第6章營養(yǎng)支持醫(yī)院膳食

1、營養(yǎng)支持,在胃腸道功能允許時(shí)，首選胃腸內(nèi)途徑在胃腸內(nèi)途徑中，首選醫(yī)院膳食,第一節(jié) 概述,營養(yǎng)支持（nutritional support）：是指為治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營養(yǎng)措施。 營養(yǎng)治療（nutritional therapy）：是通過膳食營養(yǎng)措施對(duì)疾病進(jìn)行治療的方法，是對(duì)疾病進(jìn)行綜合治療的一個(gè)重要組成部分,第二節(jié) 醫(yī)院膳食,醫(yī)院膳食（hospital patient diet）：根據(jù)人體的基本營養(yǎng)需要和各種疾病的治療需要而制定的醫(yī)院病人膳食。 醫(yī)院膳食分為： 基本膳食 治療膳食 試驗(yàn)膳食,一、基本膳食（basic diet in hospital,基

2、本膳食按質(zhì)地及烹飪加工原則分為： 普通膳食(regular diet，normal diet) 軟食(soft diet) 半流質(zhì)膳食(semi-liquid diet) 流質(zhì)膳食(liquid diet,一）普通膳食（normal diet,1、特點(diǎn)：健康人的膳食基本相同，平衡膳食。 2、適用范圍 體溫正?；蚪咏?無消化道疾病 康復(fù)期 不需要飲食限制者（如骨科、眼科及疾病恢復(fù)期病人） 產(chǎn)婦,3、配膳原則 （1）平衡膳食 （2）避免強(qiáng)烈辛辣刺激性食品，少用脂肪食品、油炸食品及其他不易消化的食品。 （3）多變花樣，注意色香味，以增進(jìn)食欲； （4）一日三餐能量分配：早餐30%，午餐40%，晚餐

3、30,二）軟食（soft diet,1、特點(diǎn)：平衡膳食，軟、碎、爛，質(zhì)軟、少渣、易咀嚼，是半流質(zhì)飲食向普食過度的中間膳食，比普食易于消化。 2、適用范圍 有輕微發(fā)熱 消化不良 口腔疾患或咀嚼不便 老年人及3-4歲幼兒 痢疾、急性腸炎的恢復(fù)期 肛門、結(jié)腸及直腸術(shù)后,3、配膳原則 （1）平衡膳食 （2）食物要易于消化，便于咀嚼，食物烹飪要切碎，燒爛煮軟； （3）長(zhǎng)期采用軟飯，因蔬菜切碎煮軟，維生素?fù)p失較多，要注意補(bǔ)充，如多用維生素含量豐富的食物，如鮮番茄汁、鮮果汁、菜水等； （4）不用油炸及粗纖維多的食物，忌用強(qiáng)烈辛辣的調(diào)味品； （5）餐次合理：3-4餐/日； （6）可選擇食物,三）半流質(zhì)（sem

4、i-liquid diet,1、特點(diǎn)：介于軟食和流質(zhì)飲食之間，比軟食更易消化，是限量、多餐次進(jìn)餐的形式。 2、適用范圍 體溫稍高、身體較弱、不便咀嚼、吞咽大塊食物有困難者 施行手術(shù)后 剛分娩后的產(chǎn)婦 消化道疾患,3、配膳原則 （1）營養(yǎng)素適量 （2）食物性狀：食物應(yīng)極軟，易于消化，易于咀嚼及吞咽，呈半流動(dòng)液體的食物； （3）餐次要求：少食多餐：2-3h進(jìn)餐一次，每天5-6次； （4）消化道出血病人采用少渣半流質(zhì)，傷寒、痢疾病人不能給含纖維及脹氣的食物如蔬菜、生水果等，對(duì)痢疾病人不能給牛奶及過甜脹氣食品； （5）可選擇食物 （6）禁用食物：油脂過多、粗纖維食物，辛辣調(diào)味品,四）流質(zhì)（liquid

