泌尿男生殖系疾病進(jìn)展

1、泌尿男生殖系疾病進(jìn)展,泌尿男生殖系疾病的診治，隨著科技進(jìn)展的脈搏，已深入到基因水平，延伸到微創(chuàng)階段；同時對某些腫瘤的手術(shù)則朝著擴大根治、 手術(shù)徹底的方向發(fā)展，處此之外，泌尿男生殖系近20年還有兩次深刻的革命，一是人體外沖擊波碎石的問世，使尿路結(jié)石的治療達(dá)到了新的境界，二是Vigra（商品名萬艾可）的應(yīng)用，使無數(shù)ED患者獲得了新生。某些世紀(jì)難題如骨盆骨折后尿路破裂的陽痿 、尿道狹窄問題得到了徹底解決，某些傳統(tǒng)手術(shù)如膀胱全切術(shù)也有巨大的翔實的進(jìn)步，現(xiàn)分述如下,第一節(jié) 尿路結(jié)石的診斷與治療進(jìn)展,尿路結(jié)石一直是危害人類健康的常見病，或因腎絞痛而苦不堪言，或因腎毀損而作腎切除，更會因嚴(yán)重感染或尿毒癥而吞

2、噬病員生命。沖擊波碎石的問世是結(jié)石治療的一大革命，但并不能解決所以問題，還可能產(chǎn)生不可逆的并發(fā)癥?？傊蚵方Y(jié)石的診斷與治療仍有許多有待解決的問題,一. 尿路結(jié)石的形態(tài)分類及其臨床應(yīng)用,尿路結(jié)石依其成分可分成草酸鈣、磷酸鹽、尿酸、胱氨酸結(jié)石;按部分分腎、輸尿管、膀胱、尿路結(jié)石;按大小分成大、中、小、微結(jié)石;按原因分異物結(jié)石、感染結(jié)石等等均有其特定的意義.但這些分類均沒有從整體上考慮,難以解決臨床上深層次的問題.筆者在系統(tǒng)研究結(jié)石的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生長方式后,依結(jié)石的形態(tài)分成滾動、鑄形和過渡形三類,只要閱讀X線腹部平片即可回答許多臨床上原先難以明確的問題,1.滾動性結(jié)石： 其先決條件是結(jié)石不與尿路壁

3、粘連固定,能在尿路腔內(nèi)自由滾動.因結(jié)石的周邊與尿路均勻接觸,故呈周邊性生長。其形態(tài)只有兩種：一是圓形（包括橢圓形），二是星（Jackstone,2. 鑄形結(jié)石：其先決條件是結(jié)石和尿路壁緊貼固定，循著尿路壁生長而成獨特形態(tài)的結(jié)石。由于結(jié)石固定、結(jié)石與尿液的接觸不均，與尿路壁緊貼部分生長緩慢，受尿液浸漬部分生長較快。腎乳頭鑄形結(jié)石呈帽狀，多由Ramdall氏II型斑塊生長而成，其核心位于內(nèi)面的中央；腎盂腎盞完全性鑄形結(jié)石為鹿角形；輸尿管、尿道鑄形結(jié)石呈長條狀；腎盂輸尿管交界處憩室口、膀胱頸處鑄造成啞鈴狀結(jié)石。既往常將鹿角狀、分枝狀、珊瑚狀結(jié)石等同于鑄形結(jié)石，實際上它們僅是鑄形結(jié)石的一種類型,3.

4、過渡性結(jié)石：是滾動結(jié)石與鑄形結(jié)石之間互相轉(zhuǎn)化的中間狀態(tài)。滾動結(jié)石向鑄形結(jié)石過渡有兩種情況: (1)滾動結(jié)石在一個特定的尿路腔內(nèi)長至足夠大小時 ， 結(jié)石就發(fā)生擱淺，其生長不再是周邊性，而是循尿路壁逐步開始鑄造；（2）是腎內(nèi)或膀胱內(nèi)滾動性結(jié)石下降至輸尿管或尿道，然后開始循道鑄造。鑄形結(jié)石向滾動結(jié)石過渡只是一種情況，即鑄形結(jié)石脫落并停留在較大的尿路腔內(nèi)：如腎乳頭鑄形結(jié)石至腎盞腎盂、輸尿管長條結(jié)石降入至膀胱膈結(jié)石開始滾動性周邊生長。這些中間狀態(tài)的結(jié)石形態(tài)多不典型，若不人為終止其生長，終將為典型的滾動或鑄形結(jié)石,理論上任何部位的尿路結(jié)石最終會生成鑄形結(jié)石，但臨床上卻有一種例外；即擴張積水的腎盞內(nèi)結(jié)石大多

