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醫(yī) 料推薦嚴(yán)重精神障礙疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)：監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話現(xiàn)居住地1城鎮(zhèn) 2 農(nóng)村就業(yè)情況1 在崗工人2 在崗管理者 3農(nóng)民4 下崗或無(wú)業(yè)5 在校學(xué)生 6 退休7 專業(yè)技術(shù)人員8 其他9 不詳1同意參加管理知情同意0不同意參加管理簽字：簽字時(shí)間：年月日初次發(fā)病時(shí)間年月日1 幻覺(jué) 2 交流困難3 猜疑 4 喜怒無(wú)常5 行為怪異6 興奮話多 7 傷人毀物既往主要癥狀8悲觀厭世9 無(wú)故外走10 自語(yǔ)自笑11 孤僻懶散12 其他/既往關(guān)鎖情況11 無(wú)關(guān)鎖2 關(guān)鎖3 關(guān)鎖已解除既往治門診1未治2 間斷門診治療3 連續(xù)門診治療首次抗精神藥治療時(shí)間年月日療情況住院曾住精神?？漆t(yī)院 /綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次1痊愈2 好轉(zhuǎn)3 無(wú)變化4加重治療效果危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2 肇事次3 肇禍次4其他危害行為次5 自傷次6 自殺未遂次7 無(wú)經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困專科 醫(yī)生 的意 見(jiàn)（如果有請(qǐng)記錄）填表日期年月日醫(yī) 生 簽 字1醫(yī) 料推薦2

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