危2012北京大學(xué)人民醫(yī)院急診重癥心律失常處理

1、2021/1/29,1,急診危重心律失常的處理,2021/1/29,2,目標(biāo),心電圖基礎(chǔ) 讀圖方法 臨床要點(diǎn) 急診處理,2021/1/29,3,正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),結(jié)間束,房室結(jié),竇房結(jié),右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纖維,左后分支,2021/1/29,4,心率判定300法則,心率 = 300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù),2021/1/29,5,心率判定,2021/1/29,6,心率意義,HR 為 60-100 正常 HR 100 = 心動(dòng)過速 HR 60 = 心動(dòng)過緩,2021/1/29,7,竇性心動(dòng)過緩,2021/1/29,8,節(jié)律,節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 P波或QRS 波群

2、的間距是否相等? 每個(gè) QRS 之前是否有 P 波 ? PR 間期是否正常? 0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的時(shí)限是否正常? 0.04 sec - 0.12 sec,2021/1/29,9,QRS 波群電軸,電軸代表心臟電活動(dòng)的總體方向 正常電軸為 30 到 + 90 度,2021/1/29,10,電軸判定（象限法,2021/1/29,11,兩步法,首先使用 I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀方便 如果電軸位于“左偏象限” ，再分析II導(dǎo)聯(lián),2021/1/29,12,2021/1/29,13,I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常 I 和 aVF 均為 “-” =

3、西北電軸 無人區(qū)電軸 I導(dǎo)聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 I 導(dǎo)聯(lián)“+”和“-” II導(dǎo)聯(lián)為 “+” = 正常電軸 II導(dǎo)聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏,2021/1/29,14,2021/1/29,15,西北電軸 (無人區(qū)電軸)的原因,肺氣腫 高鉀血癥 導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接 心臟起搏 室性心動(dòng)過速,2021/1/29,16,無人區(qū)電軸,2021/1/29,17,心動(dòng)過速的急診處理,2021/1/29,18,頻率分類,2021/1/29,19,鑒別診斷,2021/1/29,20,節(jié)律不規(guī)整,常見于多源性房速或多源性室速 包括: 心房結(jié)游走心律 多源性房速 心房顫動(dòng),2021/1/29,21

4、,心房游走節(jié)律,有 P 波 (不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走) P 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整 心房率小于 100/分,2021/1/29,22,多源性房速（紊亂性房速,非竇性的心房 P 波， P 形態(tài)不一，房率超過 100 PP間期、PR間期和RR間期不等 常見于: COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別,2021/1/29,23,2021/1/29,24,心房顫動(dòng),P 波消失 (眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng)) 心室率不規(guī)整 常見于: 心臟疾患 (CAD, CHF) 甲亢 心包積液 飲酒,2021/1/29,25,房顫（窄QRS波群,2021

5、/1/29,26,急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn),4個(gè)臨床特征 1. 臨床上病情是否穩(wěn)定? 2. 是否存在心臟功能障礙? 3. 是否有WPW? 4. 房顫是否超過48小時(shí),2021/1/29,27,房顫室率評(píng)估,房顫時(shí)心房率為350500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。 心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn),2021/1/29,28,預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫,2021/1/29,29,房顫治療焦點(diǎn),4 個(gè)需要考慮的問題 1.病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療 2.控制心室率 3.轉(zhuǎn)復(fù)心律 4.指征明確

6、開始抗凝治療,2021/1/29,30,房顫率控制,治療目標(biāo)： 靜息時(shí)心室率100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率120bpm 藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事項(xiàng)： 經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮,2021/1/29,31,心房撲動(dòng),2021/1/29,32,心房撲動(dòng),2021/1/29,33,BIX法則 1,2021/1/29,34,BIX法則 3,2021/1/29,35,節(jié)律規(guī)整,陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 原因 起源于心室之上的異位

7、節(jié)律點(diǎn) 窄 QRS 波群 有 P 波（常隱藏于 QRS 波群之中,2021/1/29,36,室上性心動(dòng)過速,2021/1/29,37,預(yù)激綜合征,PR 間期縮短 ( 0.12 sec) Delta 波 可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速, 房撲和房顫,2021/1/29,38,預(yù)激綜合征的心電圖（A型,2021/1/29,39,2021/1/29,40,寬QRS波群心動(dòng)過速,室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo) 束支阻滯 室性心動(dòng)過速 電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變 起搏心律,2021/1/29,41,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過速 心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)可

8、導(dǎo)致心臟功能受損,2021/1/29,42,持續(xù)性單形性室速,在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,2021/1/29,43,特發(fā)性室速,心臟結(jié)構(gòu)正常 無明顯冠心病史 無心律失?；蜮兰易迨?體表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)） 通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效,2021/1/29,44,起源部位,2021/1/29,45,右室流出道特發(fā)性室速,2021/1/29,46,左室心尖部特發(fā)性室速,2021/1/29,47,急診處理,藥物治療 血流動(dòng)力穩(wěn)定 直流電復(fù)律（DCC） 低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,2021/1/29,48,藥物選擇,左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因

9、 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩） 治療低血壓 去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑,2021/1/29,49,直流電復(fù)律,有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù) 有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200 J ？） 無脈室速按室顫治療 不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療,2021/1/29,50,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsades de Pointes，Tdp,頻率為 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形,原因: 嚴(yán)重低鉀血癥 鉀通道疾病 先天性疾病 (長(zhǎng) Q

10、T 綜合征,2021/1/29,51,紡錘” & “麥浪,2021/1/29,52,藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng),停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc500 ms或比基線延長(zhǎng)60 ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過緩和電解質(zhì),2021/1/29,53,電復(fù)律,除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫 硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次 提升心率，避免長(zhǎng)間歇 起搏維持心率70 bpm（90 bpm？） 異丙腎,2021/1/29,54,多形性室速藥物治療,補(bǔ)鉀：維持血鉀 4.5-

11、5 mmol/L 抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因 禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌,2021/1/29,55,室顫,正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群 頻率 350 - 450 次/分 分為粗顫和細(xì)顫,2021/1/29,56,2021/1/29,57,傳導(dǎo)阻滯,竇房（SA）阻滯 房室（AV）阻滯 束支阻滯（BBB,2021/1/29,58,竇房阻滯,竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房 常見于: 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (SSS) 竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏 常見于老年心臟病患者 慢-快綜合征 SSS 患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩交

12、替發(fā)作,2021/1/29,59,一度房室阻滯,PR 間期固定，并 0.2 sec,2021/1/29,60,二度房室阻滯,莫氏1型（文氏型） PR 間期逐漸延長(zhǎng), 然后QRS波群脫落 通常為非病理性 莫氏2型 PR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律 可表現(xiàn)為21 或31 常為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯,2021/1/29,61,二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型,2021/1/29,62,二度房室阻滯-莫氏2型,21,31,2021/1/29,63,21 房室阻滯,莫氏一型還是二型？ 迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導(dǎo)比例 對(duì)莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識(shí)別 (21下傳比例可變?yōu)?2 或43) 莫氏二型，可變成11 房室傳導(dǎo),2021/1/29,64,三度房室阻滯,PR 間期不固定，房室分離 P 波的頻率快于QRS波群的頻率 可出現(xiàn) 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室頻率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群類似室早 心室頻率: 20-40/min,2021/1/29,65,三度房室阻滯（交界性逸搏