重癥胰腺炎的治療與護理

1、重癥胰腺炎的治療與護理,解剖圖,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰腺酶增高為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱重癥胰腺炎,定義,一、病因及發(fā)病機制,1.膽石癥與膽道疾病。 2.大量飲酒和暴飲暴食。 3.胰管阻塞。 4.手術(shù)和創(chuàng)傷。 5.內(nèi)分泌與代謝障礙。 6.感染。 7.藥物。 8.其他,二、病理,1.急性水腫型 2.急性壞死型,三、臨床表現(xiàn),1.癥狀

2、： 1、腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能被一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。多在中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，水腫型3-5天即可緩解，壞死型病情發(fā)展快，腹痛劇烈，時間長，極少數(shù)老年體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。 腹痛機制：1.胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢2.胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織3.胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和暢麻痹4.胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛,2.惡心、嘔吐 3.發(fā)熱 4.低血壓或休克 5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：重癥者可有低鈣

3、（2mmol/L）,部分伴血糖增高，酮癥酸中毒或高滲性昏迷,三、臨床表現(xiàn),2.體征,1.輕癥：無明顯體征，部分有上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。 2.重癥：上腹部或全腹壓痛明顯，并有肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫示可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高，少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙及肌層深入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征；可致臍周皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細

4、胞損害所致。患者因低血壓引起的手足抽搐者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也是胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān),Grey-Turner征,Cullen征,3.并發(fā)癥,1.局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫 2.全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭。 1.急性呼吸衰竭 2.急性腎衰竭 3.心力衰竭和心率失常 4.消化道出血 5.胰性腦病 6.高血糖 7.敗血癥及真菌感染 8.慢性胰腺炎,五、輔助檢查,1.血常規(guī) 2.血、尿淀粉酶 3.血清脂肪酶測定 4.CRP 5.生化檢查：血鈣2mmol/L，見于重癥急性胰腺炎，若低于1.5mmol/L，提示預(yù)后不佳。 6.影

5、像學(xué)檢查：腹部平片、腹部B超、CT,六、診斷及鑒別診斷,重癥：1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；2.體征：腹肌強直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；3.實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血尿淀粉酶突然下降，血糖11.2mmol/L（無糖尿病史），4.腹腔診斷性刺穿有高淀粉酶活性的腹水。 鑒別診斷：要與消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死鑒別,七、治療,輕癥者：常規(guī)治療即可，腹痛劇烈可用杜冷丁，重癥除按輕癥治療外，要以下側(cè)重治療：1.監(jiān)護2.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，抗休克：大量補液，高蛋白、輸血等。 3.營養(yǎng)支持：

6、早期使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），如無腸梗阻，應(yīng)盡早進行空場插管，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。營養(yǎng)支持可增強腸道粘膜屏障，防止腸內(nèi)細菌移位引起胰腺壞死合并感染。 4.抗菌素：喹諾酮類藥或亞胺培南，余用抗厭氧菌藥。 5.減少胰液分泌：生長抑素3mg加入生理鹽水50ml中以4.2ML/h泵入，7-10天。 6.抑制胰酶活性：抑肽酶：20萬-50萬u/d，可抵抗胰血管舒緩素、蛋白酶、糜蛋白酶和血清素作用，還有加貝酯也可用，100-300mg+GS500-1500ml，以2.5mg/kg.h速度靜滴。 7其他治療：內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、外科手術(shù)等,八.中西醫(yī)結(jié)合特色護理,1. 禁食及胃腸減壓

7、期間的護理 禁食期間，由于禁食禁飲及胃腸減壓管壓迫的刺激，患者常有口干，咽部疼痛等不適。護士首先要耐心反復(fù)向患者及家屬解釋禁食禁飲的重要性，告知患者進食會刺激胰腺的分泌，加重病情。其次，做好每日兩次的口腔護理，保持患者口腔清潔，無異味；指導(dǎo)患者使用漱口液，緩解口干及咽部疼痛的不適。再次，注意觀察胃腸減壓管的引流情況，包括是否有效吸引，引流物的色、質(zhì)、量。若胃管內(nèi)有咖啡色液體引出，說明有應(yīng)激性胃出血，遵醫(yī)囑予生理鹽水加去甲腎上腺素注入胃管，夾管30min。若患者有刺激性嗆咳和打噴嚏，注意用手扶住胃管，避免內(nèi)壓增大，導(dǎo)致胃管滑脫。清晨洗漱時，避免濕潤固定胃管的鼻貼，鼻貼每日更換,八.中西醫(yī)結(jié)合特色

8、護理,2. 疼痛的護理：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會成癮,八.中西醫(yī)結(jié)合特色護理,3. 生長抑素的護理 生長抑素是一種具有很強的抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌作用的肽類激素,其在治療急性重癥胰腺炎的過程中可減少胰酶的分泌而減弱胰酶的消化作用：可松弛Oddi 氏括約肌，進而利于胰液的通暢排出：亦可通過調(diào)節(jié)細胞因子的作用環(huán)節(jié)和前列腺素的產(chǎn)生來降低內(nèi)毒素對胃黏膜、

