老年人糖尿病特點及治療要求-3月27日

1、老年糖尿病特點及治療要求分析,目 錄,老年糖尿病流行病學(xué),老年糖尿病疾病特點及治療要求,老年糖尿病流行病學(xué),糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢,2007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,全球IGT患病率不斷攀升,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,143.2,糖尿病患病率隨年齡增加而增高,Sarah Wild, et al. Diabetes Care.2004:27

2、(5);1047-1053,2000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例,老年糖尿病患病人數(shù)增長迅速,2000-2030年糖尿病患者的增長率,Sarah wild. et al. Diabetes care. 2004：27(5):1047-1053,2000-2030年間，65歲老年人中糖尿病患者的增長率,中國己進入老齡化國家,1999大陸超過60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0 2006超過60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1,中國老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃,我國新診斷血糖異常隨增齡而增加（OGTT結(jié)果,患病率(,0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3

3、.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.0 50(2):286,2hPG,FPG50(2):286,我國老年高血糖患者患病率,2239例，60-90歲；1996-2000年,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,患病率,糖尿病發(fā)病率( n /1000 人 /年,我國老年高血糖患者發(fā)病率,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,2239例，60-90歲；1996-2000年,目 錄,老

4、年糖尿病流行病學(xué),老年糖尿病疾病特點及治療要求,老年糖尿病疾病特點及治療要求,老年糖尿病治療目標(biāo),老年糖尿病與一般成人糖尿病治療目標(biāo)相似 近期控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 遠期通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量,1、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀不明顯，對低血糖的耐受性更差 2、多伴有并發(fā)癥和合并癥：心、腦血管、腎臟等病變,老年糖尿病疾病特點,中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 三翰真也等.老年社會糖尿病的治療方針.日本醫(yī)學(xué)介紹.2007;28(9):385-388,低血糖的定義,非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定義為低血糖,糖尿病患者1血

5、糖值3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進行處理,1.ADA低血糖工作組2005年報告,高血糖,低血糖,高,低,一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,低血糖的常見危險因素,內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏 低血糖和/或未察覺低血糖的歷史 腎功能不全 睡眠狀態(tài) 強化治療 胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng) 未按時進食，或進食過少 近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用 酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成,大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的

6、,DCCT中的低血糖,清醒 察覺,清醒 未察覺,睡眠 未察覺,低血糖的危害幾乎超過了糖尿病長期并發(fā)癥,老年糖尿病易發(fā)生低血糖 DOVES,前瞻性研究，344例胰島素治療2型糖尿病患者，平均年齡65.5歲，隨訪41.2周 結(jié)果 共1662次低血糖事件 176例患者 (51.2%)至少1次低血糖（平均6次） 低血糖總發(fā)生率為610次/100人年，嚴重低血糖100次/100人年,Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7,Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES,老年低血糖更不容易發(fā)現(xiàn),大

7、部分低血糖癥狀輕微，未察覺 ： 344例1，2型DM，平均年齡65.5歲 結(jié)果：80%是輕微癥狀低血糖，97%為良性，3.4%嚴重低血糖 低血糖神經(jīng)癥狀多見 170例DM患者2，70歲或以上 結(jié)果：最常見癥狀為頭暈等，低血糖神經(jīng)癥狀較年青患者多見，交感神經(jīng)興奮癥狀較少，容易被忽略 低血糖結(jié)局更嚴重，并發(fā)癥危險增加3 心肌梗死 心室律失常 卒中 外傷和骨折,1. Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2. Jaap AJ, et al,. Diabet Med 1998;15:398-401. 3.Stepka M,.et

8、 al. Aging (Milano) 1993;5:117-21,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH發(fā)生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH發(fā)生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,有感知的低血糖,無癥狀的低血糖,有感知的低血糖,無癥狀的低血糖,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察覺低血糖增加

9、了 嚴重低血糖(SH)的發(fā)生危險,低血糖患者各種死亡率均偏高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143,P0.02 *P0.0001,低血糖與心臟缺血密切相關(guān),美國19例72小時血糖檢測研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003,P0.01 與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比,目的：探索強化血糖控制、升高HDL-C和降低甘油三脂、強

10、化血壓控制對主要CVD事件的影響 研究設(shè)計：隨機、多中心、雙重22析因設(shè)計10251例2型糖尿病患者被納入研究 入選患者平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素,ACCORD研究探討強化治療的影響,研究方法,血糖 強化控制（HbA1C 6.0%） 標(biāo)準(zhǔn)控制（HbA1C 7.0%-7.9%） 血壓 強化控制（SBP120mmHg） 標(biāo)準(zhǔn)控制（SBP140mmHg） 血脂 貝特類升高HDL-C降低TG+他汀類降低LDL-C 僅他汀類降低LDL-C,vs,vs,vs,研究初步結(jié)果,對年齡較大的2型糖尿病合并較高心血管風(fēng)險的患者來說，以A1c6%為目標(biāo)的強化降糖治療可能增加