5、以滾動性結(jié)石為終結(jié)，因結(jié)石的生長多伴有積水的加重，結(jié)石不會發(fā)生擱淺而固定。還有一點必須說明，即膀胱內(nèi)完全鑄形結(jié)石是園的，鑒于目前已很少見到完全填充膀胱的結(jié)石和避免與滾動性結(jié)石相混淆，故圓形結(jié)石只在滾動性結(jié)石內(nèi)描述,二. 尿石形態(tài)分類的臨床應(yīng)用,確定高密度影是否為尿路結(jié)石 推測結(jié)石的確切部位 推知尿石的主要成份 判斷尿路有無原發(fā)性梗阻 判斷尿路有無繼發(fā)性梗阻 了解腎積水的程度 判斷結(jié)石后續(xù)的生長方式 估計結(jié)石排出的可能性 結(jié)石治療轉(zhuǎn)向ESWL及其他手術(shù)的時機 10. 推測結(jié)石的生長速度和形成時間 11. 腎單元的泌尿成分似乎有質(zhì)的不同,三.體外沖擊波碎石治療,體外沖擊波碎石(ESWL)是利用體外

6、沖擊波聚集后擊碎體內(nèi)的結(jié)石,使之隨尿液排出體外。1980年2月首先由德國慕尼黑市Chaussy等用于臨床，治療腎結(jié)石取得良好效果，ESWL具有安全、 有效、 痛苦小、 恢復(fù)快等優(yōu)點,四. 尿酸結(jié)石診斷與治療,尿酸結(jié)石的診斷治療已達(dá)成共識， 即碎石治療應(yīng)為首選，可是臨床上卻鮮 有碎石成功的報告，原因是診斷模棱兩 可，難以確定,一） 尿酸結(jié)石的診斷,1）KUB （2）尿路造影可見充盈缺損； （3）CT或B超證實充盈缺損系結(jié)石所致。 只有完全符合上述三個條件者才可確診為尿酸結(jié)石,二） 尿酸結(jié)石形成因素及溶石治療的原理,Preminger等已證實，尿酸結(jié)石形成的主要因素為： （1）高尿酸尿癥 （2）尿

7、量不足 （3）持久性酸性尿 由于以上三因素造成體內(nèi)每日由尿液排出的尿酸處于過飽和狀態(tài)，導(dǎo)致尿酸結(jié)晶析出形成結(jié)石,從體外實驗可知，尿酸在水溶液中的解 離常數(shù)pka為5.46，故理論PH5.46時，溶液中 尿酸以不溶解的尿酸形式存在，而隨著PH的增 加，相對不溶的尿酸逐漸向相對可溶的尿酸鹽 轉(zhuǎn)化，PH從5.0升至6.5時，尿酸溶解度增加達(dá) 27倍多，故通過增加尿液PH值可促進(jìn)尿酸結(jié)石 溶解,三） 溶 石 方 法,通過口服或靜脈用藥堿化尿液，使尿PH維持在6.5-7.0之間，并保持每日尿量在2升以上，即可達(dá)到溶石效果，口服藥物一般為碳酸氫鈉、 枸櫞酸鉀、 枸櫞酸合劑等，劑量囑患者自行調(diào)節(jié)，以維持服藥

8、后半小時尿PH在6.5-7.0為度，靜脈用藥為5%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉溶液，調(diào)整滴速保持尿PH在7.0-7.5左右，一般保持每24h時輸入2000ml左右。治療時間不超過一周,一般認(rèn)為，口服法和靜脈法溶石最適用于不伴梗阻或者僅部分梗阻但無明顯腎積水及尿路感染者，對于有頑固性的尿素分解細(xì)菌感染，伴堿性尿以及結(jié)石導(dǎo)致梗阻性無尿或少尿患者，不宜作堿化尿液治療。 對于血尿酸值偏高的患者，還應(yīng)加用別嘌呤醇300mg/天，以抑制尿酸生成，減少尿中尿酸排泄,此外，亦可通過將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石部位，通過排尿管導(dǎo)管持續(xù)注入0.4%碳酸氫鈉溶液或THAM液，達(dá)到局部灌注溶石的目的，此法較全身堿化治療效果更好，