5、 diet,1、特點(diǎn)： 呈液體狀態(tài)或在口腔能溶化成液體的流體狀態(tài)膳食，含水分多，含渣少，極易消化。 屬于不平衡膳食，不宜長(zhǎng)期食用，在食用期間輔以腸外營養(yǎng) 。 分為： 一般流質(zhì) 清流質(zhì) 濃流質(zhì) 冷流質(zhì) 不漲氣流質(zhì),2、適用范圍 急性感染 高熱 口腔咽部咀嚼困難 急性消化道潰瘍或炎癥 大手術(shù)后及腹部盆腔手術(shù)后 重危病人,3、配餐原則 （1）不平衡膳食 （2）食物呈液體或在口中化為液體； （3）少食多餐：2-3h一次，每日6-7次，每次200-250ml； （4）腹部手術(shù)及痢疾病人不給牛奶、豆?jié){或甜的液體，以免脹氣； （5）喉部手術(shù)者，給予冷流質(zhì)，禁用過酸、過咸飲料，以免傷口刺激疼痛； （6）鼻管喂

6、飼者忌用蛋花湯、濃米湯，以免管道堵塞； （7）可用食物：米面湯類、豆類、乳類、飲料等,二、治療膳食,治療膳食（therapeutic diet）： 又稱成分調(diào)整膳食，是根據(jù)患者不同生理病理狀況，調(diào)整膳食的營養(yǎng)成分和質(zhì)地，以滿足其對(duì)營養(yǎng)素的需要，從而起到治療或輔助治療疾病、促進(jìn)病人康復(fù)作用的膳食,一）高能量治療膳食（high energy diet,特點(diǎn)： 高能量膳食的能量供給高于正常人膳食標(biāo)準(zhǔn)。 1、適用對(duì)象：分解代謝增強(qiáng)、合成代謝不足者。 能量消耗增加 體重不足 長(zhǎng)期患消耗性疾?。ǜ邿帷⑾?、營養(yǎng)不良、肺結(jié)核、傷寒、腫瘤、甲亢等） 嚴(yán)重?zé)齻痛竺娣e創(chuàng)傷 恢復(fù)期病人,2、配制原則 盡可能增加主

7、食和菜量，達(dá)到高能量標(biāo)準(zhǔn)，一般增加300kcal/d 膳食平衡 能量增加循序漸進(jìn)、少量多餐，除正餐外，可加2餐點(diǎn)心，如牛奶、甜點(diǎn)等含熱能高的食物。 注意與能量代謝相關(guān)的B族維生素供給 蛋白質(zhì)攝入增加，鈣供給也要相應(yīng)增加 避免攝入較多飽和脂肪酸、膽固醇和精制糖,3、注意事項(xiàng) 肥胖、糖尿病、尿毒癥患者不宜使用 高能量膳食期間，注意體重和血脂的變化 4、食物選擇 各類食物均可，注意用高能量食物代替一部分低能量食物,二）低能量膳食（low energy diet,特點(diǎn)： 低能量膳食的能量供給低于正常人膳食標(biāo)準(zhǔn)。 1、適用對(duì)象 需要減輕體重者 為控制病情而減少機(jī)體能量代謝負(fù)擔(dān)的患者（如單純性肥胖癥、糖尿

8、病、高血壓、高脂血癥、冠心病等,2、配制原則 限制能量供給，其他營養(yǎng)素應(yīng)滿足機(jī)體需要 能量供給遵醫(yī)囑計(jì)算，逐步減少，利于動(dòng)用消耗體脂，防止酮癥酸中毒 每日總能量不宜低于800-1000kcal，減能量視病人情況而定（500-1000kcal），防止酮癥酸中毒 蛋白質(zhì)供給充足（1g/kgBW），至少占總能量15-20%，以減少機(jī)體組織的分解，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)50% 碳水化合物（占能量50%，100-200g/d）和脂肪（占能量20%）供給減少，盡量少用精制糖 低能量膳食易出現(xiàn)維生素和礦物質(zhì)不足，要注意補(bǔ)充 食物選擇：體積大、能量低的食物,3、注意事項(xiàng) 采用低能量膳食，每日活動(dòng)量不應(yīng)減少 注意飲食與心理

