急性中毒與icu急性中毒搶救與自救技術(shù)學習班李主任參考PPT

1、1,急性中毒與ICU,廣州市第十二人民醫(yī)院ICU 李小強,2,概述,急性中毒的治療是急救醫(yī)學的重要組成部分，涉及臨床各科，又有其專業(yè)性 現(xiàn)代醫(yī)學的高度發(fā)展使許多中毒的病人生命得以延長 ,同時也使危重病人數(shù)量大大增加 這類病人出現(xiàn)危及生命的問題時，非危重病醫(yī)學的其他?？祁I(lǐng)域的專家就難免感到力不從心，這時就需要ICU的支持和幫助,3,1993年，紐約世貿(mào)大廈地下車庫發(fā)生汽車爆炸，人們紛紛涌入大樓里漆黑一片的樓道，場面混亂不堪，很多人頭破血流，救援人員用了6個小時才將大部分人員疏散，死亡6人，傷1000多人。在那次事件后，1994年世貿(mào)大廈改善了疏散應急指示系統(tǒng)，引進了路明的自發(fā)光材料，裝置了自發(fā)光

2、疏散指示系統(tǒng)，連樓梯的扶手也被涂上了黃色的自發(fā)光油漆，以指示下樓的路線。正是這一及時的、亡羊補牢的舉措使18000多人在“911”事件中從燃燒的世貿(mào)中成功逃生,4,5,6,ICU的發(fā)展史,50年代早期，丹麥、瑞士等國在脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行期間曾集中大量病人給予重點監(jiān)護治療，死亡率明顯下降，獲得了極大的搶救效果 50年代后期美國有些大醫(yī)院開始建立重癥監(jiān)護病房，最初是從搶救嚴重創(chuàng)傷、危重傳染病和呼吸衰竭病人開始，逐漸發(fā)展到臨床各個領(lǐng)域,7,1970年美國26名醫(yī)生代表內(nèi)科、麻醉科、兒科和外科成立了危重病醫(yī)學會 我國ICU崛起在70年代，最早在北京協(xié)和醫(yī)院建立，90年代后期發(fā)展迅速,8,ICU的特點,

3、ICU是危重病醫(yī)學的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學的重要臨床、教學和科研基地 目標是監(jiān)測危重病人生命體征變化和維持重要器官功能，防止高危病人序貫發(fā)生MODS,9,它打破傳統(tǒng)以器官為主的分科模式，研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重癥病人病理生理學變化、監(jiān)護和處理 所研究的內(nèi)容不只限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復雜的臨床綜合征,10,ICU的一些基礎(chǔ)理論,氧輸送和氧利用 炎癥反應 休克 細胞因子和炎癥介質(zhì) MODS,11,12,急性中毒的處理原則,中斷繼續(xù)接觸毒物 清除尚未被吸收的毒物,減低毒物的毒力 促排入血的毒物 特殊解毒劑的應用,13,機械通氣在急性中毒中的作用,主要作用： 1.改善

4、通氣 2.改善氧合 3.減少呼吸功,14,呼吸機的適應癥,經(jīng)對癥治療、普通氧療等措施，癥狀無改善，且達到上機生理指標的急慢性呼吸衰竭患者,15,上呼吸機的生理指標,R35次/分 潮氣量8kPa 以上指標僅供參考，尚需結(jié)合臨床，對某些患者而言，可能尚未達到上述某些指標就要插管和機械通氣了,16,機械通氣期間的呼吸道管理,保持氣道通暢 注意呼吸道分泌物的清理 呼吸道的濕化,17,血液凈化在急性中毒的運用,是否采用血液凈化來清除體內(nèi)藥物或毒物主要根據(jù)病情的嚴重程度及中毒的并發(fā)癥 根據(jù)毒物的代謝和理化性質(zhì)選擇血液凈化的方式和時機,18,血液凈化應用于中毒的指征,血漿藥物或者毒物濃度已高達致死濃度者 藥

5、物或者毒物有繼續(xù)吸收的可能 嚴重中毒伴有中樞功能不良，導致低換氣、低體溫、低血壓 盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者 由于肝臟、心臟、腎功能不全導致排泄毒物能力降低 具有代謝和（或）延遲效應的毒物中毒：甲醇、乙二醇和百草枯,19,血液凈化的方法,血透 血灌 血濾 血漿置換 腹膜透析,20,血透,主要通過彌散的原理對低分子量（500以下）、分布容積1L/kg、蛋白結(jié)合率 80%的藥物或毒物具有很好的清除能力 脂溶性的藥物或毒物通常有較大的分布容積且與血漿蛋白大量結(jié)合不易用血透清除,21,可被血透排除的藥物或毒物,巴比妥類：巴比妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥、異戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可