11、心血管終點事件的發(fā)生,老年高危糖尿病患者強化治療可能有害,老年糖尿病防止發(fā)生低血糖的治療要求,老年糖尿病治療中，重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般人。 2007中國2型糖尿病指南,2007年中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,老年糖尿病血糖控制目標(biāo)范圍可略寬,2007年中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 中國糖尿病防治指南（2004,磺脲類治療嚴重低血糖發(fā)生率,潘長玉主編Joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007,a：嚴重低血糖的定義在Tennessee Medicaid 研究中為需急診就醫(yī)或死亡并且血糖2.8

12、mmol/L，在VAMP Data Base 中定義為需他人幫助的低血糖狀態(tài),磺脲類和格列奈類低血糖發(fā)生率,Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60,瑞格列奈 (n1228, 0.54mg飯后24次) VS. 格列本脲,格列吡嗪,格列齊特(n=597，16mg/d,發(fā)生率,1年,阿卡波糖單藥治療時不引起低血糖,阿卡波糖不刺激內(nèi)源性胰島素分泌,碳水化合物吸收,十二指腸,空腸,回腸,未服用拜唐蘋 服用拜唐蘋,空腸,回腸,空腸,回腸,未服用拜唐蘋,服用拜唐蘋,碳水化合物吸收,碳水化合物,阿卡波糖降低反應(yīng)性低血糖發(fā)生率,Eur J Clin Invest.

13、1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率，阿卡波糖與安慰劑的對照試驗,阿卡波糖與磺脲類藥物合用減少其低血糖發(fā)生率,阿卡波糖、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較,Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51,老年糖尿病多伴有嚴重并發(fā)癥,老年糖尿病患者患病時間長，多伴有嚴重并發(fā)癥 冠心病 心肌梗死 腦卒中 糖尿病性腎病,老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高,NHIS，1997-2005年 年齡35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率,National Health Interview S

14、urvey, United States,1997-2005,注：* 心腦血管疾病：包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中 # 1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32,患病率,年,老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高,患病率,注：* 心腦血管疾病：包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中 # 1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43

15、):1129-32,National Health Interview Survey, United States,1997-2005,NHIS，2005年 年齡35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率,冠心病在老年IGT和DM中發(fā)生率高,P0.01,與NGT組對照,Xu XJ, Tian H, Pan CY,et al. Chinese Journal of Endocrinol. 5:23,老年患者更應(yīng)注意用藥安全性,服用多種藥物,并發(fā)癥多見,需終身服藥,重視,老年DM患者,降糖藥物 安全性,雙胍類藥物乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是雙胍類最嚴重的不良反應(yīng) 伴有肝、腎功能不全的糖尿病患者更

16、易發(fā)生 苯乙雙胍由于出現(xiàn)嚴重的乳酸酸中毒，國外已退市 二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為3/10萬人年，死亡率是501,馬學(xué)毅. 人民軍醫(yī) 1995;10:14-16. 肖新華. 內(nèi)科急危重癥雜志,2005;11;4:151-153. 吳增長.內(nèi)科急危重癥雜志1998;2;2:80 潘長玉主編Joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007,二甲雙胍心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41,嚴重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿

17、病指南,缺血缺氧,乳酸堆積,老年患者慎用二甲雙胍,65歲以上老年患者慎用 不推薦80歲以上的患者使用 肝功能不全患者禁用 腎功能不全患者禁用 嚴重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用,心血管死亡風(fēng)險,心梗風(fēng)險,羅格列酮（文迪雅,P=0.03,P=0.06,薈萃分析： 42項RCT n=27790 用藥時間不少于24周 各組治療時間相近,羅格列酮增加心血管風(fēng)險,Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases

18、. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41,阿卡波糖無心血管禁忌,92.5,100,80,60,40,20,歷經(jīng)2年的臨床研究，僅有2.5%的患者因不能耐受不良反應(yīng)而退出治療,無不良反應(yīng),7.5,出現(xiàn)不良反應(yīng),2.5,中斷治療,Fisher S, et al. Acta Diabetologia, 1998; 35:34-40,患者比例（,0,阿卡波糖具有良好的安全性與耐受性,阿卡波糖與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用安全,格列奈類藥物,磺脲類藥物,磺胺類,水楊酸類,吲哚美辛,青霉素,受體阻斷劑,ACEI,水楊酸類,需