9、調(diào)整避免神經(jīng)性厭食 不適用與妊娠肥胖者 4、食物選擇 谷類、魚蝦類、瘦肉類、禽蛋類、豆類、脫脂乳、蔬菜水果等 清淡無油 忌油膩、甜食,三）高蛋白質(zhì)膳食（high protein diet,特點(diǎn)： 蛋白質(zhì)供給高于正常人標(biāo)準(zhǔn)的膳食。 1、適用對(duì)象 人體蛋白質(zhì)消耗增加 人體處于恢復(fù)期需要更多的蛋白質(zhì)用于組織再生、修復(fù)（如營養(yǎng)不良、燒傷、感染、手術(shù)前后等） 慢性消耗性疾病（如結(jié)核、腫瘤等） 孕婦、乳母和生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童,2、配制原則 在原來膳食基礎(chǔ)上增加富含蛋白質(zhì)的食物。蛋白質(zhì)每日成人100-120g/d，或達(dá)到1.5-2.0g/kgBW； 攝入量的增加循序漸進(jìn) 碳水化合物的供給要適當(dāng)增加，400-5

10、00g/d，以保證蛋白質(zhì)的利用，脂肪60-80g/d 高蛋白膳食會(huì)增加鈣的排出，注意鈣的補(bǔ)充 補(bǔ)充維生素A及與代謝有關(guān)的B族維生素 貧血患者注意補(bǔ)充維生素C、K,3、注意事項(xiàng) 肝昏迷前期、急性腎炎、腎功能不全、尿毒癥不宜使用。 4、食物選擇 （1）富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物： 瘦肉類、雞、鴨、魚、蛋類、乳類、大豆及制品 （2）含碳水化合物高的食物： 谷類、薯類等,四）低蛋白質(zhì)膳食（low protein diet,特點(diǎn)： 蛋白質(zhì)的供給低于正常膳食的供給標(biāo)準(zhǔn)。 1、適用對(duì)象 肝腎功能下降或障礙的患者，如急性腎炎、肝功能不全，腎功能不全，尿毒癥等,2、配制原則 每日蛋白質(zhì)攝入一般不超過40g，或40g/

11、d 選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 能量供給充足，節(jié)省蛋白質(zhì)的消耗 維生素充足 礦物質(zhì)根據(jù)病情調(diào)整 影響食欲，烹飪方法多樣，促進(jìn)食欲,3、注意事項(xiàng) 蛋白質(zhì)供給隨病情好轉(zhuǎn)逐漸增加，以利于康復(fù)。正在透析患者不需要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。 4、食物選擇 蔬菜、水果、食糖、植物油及低蛋白質(zhì)的淀粉類食物，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),五）低脂肪膳食（fat districted diet,1、適用對(duì)象 高脂血癥 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 肥胖癥 膽囊炎 胰腺炎 脂肪吸收不良 腹瀉 短腸綜合征,2、配制原則 根據(jù)病情進(jìn)行不同程度限制脂肪，分別使脂肪供熱比為10%、20%、25%，或每日脂肪攝入量不超過20g、40g、50g。其他營養(yǎng)素力求平

12、衡。 3、注意事項(xiàng) 應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素。 4、食物選擇 低脂食物,六）低飽和脂肪、低膽固醇膳食（low saturated fat and cholesterol diet,特點(diǎn)：是限制飽和脂肪酸和膽固醇攝入量的膳食，目的是降低動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性。 1、適用范圍 高膽固醇血癥 高脂蛋白血癥 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 高血壓 肥胖 肝膽疾病,2、配膳原則 限制脂類攝入和調(diào)整脂類構(gòu)成 限制膽固醇攝入：300mg。 保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，可選擇大豆及制品 控制能量：不少于1000kcal CHO：60%-70% 充足的蛋白質(zhì)、維生素、無機(jī)鹽、膳食纖維,3、注意 不飽和脂肪酸增加，應(yīng)同時(shí)增加抗氧化營養(yǎng)

