發(fā)熱鑒別診斷思路

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,第一部分 概 論,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量,平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā),廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyr

2、ogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō),外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等 內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征

3、、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn),四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,四、鑒別發(fā)熱總體上

4、應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),不要放過(guò)任何蛛絲馬跡,任何一項(xiàng)陽(yáng)性體征或化驗(yàn)檢查異常都應(yīng)引起足夠的重視,第二部分 診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢的原則,重復(fù)”原則,有的放矢的原則,詢問(wèn)病史和查體時(shí)，要帶有這樣一定的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我

5、 明確診斷,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問(wèn)、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,有的放矢的原則 . “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的

6、發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的,采集病史與體格檢查,一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 但 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),二）、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌??； 消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺

7、結(jié)核、惡性腫瘤等,三.發(fā)熱伴隨癥狀,發(fā)熱伴皮疹 發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱伴心血管系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱伴泌尿系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱伴消化道及腹部癥狀 發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱伴出血現(xiàn)象 發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱伴黃疸 發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多,發(fā)熱伴皮疹,感染性疾病:水痘、猩紅熱、麻疹、風(fēng)疹、傷寒、立克次體病、流行性腦脊髓膜炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。 結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等 變態(tài)反應(yīng)疾?。猴L(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性紅斑、血清病、藥物熱、成人still病 等。 血液病：白血病、惡性組織細(xì)胞病,發(fā)熱伴呼吸癥狀,流行性感冒 肺炎 肺膿腫 胸膜炎 肺鼠疫 鉤端螺旋體病 禽流感 非典 結(jié)核,發(fā)熱伴心血管系統(tǒng)癥狀,

8、急性心包炎 心肌炎 心肌梗死 系統(tǒng)紅斑狼瘡,發(fā)熱伴泌尿生殖系統(tǒng)癥狀,腎盂腎炎 盆腔炎 腎周圍炎或腎周膿腫 產(chǎn)褥熱,發(fā)熱伴消化道及腹部癥狀,細(xì)菌性食物中毒 病毒性腸炎 細(xì)菌性痢疾 膽道感染 肝膿腫 急性出血壞死性小腸炎 急性闌尾炎,發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腦炎和腦膜炎 腦血管意外 中毒性菌痢 高溫中暑 腦型瘧疾,發(fā)熱伴出血現(xiàn)象,出血熱 血液病 鉤端螺旋體病 炭疽 鼠疫,發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大,淋巴瘤 淋巴結(jié)炎 腺鼠疫 傳染性單核細(xì)胞增多癥 白血病 艾滋病,發(fā)熱伴血液嗜酸性粒細(xì)胞增高,某些寄生蟲(chóng)病 過(guò)敏性疾病,發(fā)熱伴黃疸,病 毒性肝炎 膽囊炎、膽石癥 傳染性單核細(xì)胞增多癥 鉤端螺旋體病 敗血癥 急性溶血 藥

9、物熱 肝癌、膽囊癌 化膿性膽管炎,四）熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過(guò)38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者,80,510,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常

10、見(jiàn)的病因； 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高,FUO,美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類,感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病 心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱 骨髓炎 淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎 人工熱 導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢 前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞 鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥 結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞 腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病 HIV 感染 肝腫瘤,FUO,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó) FUO 中： 最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞

11、癌 最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,長(zhǎng)期低熱,長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能,二、輔助檢查及化驗(yàn),常

12、 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見(jiàn)于

13、猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用

14、糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療,就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬(wàn)古霉素； 綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等； 支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等； 土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾亍c大霉素,第三部分 常見(jiàn)病因分析舉例,一、感染性疾病,一）細(xì)菌感染,結(jié) 核 病,結(jié)核病是FUO 中最常見(jiàn)的全身性感染之一 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳 不典型結(jié)核常見(jiàn) 粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮?肺外結(jié)

15、核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下 膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線索是菌血癥的表現(xiàn)。 而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn),常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石,1膽道感染,2肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí),3膈下膿腫,以右側(cè)居多 病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射 有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征 局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫

16、結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷,4感染性心內(nèi)膜炎,可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如 有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。 心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng),不典型病例,二）病毒感染,特 點(diǎn),畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú) 血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外） 自然病程較短，一般不超過(guò)2周 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離,二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并

17、結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查,1. 藥物熱,致熱藥物,較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等,實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常 見(jiàn)的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過(guò)敏反應(yīng) 如：米飯、林格液,藥物熱,藥熱的臨床特征,一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時(shí) 起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋 熱型無(wú)特殊 可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn) 病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多 一般停藥后2472小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān),在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人,2.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still病,好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向 臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無(wú)特異性 一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見(jiàn)表現(xiàn)，可有