老人高血壓病課件

1、1,老年高血壓病,2,高血壓（hypertension,是影響我國(guó)國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓是導(dǎo)致老年人心衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的主要危險(xiǎn)因素之一,3,老年人群高血壓流行特征,第六次人口普查 13.4億 60歲及以上人口 13.26% 65歲以上人口 8.87,4,老年高血壓的發(fā)病率不斷升高 2002年60歲的高血壓患病率49.1% 2005年老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn) 約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓 部分城市老年人高血壓患病率60,老年人群高血壓流行特征,2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù),5,老年高血壓：年齡在65歲以上，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)，即 收縮壓 140mmHg和(或) 舒張壓90mmHg 老年單純收縮期高血壓（ ISH ）： 收縮壓140mmHg， 舒張壓90mmHg， 老年ISH占60,老年高血壓的定義,1999年WHO/ISH高血壓防治指南,6,表1.血壓的定義和分類(lèi),中國(guó)高血壓防治指南2010版,7,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,中國(guó)高血壓防治指南2010,8,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),9,老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制,一）大動(dòng)脈粥樣硬化，外周血管阻力升高 （二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性改變 （三）腎臟排鈉能力減退 （四）受體功能亢進(jìn) （五）胰島素抵抗 （六）血小板釋放功能增強(qiáng) （七）壓力感受器功能減退與失衡 （八

3、）不良生活方式影響,10,一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低,隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化； 動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化； 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12,11,一）外周血管阻力顯著升高,器質(zhì)性原因 隨著增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高 功能性原因 隨著衰老，血管平滑肌 受體的反應(yīng)性降低，而受體的反應(yīng)性無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高,12,二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性改變,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng) 神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽，-羥色胺

4、、血管加壓素、腦啡肽、腦納肽和中樞RAAS系統(tǒng),13,交感活性亢進(jìn)使腎血管阻力增加 腎小球微小結(jié)構(gòu)病變； 腎臟排鈉激素分泌減少；腎外排鈉激素分泌異常；潴鈉激素釋放增多,三）腎臟排鈉能力減退,14,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,血管緊張素 I,血管緊張素原 (肝臟,ACE （肺循環(huán),腎素 （腎小球旁細(xì)胞,血管收縮 血管增殖 醛固酮分泌 心肌細(xì)胞增殖 交感神經(jīng)活性增加,血管舒張 抗增殖 細(xì)胞凋亡,血管緊張素 II,BP,15,四）受體功能亢進(jìn),去甲腎上腺素滅活、清除能力減弱 血管受體數(shù)目及敏感性下降，交感受體相對(duì)增多， 受體功能亢進(jìn),16,五）胰島素抵抗,胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥，及腎

5、臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感活性亢進(jìn)，動(dòng)脈彈性減退，從而血壓升高,17,六）血小板釋放功能增強(qiáng),致血栓、縮血管物質(zhì)增多（TXB2、 TG、PF4、5-HT） 纖維蛋白原立體構(gòu)型改變導(dǎo)致血流粘滯度增加 血管內(nèi)皮功能改變影響前列環(huán)素合成,18,七）壓力感受器功能減退與失衡,頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低： 血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓 心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低,19,八）不良生活方式影響,缺乏體育鍛煉 超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見(jiàn)有年齡上差異 飲酒過(guò)量 飲酒量越大血壓越

6、高，老年人比成年人更加突出 鈉攝入過(guò)多 老年人對(duì)鈉很敏感，鈉攝人量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg,20,老年高血壓的臨床特點(diǎn),1. 單純收縮期高血壓患病率高，脈壓大 老年單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓的53.2%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān),21,單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高 l mmHg，死亡率也幾乎增加1% 單純收縮期高血壓是大動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，老年人大動(dòng)脈硬化及其擴(kuò)張能力降低，不僅產(chǎn)生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，

