酸甘油后緩解，于2015年8月5日12:06遂至我院就診，擬診“冠狀動(dòng)脈粥樣

5、硬化性心臟病”收治入院，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療于2015年8月12日19:45收治我科。 入科后完善各項(xiàng)檢查給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、升壓、抗感染治療，胸部X線示：兩肺紋理增多。心電圖示：1、竇性心動(dòng)過速2、S-T段異常3、T波改變4、下壁、V4-V6異常Q波，WBC：11109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.3%，血紅蛋白：106g/L，B型鈉尿肽前體測(cè)定：571.4ng/L,案例,于2015年8月12日9:35在氣靜全麻體外循環(huán)下行CABG+MVR術(shù)，于19：45安返心外ICU 8月14日病情，患者今術(shù)后第二天，鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射存在。心電監(jiān)護(hù)示起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)

6、，胸壁備起搏導(dǎo)管兩2根接臨時(shí)起搏器成工作狀態(tài)，頻率80次/分，T:37.8,P:93次/分，R30次/分，BP：137/70mmHg,氧飽和度99% 口插管距門齒24cm接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式（VT:500ml f:12次/分 FiO2:40%) 右頸深靜脈導(dǎo)管外露為11cm，接補(bǔ)液暢。心包縱隔引流管接Y型管接負(fù)壓吸暢，外露21cm及23cm,呈血性液。左手橈動(dòng)脈穿刺維持血壓有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中。留置尿管，色黃質(zhì)清,案例,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC：12.62109/L 中性粒細(xì)胞百分比80.3% 血紅蛋白：93g/L B型鈉尿肽前體測(cè)定：2167ng/L 快速C反應(yīng)蛋白：138.93mg/L

7、血?dú)猓篊a1.02mmol/L、CL110mmol/L,案例,治療：靜脈用藥： 強(qiáng)心、升壓：多巴胺、鹽酸腎上腺素 擴(kuò)冠：硝酸甘油 鎮(zhèn)定：鹽酸右美托咪定、羅庫溴銨 提高心率：多巴酚丁胺 抗感染：頭孢替安 霧化吸入：蘭蘇60mg+蘇順0.5mg（化痰） 24H：入量：（靜脈補(bǔ)液：2150ml） 出量：（尿：1850ml、縱隔胸引：140ml,護(hù)理問題,一、低效型呼吸行態(tài)：與氣管插管 切口疼痛 呼吸道分泌物增加有關(guān) 二、組織灌注不足：與術(shù)中采取體外循環(huán)有關(guān) 三、內(nèi)環(huán)境紊亂：與血鉀控制不良有關(guān) 四、體溫過高：與術(shù)后吸收熱有關(guān) 潛在并發(fā)癥：、出血、感染、低心排綜合癥、心律失常,護(hù)理措施,一、低效型呼吸行

8、態(tài) 1 . 注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、排痰、肺部體征，監(jiān)測(cè)血?dú)?，注意SpO2的變化。 2. 保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預(yù)防脫水致痰液黏稠。 3. 每24小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時(shí)給予膨肺吸痰。 4. 霧化吸入每24小時(shí)1次，每次30分鐘。 5. 口腔護(hù)理每天兩次。 6. 使用呼吸機(jī)時(shí)，注意做好呼吸道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物。 7. 遵醫(yī)囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療,護(hù)理措施,二、組織灌注不足：與術(shù)中采取體外循環(huán)有關(guān) 1、術(shù)后密切觀察生命體征、24h出入液量及尿量變化，并記錄 2、觀察患者的循環(huán)情況，注意皮膚的顏色、溫度、濕度、動(dòng)

9、脈搏動(dòng)，及唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予血漿及紅細(xì)胞懸液,護(hù)理措施,三、內(nèi)環(huán)境紊亂：與血鉀控制不良有關(guān) 1、遵醫(yī)囑快速靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，補(bǔ)鉀時(shí)注意輸注速度 ，成人補(bǔ)鉀每小時(shí)不宜大于20mmol，補(bǔ)鉀速度均勻，注意尿量， 高濃度補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)由中心靜脈輸入。 2、督促醫(yī)生定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì),護(hù)理措施,四、體溫過高：與術(shù)后吸收熱有關(guān) 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，觀察神志、瞳孔、體溫、末梢溫度，實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，注意有無感染。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯物理降溫或藥物降溫，并定時(shí)30min后復(fù)測(cè)體溫,護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)切口、有創(chuàng)穿刺有關(guān) 1.每天換藥、更換深靜脈穿刺貼膜，注

10、意無菌操作 2.每日更換引流袋，保持導(dǎo)尿管通暢，防折疊扭曲或尿液回流 3.會(huì)陰擦洗BID，長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)尿應(yīng)每周更換導(dǎo)尿管 4.限制探視，探視者應(yīng)更換隔離衣，戴口罩帽子、穿鞋套 5.Q4H監(jiān)測(cè)體溫變化，定期查血?dú)?6.積極抗感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物預(yù)防和控制感染癥狀,護(hù)理措施,有出血的危險(xiǎn)與術(shù)中止血不徹底有關(guān) 1.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，測(cè)ACT、PT，抗凝時(shí)需避免外傷，觀察皮膚有無出血點(diǎn)、淤斑及牙眼、鼻腔、 尿有無出血 2.每15-30min定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量， 如引流液每小時(shí)200 ml、短時(shí)期內(nèi)有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有外科性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)

