血管活性藥的配置和使用

1、血管活性藥的配置和使用,常州市武進(jìn)人民醫(yī)院19區(qū)心內(nèi)科 孫慧 2016.03.14,學(xué)習(xí)內(nèi)容,藥物的作用機(jī)制,什么是血管活性藥物,定義 通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改善血管功能和改善 微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療目的的藥物,迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注 改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注,理想的血管活性藥物,作用機(jī)制,分類,對血管的不同作用,以臨床實(shí)際作用,血管收縮劑,血管擴(kuò)張劑,血管加壓藥,血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥,多巴胺、去甲腎,硝普鈉、酚妥拉明,間羥胺、腎上腺素、異丙腎,多巴酚、米力農(nóng)、洋地黃類,硝酸甘油、烏拉地爾,常用藥物,多巴胺,腎上腺素,多巴酚丁胺,去甲腎上腺素,酚妥拉明,硝酸甘油,硝普鈉

2、,多巴胺（Dopamine ，DA）,0.52ug/kg/min,210ug/kg/min,10ug/kg/min,小劑量,小至中劑量,大劑量,興奮多巴胺受體 尿量可能增多 興奮 1受體 輕度的正性肌力作用， 心率和血壓無明顯變化,直接興奮1受體 間接促使去甲腎釋放 每搏輸出量（SV） 心臟指數(shù)（CI） 心率（HR） SBP DBP無明顯變化,興奮受體 外周血管阻力 心排血量 SBP、DBP 腎血管收縮 尿量反而減少,小劑量多巴胺對腎臟的作用 小劑量（3ug/kg/min）多巴胺可選擇性擴(kuò)張腎動脈并促進(jìn)尿鈉排出，但這是不確定的1 急性心衰應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺，改善利尿效果，但益

3、處不明確2 膿毒血癥患者不推薦使用小劑量多巴胺來保護(hù)腎功能。（1A 級） 3 12012ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 2中國心力衰竭診斷和治療指南2014 3 2008 國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南,充分利用其劑量-作用關(guān)系,各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者,心肺復(fù)蘇中和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓,心力衰竭,機(jī)械通氣時的輔助治療,由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加 肺內(nèi)分流 由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓增加，誘發(fā)或加重 肺充血，減少CI,減少內(nèi)臟血液灌注 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失 常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳

4、酸產(chǎn)生增加，可能 加重心肌缺血,副作用,多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）,多巴胺前體 合成的兒茶酚胺,增快心率 改善心功能,充血性心力衰竭,心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全,急性心梗并低心排量,感染性休克,腎上腺素（Epinephrine，Epi）,強(qiáng)效的正性肌力藥物,HR、SV,腎臟與皮膚血管強(qiáng)烈收縮，骨骼肌血管舒張,心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥,1,2,3,4,適應(yīng)癥,小劑量：0.010.05g/kg.min 中劑量：0.050.1g/kg.min 大劑量：0.10.5g/kg.min,引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高 全身和心肌耗氧量增加,嚴(yán)重心律失常

5、低劑量時，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降,副作用,去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）,為預(yù)防急性腎衰、心衰，可與 小劑量多巴胺、酚妥拉明合用,低血容量休克禁用或慎用,8-12ug/min起使用，極量25ug/min,強(qiáng)受體興奮劑 1興奮劑,感染性休克的首選藥,推薦糾正膿毒性休克低血壓癥狀時，首選升壓藥物 為去甲腎上腺素（1B級）,2012 國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南,嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降,應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療,硝普鈉（Sodium Nitroprusside）,1,2,3,強(qiáng)效、速效、短效的血管擴(kuò)張藥,降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力,治療急性

6、左心衰竭、高血壓急癥,使用注意事項(xiàng),靜脈給藥，可先從小劑量開始,1,2,易致低血壓,應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下使用,3,用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒 或 甲狀腺功能減退,4,在避光條件下應(yīng)用，24h更換,硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功能不全的心衰患者,一項(xiàng)研究表明，急性心肌梗死患者應(yīng)用硝普鈉后導(dǎo)致病死率升高,酚妥拉明（Phentolamine Mesylate）, 1、 2受體阻斷劑,降低前負(fù)荷,心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán),體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低,心排出量增加,易耐受，只適用于急性期用藥,硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG）,一氧化氮（ NO）供體 在