7、導(dǎo)致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的另一個(gè)重要特征,老年高血壓的臨床特點(diǎn),22,2. 血壓波動(dòng)大 體位性低血壓、體位改變、進(jìn)食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。 老年人血壓波動(dòng)大:一天內(nèi)40/20 mmHg至90/40 mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)20-130 mmHg，通常夏季低、冬季高 老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎,老年高血壓的臨床特點(diǎn),23,3. “晨峰”高血壓現(xiàn)象 血壓有夜間低谷逐漸上升，清晨達(dá)高峰 4. 癥狀少，并發(fā)癥多 老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)持續(xù)的高血壓有較長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)，在靶器官損害前半數(shù)無(wú)癥狀,老年

8、高血壓的臨床特點(diǎn),24,5. 白大衣高血壓增多 6. 致死、致殘率高 老年高血壓致死率 13% 死因在我國(guó)以腦卒中為最多,老年高血壓的臨床特點(diǎn),25,定期測(cè)血壓 連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量收縮壓，有兩次SBP140mmHg和(或)DBP90 mmHg，才認(rèn)為有高血壓,老年高血壓診斷要點(diǎn),26,排除假性高血壓：如將袖套充氣使其壓力大于患者收縮壓20mmHg以上，仍能觸及橈動(dòng)脈波動(dòng)，即Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明有假性高血壓 明確病因：明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性高血壓,老年高血壓診斷要點(diǎn),27,排除老年繼發(fā)性高血壓 內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等 對(duì)于突發(fā)、波動(dòng)性血

9、壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過(guò)血、尿兒茶酚胺檢測(cè)及腹部超聲檢查或CT檢查明確診斷,老年高血壓診斷要點(diǎn),28,老年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多，應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾病 疑為腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應(yīng)在初診時(shí)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；同時(shí)做腹部超聲檢查；測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能 疑為腎血管性高血壓時(shí)，腹部血管雜音聽(tīng)診；檢測(cè)血漿腎素活性及腎功能；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋CT、MRI血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查,老年高血壓診斷要點(diǎn),29,評(píng)估病情 有無(wú)靶器官損害 有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素 并存的臨床情況如糖尿病、

10、心、腦、腎血管病,老年高血壓診斷要點(diǎn),30,治 療 要 點(diǎn),31,治療的最終目標(biāo),盡可能血壓達(dá)標(biāo)，最大可能減少心腦腎等損害,32,1. 對(duì)于無(wú)合并癥的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值140/90 mmHg2. 年齡80歲的老年高血壓患者，收縮壓目標(biāo)值應(yīng)保持在140150 mmHg,老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值,33,3. 合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈疾病，腹主動(dòng)脈瘤和10年Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10%的患者，目標(biāo)血壓值130/80mmHg4. 合并左室功能不全的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值120/80mmHg,老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值,34,老年高血壓治療原則,1) 先基礎(chǔ)治療

11、，后藥物治療 (2) 漸進(jìn)式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開(kāi)始，逐漸增加用藥量，使血壓下降較為緩慢、穩(wěn)步 (3) 盡可能使用長(zhǎng)效降壓藥 (4) 聯(lián)合用藥原則,35,Earlier and Lower,36,減少鈉鹽的攝入 適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽 減少脂肪攝入,老年高血壓的治療,老年高血壓的非藥物治療,改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣,限制飲酒 適當(dāng)減輕體重 減輕精神壓力,37,藥物治療原則： 小劑量開(kāi)始 合理聯(lián)合 避免頻繁換藥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓 個(gè)體化治療,老年高血壓的治療,老年高血壓的藥物治療,38,利尿劑受體阻斷劑（ B）鈣通道阻斷劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

12、ACEI）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）受體阻滯劑,常用抗高血壓藥物,39,Diuretics,blockers,AT1-Receptor Blockers,blockers,Calcium antagonists,ACE inhibitors,合理的降壓聯(lián)合治療方案,40,治療高血壓病的主要藥物,CCB：絡(luò)活喜（壓氏達(dá)）、拜新同（倪福達(dá)）、波依定、尼群地平、合貝爽 ACEI：洛汀新、開(kāi)搏通（卡托普利）、雅施達(dá)、蒙諾 ARB：代文 、科素亞 、安博維、替米沙坦 利尿劑：雙克、安體舒通、鈉催離（壽比山）、呋塞米 -block：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾 -blocker：高特靈、哌唑嗪、多沙唑