9、胰腺及肝臟細胞損害，促進損傷胰腺細胞的愈合還增強肝臟清除內(nèi)毒素的能力：對血小板激活因子的釋放起抑制作用，減少毛細血管外滲的作用，可有效預(yù)防ARDS的發(fā)生。我科一般建立兩條靜脈通道，一路用于補液，消炎，補充電解質(zhì)以及靜脈營養(yǎng)，一路用于生長抑素持續(xù)微量泵入。配置一般為生長抑素3mg加入生理鹽水50ml中，以4.2ml/h 24h持續(xù)靜脈泵入。生長抑素如果快速靜脈注射時，會導(dǎo)致患者惡心，嘔吐加重。所以在另一路液體結(jié)束封管時，一定要夾閉生長抑素組液。生長抑素半衰期很段，只有3min，故應(yīng)有預(yù)見性的提前配置好下一次的生長抑素用藥。因為此組液體泵入速度很慢，故應(yīng)每班用生理鹽水沖管，保持管道通腸,八.中西醫(yī)

10、結(jié)合特色護理,4. 清胰湯灌腸的護理 清胰湯由生大黃、黃芩、白芍、木香、厚樸，柴胡、芒硝、胡黃連、元胡組成，臨床可隨證加減。方中大黃、芒硝合用瀉下攻積，軟堅散結(jié)，加以柴胡和解與攻下并舉。白芍、元胡有活血止痛作用。黃芩、胡黃連屬清熱燥濕藥，具有清肝胃熱之功。木香善行脾胃、大腸之氣滯，具有清肝理氣之功效。諸藥合用能使氣機運行正常，腑氣通暢，濕熱祛除。灌腸時，患者左側(cè)臥位，臀下墊一軟枕，用細軟的肛管插入20cm后以70d/min滴入，每次中藥湯劑200ml，保留30min以上，每日兩次。使用清胰湯灌腸，可以防止腸道菌群異位感染,八.中西醫(yī)結(jié)合特色護理,5.穴位貼敷的護理 用藥：甘遂、冰片、大黃。用法

11、：將上述藥物研成細末，蜂蜜調(diào)之，軟硬適度,貼敷于臍中，外以膠布固定，每日2次。急性胰腺炎腹痛明顯，多為飲食肥甘厚味、暴飲暴食等導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)中焦，腑氣不通，不通則痛所致，治療遵循“六腑以通為用”原則。清代吳師機在理瀹駢文說;外治之理，即內(nèi)治之理， 外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。筆者采用中醫(yī)外治法，神闕穴為任脈之氣聚集之地，予甘遂、大黃、冰片寒涼藥物穴位貼敷，清腹中濕熱,八.中西醫(yī)結(jié)合特色護理,6. 電針療法的護理 用電針針刺中脘，天樞、關(guān)元、足三里，留針30分鐘,每日2次。觀察患者的反應(yīng)。天樞為大腸之募穴，關(guān)元為小腸之募穴，可疏調(diào)腸腑,理氣消滯通便；中脘為胃之募穴；“肚腹三里留”，針刺這些穴

12、位，可調(diào)理氣血,理氣止痛,八.中西醫(yī)結(jié)合特色護理,7.耳穴壓豆的護理 耳穴是耳廓皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官、四肢百骸相互溝通的部位。選取患者耳部的神門，交感，胃等穴位進行耳穴埋豆，每日按壓3-4次，每次5-10下，能夠有效緩解患者惡心嘔吐情況。操作時首先用探棒選穴，當患者有麻，脹，痛等感覺時定穴，然后用酒精消毒，附上王不留行籽。教會患者用拇指和食指對按，直到有得氣的感覺,九.一般護理,1. 病情觀察 重點觀察患者生命體征，呼吸功能，神智，小便量，24h出入量，警惕急性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭及低血容量性休克。密切監(jiān)測血糖及血鈣情況，若血糖后期升高或血鈣降低，都提示預(yù)后不良。 2. 對癥處理 若患者高熱，可使用溫水擦浴，冰袋等給患者物理降溫。若效果不明顯，可配合藥物降溫，靜脈注射地塞米松或吲哚美辛栓塞肛。熱退應(yīng)及時更換衣服，注意保暖，避免受涼。若患者腹痛厲害，可肌肉注射鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替啶，禁用嗎啡,九.一般護理,3. 基礎(chǔ)護理 給予患者持續(xù)5-6L/min吸氧，能夠改善細胞代謝，促進胰腺細胞的自身修復(fù)。病情穩(wěn)定后，使患者處于半臥位，促進引流?；颊呓^對臥床休息，減少自身消耗，促進機體恢復(fù)。老年患者，做好皮膚護理，嚴防壓瘡的發(fā)生。 4. 心理護理 因為禁食，疼痛，患者一般存在緊張，焦慮