6、巴比妥等 鎮(zhèn)靜催眠藥:導眠能、眠而通、安眠酮、水合氯醛、副醛、利眠靈 抗抑郁藥：多慮平、氯氮平、阿咪替林 醇類：甲醇、乙醇、異丙醇 止痛藥：阿斯匹林、水楊酸鹽、撲熱息痛、非那西丁 抗生素：青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、異煙肼、利福平 心血管藥物：洋地黃毒甙、地高辛,22,可被血透排除的藥物或毒物,其他藥物：酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、重硌酸鉀、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、樟腦 鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 內(nèi)毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸 金屬：砷、銅、鈣、鐵、鉛、汞、鉀、鋰、鋁等 有機毒物：來蘇、煤酚

7、注意：血液透析搶救藥物或者毒物中毒，一定要在中毒的12小時內(nèi),23,24,血液濾過,主要通過對流和超濾的原理清除大中分子量的物質(zhì) 持續(xù)性血液濾過尤其適用于具有高度組織結(jié)合力或細胞內(nèi)分布或由器官組織向血中再分布速率緩慢的藥物或毒物 沒有什么絕對禁忌，比較符合生理，對循環(huán)等影響小,25,腹膜透析,用于清除低分子量或中分子量、低分布容積、低蛋白結(jié)合率的極性水溶性藥物或毒物 腹膜透析效率低于其它血液凈化技術(shù),26,血液灌流,通過吸附清除毒素、毒物、中大分子量的抗體、脂蛋白及膽紅素等 樹脂灌比碳灌對脂溶性毒物清除效果好 容易引起血小板減少和出血、低血鈣,27,可被血液灌流排除的藥物或毒物,巴比妥類：巴比

8、妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥、異戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥等 鎮(zhèn)靜催眠藥:導眠能、眠而通、安眠酮、水合氯醛、副醛、利眠靈、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、氯丙嗪、泰爾等、非那根 抗抑郁藥：丙咪嗪、氯丙咪嗪等 止痛藥：阿斯匹林、水楊酸鹽、撲熱息痛、非那西丁、甲基水楊酸鹽 抗生素：青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、異煙肼、利福平、奎寧、呋喃妥因、多粘菌素,28,可被血液灌流排除的藥物或毒物,醇類：甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇 心血管藥物：洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁 其他藥物：阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、

9、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、三氯乙烯、樟腦 鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 內(nèi)毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸 農(nóng)藥：樂果、對硫磷、含氯殺蟲劑 金屬：砷、銅、鈣、鐵、鉛、汞等、 毒素：木通、蘑菇中毒、瓢覃素、白瓢覃素、蛇毒,29,30,血漿置換,通過血漿分離器分離廢棄血漿，不斷輸入新鮮血漿來補充而達到治療目的,31,32,33,體外膜肺的應用,從大靜脈引出血液，經(jīng)滾動泵被驅(qū)入膜肺，通過氧合器進行氧合及二氧化碳清除，自膜肺流出的動脈血經(jīng)導管流回體內(nèi)?？善鸬胶粑o助和循環(huán)輔助的作用 適應癥：對于肺部的急性病變，考慮可以逆轉(zhuǎn)、以呼吸機

10、輔助呼吸效果不佳、嚴重而威脅生命的缺氧癥，以及有長期使用呼吸機的禁忌癥者。 禁忌癥：對病變不可能恢復的肺纖維化的慢性肺疾患，出血性疾病，不可逆腦損害，進行性全身病變的呼吸衰竭等。 在搶救危重中毒時可考慮行體外膜肺作支持過渡治療,34,病例一,患者黃某，因在單位進食午餐后出現(xiàn)胃腸道癥狀，外院查CHE20u（30-80u），予阿托品共4639mg，出現(xiàn)煩躁、譫妄至昏迷抽搐，復查CHE50u，轉(zhuǎn)至我院時心率不快，血壓偏低，皮膚干燥，瞳孔大，血尿阿托品濃度高，停阿托品后數(shù)小時神志恢復,35,問題,有機磷農(nóng)藥中毒的診斷？ 阿托品化和阿托品中毒的判斷 阿托品中毒的治療,36,病例二,患者張某，女，25歲，因自服樂果送外院對癥處理后神志清醒，隨后減阿托品量，第二日下午突發(fā)心跳呼吸驟停，行CPR后有心跳無呼吸，合并高熱、尿