9、更迅速，對于有嚴(yán)重心腎疾病不能耐受鈉鉀負(fù)荷（口服或靜脈輸入）者尤其適合,臨床上對于純尿酸成分的結(jié)石，溶石治療已取得十分理想的療效，我們一組17例患者，經(jīng)口服溶石治療三個月，12例結(jié)石完全溶解，5例結(jié)石體積變小，有效率和治愈率分別達(dá)到100%、 70.6%，對于尿酸為主的混合性結(jié)石，溶石治療療效欠佳，但結(jié)合ESWL和腔內(nèi)泌尿?qū)W技術(shù)將結(jié)石破碎后，溶石治療可望達(dá)到結(jié)石溶解或促進(jìn)其排出的目的,第二節(jié) 骨盆骨折后尿道斷裂治療進(jìn)展,骨盆骨折后尿道損傷是泌尿外科必須處理的棘手的難題之一，目前的治療方法有即期手術(shù)治療與單純膀胱造瘺后延期處理尿道兩大類。即期手術(shù)治療術(shù)式很多，主要有急診尿道吻合術(shù)，會師牽引術(shù)等，

10、但效果均不理想。單純造瘺后延期治療雖然報道有較低的陽痿、 尿失禁發(fā)病率，但亦有諸如療程長，長段狹窄難以處理等特點，而且有些病人必須早期手術(shù)處理，如前列腺膀胱嚴(yán)重移位，合并膀胱頸或者直腸損傷等，所以探索新的手術(shù)方法是擺在泌尿外科醫(yī)生面前的待解決的問題。 筆者創(chuàng)用一種新的后尿道損傷早期手術(shù)治療方法，試用于臨床療效滿意,一. 手 術(shù) 方 法,骨盆骨折后尿道損傷患者一般情況允許時施行手術(shù)。平臥位下腹正中切口直達(dá)膀胱（注意：膀胱空虛或尿液血性時應(yīng)探查膀胱損傷之可能）。以食指經(jīng)膀胱頸擴張直達(dá)前列腺尿道端裂處，經(jīng)尿道外口插入Fr20-22號導(dǎo)尿管（帶鐵芯子），在食指引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管插入膀胱完成會師。用2枚長直

11、針穿一根10號絲線分別從膀胱頸周圍4點、 8點處縫向會陰，膀胱頸處針距及穿出會陰部針距約2.5cm。絲線預(yù)先穿一根2.5cm長的硅膠管，用以墊在膀胱頸處以免10號絲線切膀胱頸。術(shù)者雙手按壓膀胱頸及相對應(yīng)的會陰部即可緊密對合撕裂的尿道斷端，縫線墊以橡皮圈在會陰部由助手打結(jié)，牽引完畢。做膀胱造瘺，造瘺管與導(dǎo)尿管頭端及硅膠管連結(jié)（硅膠管可隨造瘺口取出體外）。視情況放置引流管，逐層縫合切口，上述手術(shù)需時約30分鐘,二. 術(shù) 后 處 理,會陰部牽引線8天拆除，10-12天拔除 膀胱造瘺管（同時帶出墊于膀胱頸的硅膠 管），待造瘺口愈合后即拔除導(dǎo)尿管（頭5 例先拔導(dǎo)尿管，確實排尿通暢后再拔造瘺 管），恢復(fù)正

12、常排尿,三. 臨 床 結(jié) 果,1982年6月至2002年6月共125例骨盆骨折后尿道斷裂患者接受該法治療，122例獲隨訪（隨訪采用信件或電話形式），隨訪時間0.5-20年，122例在拆除導(dǎo)尿管后均排尿通暢。1例在術(shù)后2周出現(xiàn)排尿費勁，尿擴Fr20-24號一次后通暢。1例在術(shù)后3月出現(xiàn)排尿不暢，尿擴未遂，改冷刀切開后正常。其余均無尿道狹窄出現(xiàn)。全部病例無尿失禁。122例患者的勃起功能均得到保留，1名年齡最小的9歲患者觀察到睡眠中陰莖勃起，1名年齡最大的51歲患者術(shù)后初期訴陰莖勃起不明顯，術(shù)后3月起有正常性交，最近2例做了夜間陰莖勃起試驗，勃起強度及頻率完全正常,本手術(shù)的注意事項及優(yōu)缺點,在施行本

13、手術(shù)時應(yīng)注意：1）不探查恥骨后區(qū)，即使恥骨后血腫大或出血多時亦不去探查和清理；2）會師中將導(dǎo)尿管引流入膀胱時 ，要避免前列腺隨導(dǎo)尿管上移，在食指導(dǎo)入導(dǎo)尿管（帶鐵芯）時，應(yīng)同時用拇指抵住膀胱頸不使其上移；3）膀胱頸與會陰部牽引使其完全復(fù)位；4）膀胱頸與會陰部牽引線盡量打緊以使尿道斷端緊密對合，恥骨后血腫大時應(yīng)一手抵住膀胱，一手將膀胱頸下推使尿道斷端盡量靠近。前列腺部尿道因連著前列腺而不必?fù)?dān)心套入膜部尿道后出現(xiàn)排尿困難,本手術(shù)的優(yōu)點是：手術(shù)簡單，僅需30分鐘左右，基層泌尿外科醫(yī)師一學(xué)即會，病人可就地治療：1）病人術(shù)中處平臥位，不加重骨折移位及出血，2）斷裂尿道兩端對合緊密、 持久，且無縫線，有助于

