代謝綜合征和血脂治療

1、代謝綜合征和血脂治療,主要內(nèi)容,代謝綜合征與惡性腫瘤 糖尿病血脂異常的治療,概 念,代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病(DM)、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,代謝綜合征,診斷標(biāo)準(zhǔn),代謝綜合征,代謝綜合征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004,具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者： 超重和（或）肥胖：BMI25kg/m2 高血糖：FPG6.1mmol/L 及（或） 2hPG7.8mmol/L, 及（或） 已確診為糖尿病并治療者 高血壓：BP140/90mmHg及（或）已確認(rèn)為

2、高血壓并治療者 血脂紊亂：空腹血漿TG1.7mmol/L，及（或） 空腹HDL-C0.9mmol/L（男） 或1.0mmol/L（女,代謝綜合征治療的主要方面,控制體重 控制血壓 控制血糖 調(diào)節(jié)血脂,Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can,研究目的：觀察代謝綜合征患者腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與血糖的關(guān)系 研究對(duì)象：549944例（男性274126，女性275818） 來(lái)自挪威、奧地利、瑞典 隨訪時(shí)間：平均10.4年 研究設(shè)計(jì)：前瞻性研究,PLoS Medicine, 2009, 6 (12,代謝綜合征,結(jié) 果（1,PLoS Medicine, 2009, 6

3、 (12,代謝綜合征,結(jié) 果（2,PLoS Medicine, 2009, 6 (12,注：*除宮頸癌以外的子宮腫瘤,代謝綜合征,結(jié) 果（3,PLoS Medicine, 2009, 6 (12,注：*除宮頸癌以外的子宮腫瘤,代謝綜合征,結(jié) 論,代謝綜合征患者中，血糖代謝異常是腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 這種風(fēng)險(xiǎn)女性大于男性，且致死性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高于腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),代謝綜合征,代謝綜合征各組分與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,International Journal of Obesity, 2008, 32:304314,代謝綜合征,腫瘤與肥胖、糖尿病和肥胖、血脂異常的關(guān)系,Int J Biol Sci, 2

4、011, 7(7):1003,代謝綜合征,總 結(jié),代謝綜合征患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是消化系統(tǒng)腫瘤和婦科腫瘤 血糖代謝異常是代謝綜合征惡性腫瘤獨(dú)立危險(xiǎn)因素 代謝綜合征組分越多，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)越大,代謝綜合征,主要內(nèi)容,代謝綜合征與惡性腫瘤 糖尿病血脂異常的治療,治療原則,最主要目的是為防治冠心病 應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平 無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式 根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物 需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。 將降低LDL-C作為

5、首要目標(biāo),血脂異常的治療,血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn),血脂異常的治療,血脂異常危險(xiǎn)分層方案,血脂異常的治療,注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男45歲，女55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史,血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值,注：TLC：治療性生活方式改變(therapeutic life-style change，TLC,血脂異常的治療,不同危險(xiǎn)程度的降脂目標(biāo)值推薦,2011年歐洲血脂異常防治指南,高脂血癥患者膳食評(píng)價(jià),注:按實(shí)際情況在里填數(shù)“0或1”，總分3為合格；總分35為輕度膳食 不良；總分6為嚴(yán)重膳食不良,血脂異常的治療,治療性生活方式改變(therapeu

6、tic life-style change，TLC,基本原則： 控制血脂異常的基本和首要措施 主要內(nèi)容 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維) 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動(dòng) 采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等,血脂異常的治療,TLC的基本要素,血脂異常的治療,血脂異常的治療,TCL實(shí)施方案,藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 樹(shù)脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他,血脂異常的治療,他汀類,也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過(guò)程中限速酶的活性 能顯著降低TC、LDL-C和ap

7、o B 降低TG水平和輕度升高HDL-C 可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用 當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物,血脂異常的治療,現(xiàn)有他汀類藥物降低LDT-C水平3040所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量,注：*估計(jì)LDLC降低數(shù)據(jù)來(lái)自各藥說(shuō)明書(shū)；從標(biāo)準(zhǔn)劑量起劑量 每增加1倍，LDLC水平約降低6,血脂異常的治療,他汀類主要不良反應(yīng),肝功能損害 肌?。杭⊥?、肌炎和橫紋肌溶解,血脂異常的治療,貝特類,亦稱苯氧芳酸類藥物，此類藥物通過(guò)激活過(guò)氧化物酶增生體活化受體(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo A基因的表達(dá)，以及抑制apo C基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性 降低

8、血漿TG和提高HDL-C水平 促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變 其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥,血脂異常的治療,貝特類藥物,非諾貝特(片劑0.1g，3次/d； 微?；z囊0.2g，l次/d) 苯扎貝特0.2g, 3次/d 吉非貝齊0.6g，2次/d,應(yīng)用貝特類藥時(shí)監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶,平均降低TC 615 LDL-C 520% TG 20%50% 升高HDL-C 10%20,血脂異常的治療,煙酸類,煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用 煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確 適用于高甘油三酯血癥

9、，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥 煙酸緩釋片常用量為12g，1次/d,血脂異常的治療,膽酸螯合劑,主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過(guò)反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低 常用的膽酸螯合劑有考來(lái)烯胺(每日416g，分3次服用)，考來(lái)替泊(每日520g，分3次服用,血脂異常的治療,膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物

10、固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。 常用劑量為10mg/d，使LDL-C約降低18，與他汀類合用對(duì)LDL-C、HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng),血脂異常的治療,依折麥布適應(yīng)證,經(jīng)合理飲食控制和常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布 經(jīng)合理飲食控制后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)且不適于或不能耐受他汀治療的患者，可應(yīng)用依折麥布單藥治療 以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布 接受特殊治療（如血漿置換療法）無(wú)效或雖然有效但血脂仍未能達(dá)標(biāo)的純合子型家族性高膽固醇血癥患者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與他汀治療 在飲

11、食控制基礎(chǔ)上，依折麥布可用于純合子型谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）患者的治療,血脂異常的治療,膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí),藥物治療的監(jiān)測(cè)流程,血脂異常的治療,糖尿病患者的調(diào)脂治療特點(diǎn)（1,應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo) 如無(wú)他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%40% 對(duì)于沒(méi)有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素時(shí)亦應(yīng)開(kāi)始使用他汀類藥物,血脂異常的治療,糖尿病患者的調(diào)脂治療特點(diǎn)（2,如果TG濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低TG貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性 當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但TG2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物 對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的