2010年剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,2010年,子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）概念,異位妊娠的一種少見形式 子宮內的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式） 有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內孕,英文表達,ectopic） pregnancy in a Caesarean section scar （ectopic） pregnancy within a Caesarean scar （Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar

2、 intramural pregnancy in Caesarean section scar implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar,CSP發(fā)生率,曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。 臺灣Seow等2004年報告： 有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生CSP的機會為 0.13%（10/7980）； 有CS并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）； 占早孕門診的1/2656。 Jurkovic等2003年報告為1/1800妊娠。 因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)計,發(fā)病增加的原因,剖

3、宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在 裂隙） 宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術) 陰道B超的應用：及早發(fā)現(xiàn) IVF-ET的廣泛開展,患者一般資料,發(fā)病年齡： 經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲， 最大46歲 孕周： 早孕，67周為主，最早4周 剖宮產(chǎn)史： 大多為1次，最多4次 其他病史： 宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、 肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等 IVF/ET： 單純CSP或合并宮內孕 與剖宮產(chǎn)間隔時間：5個月17年,臨床表現(xiàn)與體征,有或無停經(jīng)史 有或無早孕反應 陰道出血（多為無痛性） 人流術時大出血，或術后持續(xù)出血 藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血 藥流失敗刮宮大出血 子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常

4、或堵塞血塊,血HCG測定,正常升高 較正常妊娠水平低 接近非孕期水平,輔助檢查措施,B超顯像為確定診斷的主要方法 CDFI 三維超聲 MRI 腹腔鏡及宮腔鏡檢查 B超+CDFI最好,超聲顯像特點（1,子宮增大或略增大，峽部增寬 子宮腔內未見孕囊，可顯示清楚的內膜線 子宮峽部前壁肌層內見孕囊，無或有胎芽、胎心 胎停育較多見 或子宮峽部前壁肌層內未見孕囊而呈不規(guī)則、不均質、低回聲團塊 嚴重時團塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短,超聲顯像特點（2,瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。 宮頸管結構清楚，但有出血時則不清楚。 CDFI顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流

5、速增加，阻力指數(shù)（RI）降低,鑒 別 診 斷,可以沒有CS史 絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側壁 孕囊向宮腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內口上方處 超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài) 妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,子宮峽部妊娠,宮頸妊娠,子宮多為葫蘆狀 子宮內膜線清楚，宮腔無孕囊 孕囊在頸管內，頸管膨大 內口多關閉 子宮峽部與肌層正常結構 無痛性不規(guī)則出血或突然大出血,滋養(yǎng)細胞疾患,近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史 血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降 很少在CS部位 CDFI包塊血流豐富 有時不易鑒別,難免流產(chǎn),子宮增大、宮內有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部 內口開張 峽部肌層結

6、構正常 出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛,不全流產(chǎn),宮腔或頸管內有殘留組織，不均 質 峽部肌層結構正常 有排出孕囊史,子宮肌瘤變性,無停經(jīng)史 無早孕反應 HCG正常 多無不規(guī)則出血 觀察包塊無變化 CDFI包塊周邊多無血流,其它病變,子宮壁損傷（人流或清宮術后） 闊韌帶血腫（人流或清宮術后） 功血：子宮形態(tài)正常， HCG正常 輸卵管妊娠：仔細觀察超聲顯像不難區(qū)別,誤診的原因,未做B超檢查 盲目做人流或藥流 人流或藥流后出血，盲目刮宮 B超檢查不仔細或不認識 臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告） 對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠,CSP并發(fā)癥,自然流產(chǎn) 子宮破裂 子宮出血： 失血性休克

7、 失血性貧血 早產(chǎn) 前置胎盤 胎盤植入,治療,原則：去除病灶，保留子宮，保存 生育力 決定治療方案的依據(jù)： 首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與 子宮的關系 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度 十分重要，特別是準備進行刮宮手術時 CDFI狀況及血HCG水平,甲氨碟呤(MTX,適應癥：各種類型的CSP 全身應用 1mg/kg、im或iv，單次或多次 50mg/m2、im或iv，單次或多次 0.4mg/kg.d，im多次 10mg，bid，數(shù)天 70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv 2025mg，bid，1周 局部應用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部注射（囊內或mass）（

8、1620g針），單次或多次,其它藥物,KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊內注射（更適合同時合并宮內孕，要求繼續(xù)妊娠者） 高張?zhí)牵耗覂茸⑸洌?618g 注射針 天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或宮頸注射 （天花粉抗早孕效果92%） 其它化療藥物：5Fu，更生霉素等,藥物應用方法,單獨應用 聯(lián)合應用 多途徑使用： MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等,手 術,局部穿刺孕囊 負壓吸宮：僅在適宜病例有急救準備的情況 下采用 腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術 子宮次全切除或全子宮切除 子宮動脈栓塞：術前MTX，術后刮宮 髂內動脈結扎：術前

9、MTX，術后刮宮 子宮動脈上、下行支結扎（效果差,緊急情況下的處理,紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（3090ml生理鹽水，保留1224小時） 單純鉗夾宮頸 4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點），90度旋轉宮頸 各種止血藥物 開腹局部切除（選擇適宜病例） 髂內動脈結扎、子宮動脈栓塞 子宮次全或全切除,治療監(jiān)測,隨訪HCG對治療方案的選擇、調整、估計預后有很大指導意義。 藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。 隨訪應至血HCG正常及包塊消失。 HCG恢復正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的

10、時間可達1年以上,結 論（1,1978年Larsen and Solomen首次報告CSP 。 2000年Vial等提出CSP有兩種不同類型。 真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去； 另一種類型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險性 極大，并發(fā)癥多,結 論（2,B超檢查是診斷CSP的金標準 CDFI有助于明確診斷 早期診斷是關鍵，可降低治療風險 治療應以去除病灶，保全子宮為目的 治療方法的選擇有很多種，應根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書,結 論（3,盲目吸/刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮 藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統(tǒng)一，治療時間長，應有二手治療準備 子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高 病灶局部切除治療效果好，恢復快，但需選擇適合病例 如果可疑該病歷而本院缺乏相關經(jīng)驗須及時轉診,預 防,瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何 生育年齡都有可能發(fā)生CSP 降低剖宮產(chǎn)率 提高子宮切口縫合技術