11、生處理 3.適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，防止過度躁動(dòng) 4.取動(dòng)脈血標(biāo)本時(shí)，局部壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)至810min,護(hù)理措施,有低心排綜合征的危險(xiǎn) 1、早期死亡的主要原因，嚴(yán)密觀察心率，血壓的變化以及各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，給予正性肌力藥物微泵注射，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物用量。 2、對(duì)于嚴(yán)重低心排者，可盡早采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP,護(hù)理措施,有心律失常的危險(xiǎn) 1、密切監(jiān)測(cè)心電，觀察心率、心電圖的變化，當(dāng)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 2、保持患者安靜 ，必要時(shí)術(shù)后床旁備除顫儀及抗心律失常藥物,術(shù)后觀察要點(diǎn),1）觀察心率的變化。最好控制在6080次分。 2）保持血壓的穩(wěn)定，血壓最后控制在

12、100-14060-90mmHg，合并高血壓患者應(yīng)控制在120-14080-90mmHg為宜。 術(shù)后血壓高的患者應(yīng)持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg50ml）。 3）監(jiān)測(cè)心電圖。觀察心律變化及各導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T變化 4）術(shù)后應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物。注意出血情況和血栓形成,術(shù)后觀察要點(diǎn),5）術(shù)后應(yīng)密切觀察胸腔或心包腔的出血。準(zhǔn)確記錄胸腔引流量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并確診后及早二次開胸止血。 6）充分供氧，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張的發(fā)生。 7）觀察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢體情況。 8）維持水電解質(zhì)酸堿平衡，鉀4.5-5mmol/L,注意觀察肝腎功

13、能、血糖、心肌酶譜,冠脈搭橋手術(shù)后的監(jiān)測(cè)護(hù)理,心電圖、心率、心律 血壓 體溫、末梢循環(huán) 抗凝治療的護(hù)理 觀察引流 水、電解質(zhì)、酸堿平衡 呼吸功能 血糖 患肢的護(hù)理,健康教育,1 合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時(shí)要控制總熱量的攝入，限制體重增加。 多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚 少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(一周三個(gè),健康飲食,健康教育,2 生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動(dòng)或悶悶不樂。 3 保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì),健康教育,4 多喝茶:茶多酚中的兒茶素以及茶多本酚在煎煮過程中不斷氧化形成的茶

14、色素，經(jīng)動(dòng)物體外實(shí)驗(yàn)均提示有顯著的抗凝、促進(jìn)纖溶、抗血栓形成等作用。 5 不吸煙、酗酒：煙可使動(dòng)脈壁收縮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒激動(dòng)，血壓升高。 6 積極防治老年慢性疾病：如高血壓、高血脂、糖尿病等，這些疾病與冠心病關(guān)系密切。 7 預(yù)防冠心病應(yīng)積極降壓,出院指導(dǎo),1.適當(dāng)活動(dòng)，科學(xué)安排休息，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過度疲勞。保持心情舒暢。 以下是推薦的活動(dòng)計(jì)劃：第一周：每天兩次，每次5分鐘散步。第二周：每天兩次，每次十分鐘散步。第三周：每天兩次，每次20分鐘散步。第四周：應(yīng)該逐漸增加到每天散步三十分鐘。 2.飲食：低鹽、低脂飲食，減少膽固醇和脂的攝入,出院指導(dǎo),2.1 蛋白質(zhì)

15、注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，每天保證雞蛋1個(gè)，瘦肉50g，魚肉50g和適量豆制品。 2.2 脂類 盡量不要選用肥肉、動(dòng)物油、巧克力等食物，選用植物油。多食魚肉，內(nèi)含不飽和脂肪酸，有防止動(dòng)脈硬化的作用。另外，甲魚、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動(dòng)物內(nèi)臟、腦、蛋黃、魚籽等要少食用，其膽固醇含量較高。 2.3 維生素和纖維素 水果和蔬菜中含有豐富的維生素、鉀、鎂，有利于預(yù)防冠心病，還可防治便秘。食物纖維主要來源有粗糧、芹菜、豆芽、草莓、菠蘿、米糠等。 2.4 其他 飲食上要少量多餐、避免過飽、不飲濃茶、含咖啡的飲料。忌食脹氣的食物如生蘿卜、干豆類，以免腸胃脹氣影響 心臟活動(dòng)。在飲酒方面，少量飲酒可適當(dāng)增加血液循環(huán)， 有利于橋血管的通暢,出院指導(dǎo),3.藥物治療：按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用血管擴(kuò)張藥物,按時(shí)按量，保持血壓平穩(wěn)。 4.短期抗凝治療3-6個(gè)月，可服用阿司匹林，也可服用華法林，每月檢查一次凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，以便觀察劑量是否適宜。 5.注意有無心悸，胸悶、胸痛等癥狀出現(xiàn)，一旦發(fā)生立即就醫(yī)，定期做心電圖檢查，既往有室早、室速，室顫室的患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物。 6.定期監(jiān)測(cè)，學(xué)會(huì)自己在家測(cè)血壓，術(shù)后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查。須做心電圖、同位素或者冠狀動(dòng)脈造影，以監(jiān)測(cè)“橋”是否通暢,夏季養(yǎng)生粥,銀