7、平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘 肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO 松弛平滑肌，以對血管平 滑肌的作用顯著 擴(kuò)張靜脈、小動脈、冠脈 抗血小板聚集 抑制心室重構(gòu),ACS 急性心衰或慢性心衰加重 高血壓急癥 CABG圍手術(shù)期 經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中,起始劑量 510ug/min，每 3 5 分鐘以 510ug/min 的步距遞增劑量，劑量上限一般不超過 200ug/min。,硝酸甘油的耐藥性問題,所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用 硝酸酯耐藥是一個普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥

8、；24小時持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或12周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。,防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生,硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這是目前避免硝酸酯耐藥確實(shí)有效 的方法?？杀苊庑牧λソ呋颊哐鲃恿W(xué)的耐藥性。 間歇療法的空白間隔，一般為812個小時，避免早期產(chǎn)生耐藥 性，并保持抗心絞痛和血流動力學(xué)作用。采用持續(xù)服用ISDN（ 單硝酸異山梨酸酯）（每12小時 80mg），會產(chǎn)生抗缺血耐藥 性但如果每天服用一次（早上8點(diǎn)）或以偏心方式服用，如早上 8點(diǎn)和下午2點(diǎn)，則不發(fā)生耐藥性。,正確處理療效與耐藥性問題,病情不穩(wěn)定時，應(yīng)主要考慮藥物 的有益治療作用，可持

9、續(xù)靜脈用藥 病情穩(wěn)定時，應(yīng)避免耐藥性的問題，盡早停用靜脈用藥，過渡至 口服間歇給藥（24h 內(nèi)至少保證 6h 無藥期）,硝酸甘油使用注意事項(xiàng),控制心肌缺血時，一般在病情穩(wěn)定后 1224h 逐漸停用 控制心衰時，一般在病情穩(wěn)定后 2448h 逐漸停用 用于控制血壓時，一旦血壓控制達(dá)到靶目標(biāo)，口服藥物已經(jīng)起效時，即可停用靜脈藥物,副作用,頭痛,低血壓,眼壓升高,顱內(nèi)壓升高,心率加快,高鐵血紅蛋白升高,血管活性藥物的配置,基本公式 ：注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg) = 3 (mg) 患者體重( kg) 。計算出的血管活性藥物一般均稀 釋50ml，微泵速度1 ml/ h 即為 1ug/kgmin 3為系

10、數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對系數(shù)進(jìn)行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要,血管活性藥物的配置,監(jiān)測指標(biāo),CVP、血壓監(jiān)測,心電監(jiān)測,腎功能監(jiān)測,血氧飽和度,體表溫度、末梢循環(huán)狀態(tài),護(hù)理要點(diǎn),使用微量泵勻速控制速度 密切觀察藥物療效：每15-30min測量生命體征一次，及時調(diào)整速度 逐漸增加或減少，勿大幅度調(diào)整，不宜突然停藥。 用一種藥物無效時可聯(lián)合用藥 盡量從中心靜脈泵入 采用專用通道輸入 擴(kuò)血管藥和縮血管藥應(yīng)在不同部位輸入 加強(qiáng)對輸注部位的觀察,注意事項(xiàng),1.必須及時糾正酸中毒，血管活性藥在 PH7.3的酸性環(huán)境下均不能發(fā)揮作用； 碳酸氫鈉與其有配伍禁忌 2.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后，由于淤積的酸性產(chǎn)物 大量進(jìn)入體循環(huán)，加重機(jī)體酸中毒，必須及 時補(bǔ)堿。 3.應(yīng)用降壓藥時，注意老年患者、心功能 不全者、腦血管意外者，降壓宜緩慢。,注意事項(xiàng),輸注過程中盡量避免經(jīng)同一通 路推注其 他藥物，以防積存在 通路中的高濃度藥物 被快速推 入靜脈，引起血流動力學(xué)激烈波動 如有兩種微泵用藥通過三通從同一種靜 脈同時輸 入時，應(yīng)注意藥物配伍禁忌及 速度相當(dāng)。當(dāng)速度 相差過多時,速度快的 一路因推入壓力過大,可影 響或阻礙速度 慢者藥液的泵