13、嗪 復(fù)方制劑：北京降壓0號(hào)、海捷亞、安博諾,41,高血壓藥物治療的特殊性,不宜使用的藥物 老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足 中樞性降壓藥:利血平、可樂(lè)寧(可樂(lè)定)、甲基多巴等不宜應(yīng)用，以免引起健忘、多夢(mèng)、抑郁等癥狀,42,藥物的選擇 老年人單純收縮期高血壓多見(jiàn)，且腎素活性低，使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差,如何選擇降壓藥物,43,藥物選擇要考慮三方面因素： 老年人病理改變，如血壓水平和類(lèi)型、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病等 老年人的特殊生理改變，如體位性低血壓、心輸出量、血容量、腎

14、功能和智力改變等,如何選擇降壓藥物,44,藥物特性 單純收縮期高血壓: 首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑； 混合性高血壓的老年人: 首選ACEI。 受休阻滯劑、a受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓 伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐 265mo1/L)者: 首選ACEI，也可用CCB緩釋劑 伴冠心病、心肌梗死的老年人: 首選受體阻滯劑、ACEI、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，而不能用短效硝苯地平,如何選擇降壓藥物,45,伴左心室肥大者: 可選用ACEI、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 伴心衰者: 首選ACEI、利尿劑、卡維地洛 伴腎衰者: 可用卡維地洛、鈣通道阻滯劑 伴

15、哮喘、慢性阻塞性肺病、間歇性跛行的老年人: 首選鈣通道阻滯劑，而不能用受體阻滯劑 在藥物劑型選擇方面，老年人應(yīng)以長(zhǎng)效制劑(谷峰比值50%)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動(dòng)、保護(hù)靶器官,如何選擇降壓藥物,46,降壓藥物選擇有階梯療法和順序療法: 階梯療法:當(dāng)使用的第一種藥物無(wú)效時(shí)，階梯療法在 此基礎(chǔ)上加第二種，再無(wú)效加第三種，類(lèi)推； 順序療法:第一種藥物無(wú)效時(shí)則更換另一種，再無(wú)效又換一種 老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類(lèi)和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無(wú)效時(shí)，再用階梯療法,即聯(lián)合用藥,如何選擇降壓藥物,47,聯(lián)合

16、用藥 老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應(yīng)。目前推薦小劑量聯(lián)合用藥降壓治療,如何選擇降壓藥物,48,冠心病合并高血壓1). 高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長(zhǎng)效CCB2). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB、 CCB和ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合其他藥物3). 心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林,不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇,49,心力衰竭合并高血壓1. 心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕汉凸谛牟?.在

17、無(wú)臨床癥狀，而超聲心動(dòng)圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB3.在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB，聯(lián)合使用袢利尿劑,不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇,50,糖尿病合并高血壓 1. 為將病人血壓降至130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物 2. 噻嗪類(lèi)利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對(duì)于改善這些病人的預(yù)后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益 3. 盡管噻嗪類(lèi)利尿劑和BB對(duì)血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對(duì)病人的預(yù)后改善的作用肯定 4. CCB和ACEI/ARB在對(duì)預(yù)后硬終點(diǎn)的作用一致，沒(méi)有顯著差別。對(duì)于延

18、緩糖尿病腎病進(jìn)展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢(shì)作用,不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇,51,慢性腎臟疾病的高血壓 1. 將病人血壓降至130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物2. ACEI與ARB對(duì)于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護(hù)作用，可延緩腎功能不全的惡化 3. 在晚期腎疾病（相應(yīng)的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量,不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇,52,腦血管病的高血壓 腦卒中的急性期，急性降壓的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中認(rèn)為，不論急性期血壓多高，只要將血壓降低10/5 mmHg，患者就可獲益 病情穩(wěn)定后仍應(yīng)認(rèn)真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和CCB，有利于減少腦卒中復(fù)發(fā),不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇,53,老年單純收縮期高血壓的用藥,循證醫(yī)學(xué)