14、降低狹窄率，3）會師尿道不會成角，因縫合牽引線時尿道已基本復(fù)位，4）不探查恥骨后間隙，不易產(chǎn)生醫(yī)源性勃起神經(jīng)損傷，5）操作過程中上移的前列腺已處于復(fù)位或部分復(fù)位的狀態(tài)，6）在無血的膀胱內(nèi)操作視野清晰，7）費用比延期治療大為降低，8）病人能在3周內(nèi)康復(fù)。缺點是牽引線穿過膀胱頸，前列腺，尿道生殖膈時，有潛在損傷尿道內(nèi)、 外括約肌的可能，但與急診尿道吻合術(shù)，會師后牽引復(fù)位術(shù)及擇期尿道成形術(shù)相對，損傷并不嚴(yán)重,第三節(jié) 腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)的開展是隨著內(nèi)腔鏡的發(fā)展而產(chǎn)生的，早期工作是受膀胱鏡檢查的啟發(fā)，早在1901年Kalling用膀胱鏡觀察狗的腹腔臟器，為腹腔奠定了基礎(chǔ)。1910年Jan

15、cobaeu在腹部作一小口，用膀胱鏡對腹腔內(nèi)器官疾病進(jìn)行診治成功，二人被稱為腹腔鏡之父。1920年英國放射科醫(yī)生Ombroff發(fā)明了尖銳的棱頭穿刺針及套管自動閥門，此后，人們陸續(xù)發(fā)明了CO2充氣、 第二切口和Veress彈簧針，進(jìn)而制成適合在腹腔進(jìn)行診治的腹腔鏡。和膀胱鏡一樣，雖然在開始時只有診斷功能，但腹腔鏡以其創(chuàng)傷小而迅猛發(fā)展,在泌尿外科也開始用于治療，最早是用于隱睪的定位，漸漸地腹腔鏡精索靜脈曲張結(jié)扎以及盆腔淋巴結(jié)切除等相繼開展。至今已可通過腹腔鏡進(jìn)行腎切除、 腎上腺腫瘤切除、 腎囊腫去頂術(shù)、 精索靜脈結(jié)扎、 腹腔部位隱睪的診斷和治療、 膀胱部分切除、 盆腔淋巴結(jié)切除，還有前列腺切除術(shù)、

16、 膀胱全切及回腸膀胱術(shù)、 尿路切開取石術(shù)等，腹腔鏡已是90年代泌尿外科重要的新技術(shù)之一，雖然該技術(shù)仍待進(jìn)一步發(fā)展和完善，但因其創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快，有助于疾病的診斷和治療，受到泌尿外科學(xué)者們的高度重視。相信隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷開展，越來越多的常規(guī)開放手術(shù)可以通過腹腔鏡,第四節(jié) 男性根治性膀胱全切與尿流改道術(shù)的進(jìn)展,一.男性根治性膀胱全切除術(shù)的進(jìn)展 膀胱全切是泌尿外科最冗長的手術(shù)，膀胱全切+Kock膀胱術(shù)，國內(nèi)兩組手術(shù)耗時最短的報告分別是7.5與8.5小時，長者超過10小時；筆者在研究局部解剖的基礎(chǔ)上利用逆行分離膀胱法切除術(shù)，已使手術(shù)大大下降，膀胱全切+原位腸代膀胱術(shù)的總耗時已降至2.5小時,1. 手 術(shù) 方 法,決定做膀胱全切后，常規(guī)分離膀胱頂部及側(cè)方，分離底部（分向膀胱頸）：找到并切斷輸尿管，放置輸尿管支架管；膀胱側(cè)韌帶自上而下分離結(jié)扎12束后改成逆行分離。以食指緊貼前列腺一側(cè)包膜環(huán)行分離前列腺與直腸間隙至前列腺底部中間（前列腺側(cè)方的盆筋膜甚易穿過，前列腺與直腸之間隙亦疏松），在兩側(cè)精囊間溝向上向外邊鉤邊分離，直至膀胱頸之側(cè)韌帶及精囊尾部處于食指的掌握之中，其時精囊亦已與直腸完全分離，將該束組織切斷結(jié)扎。對側(cè)同法進(jìn)行，并可以膀胱底部向下向外分離余下的膀胱側(cè)韌帶及精囊（此時分離平面清楚,以直角鉗緊貼前列腺包膜分離出前列腺恥骨韌帶（應(yīng)緊貼包膜，以免戳破韌帶內(nèi)的粗大靜脈），切斷縫扎。在前