13、素供給（維生素E、C、胡蘿卜素、微量元素硒,七）限制鈉鹽膳食（sodium restricted diet,特點(diǎn)： 限制鈉的攝入以減輕水鈉潴留。 1、適用對(duì)象 心功能不全 急慢性腎炎 肝硬化腹水 高血壓 水腫 先兆子癇,2、配制原則 限制食鹽的攝入 禁用一切鹽腌的食品，如咸肉、咸蛋、皮蛋、醬菜等,限鈉膳食分三種： 低鹽膳食：全日供給食鹽2-4g或醬油15-20ml； 無鹽膳食：全日供給鈉鹽不超過1000mg。烹飪時(shí)不加食鹽或醬油，可以糖醋調(diào)味； 低鈉膳食：全日供給鈉不超過500mg,3、注意事項(xiàng) 慎重限鈉： 年齡大、貯鈉能力遲緩、回腸切除手術(shù)后、黏液性水腫及重癥甲狀腺功能低下合并腹瀉的患者。

14、根據(jù)血鈉、血壓和尿鈉排出量的指標(biāo)決定是否限鈉和限鈉程度。 4、食物選擇 盡量選用含鈉低的食物，忌用所有咸食,八）少渣膳食（低纖維膳食，low fiber diet,特點(diǎn)： 少渣膳食纖維含量少，對(duì)胃腸道刺激小，易于消化。 1、適用對(duì)象 消化道狹窄并有梗阻危險(xiǎn)的患者。 如： 食管腸道狹窄 食管靜脈曲張 急慢性腸炎 腸道腫瘤 腸道手術(shù)前后,2、配制原則 限制膳食中纖維含量 少量多餐，減少對(duì)胃腸道的刺激，減緩腸蠕動(dòng)，防止梗阻和炎癥加重,3、注意事項(xiàng) 少渣膳食是過度膳食，胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整。 4、食物選擇 選擇膳食纖維含量比較少的食物 忌用粗雜糧、富含纖維的食品、油炸食品、刺激性調(diào)味品等,九）高

15、纖維膳食（high fiber diet,特點(diǎn)：膳食纖維含量高的膳食。又稱多渣膳食。目的是刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 1、適用范圍：?jiǎn)渭儽忝?、無腸道蠕動(dòng)便秘、誤食異物、肥胖癥、冠心病、高血脂、高膽固醇血癥、糖尿病等。 2、膳食原則 增加膳食纖維攝入：40g/d 選擇食物：蔬菜水果、潤(rùn)腸通便食物 注意：影響無機(jī)鹽吸收，需增加無機(jī)鹽攝入,十）低嘌啉膳食（low purine diet,1、適用對(duì)象 痛風(fēng)患者一般有高尿酸血癥，尿酸是嘌啉代謝產(chǎn)物。限制膳食中的嘌啉可降低血尿酸。 2、配制原則 限制嘌啉攝入，急性期痛風(fēng)病人嘌啉攝入應(yīng)低于150mg/d。 總能量控制在1500-2000kcal，比正常人少1

16、0%-20%;蛋白質(zhì)0.8-1.0g/（kg.d），50-70g/d,3、食物選擇 嘌啉含量低的食物：牛奶、雞蛋、豬血、谷類、蔬菜等。 肉類、魚類嘌啉含量較高,三、試驗(yàn)膳食,試驗(yàn)膳食（pilot diet）是指在臨床診斷或治療疾病過程中，短期內(nèi)暫時(shí)調(diào)整病人的膳食內(nèi)容，以配合和輔助臨床診斷或觀察療效的膳食,一）膽囊造影檢查膳食（cholecystography diet） 目的：配合膽囊造影術(shù)檢查膽囊和膽管病變。 1、適用范圍：慢性膽囊炎、膽石癥、疑似膽囊疾病者 2、膳食安排,二）葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食（glucose tolerance test diet） 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）觀察血糖的變化，輔助診斷糖尿病。 適應(yīng)證：配合診斷糖尿病及糖尿病分型。 膳食安排判斷標(biāo)準(zhǔn)：P134,三）肌酐試驗(yàn)膳食（creatinine assay diet）適應(yīng)證：檢查內(nèi)生肌酐清除率。 腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。 內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)為測(cè)定腎損害、腎功能的定量試驗(yàn),膳食安排 （1）低蛋白膳食，每日蛋白質(zhì)總量不超過4