臧莉教學(xué)查房課件18年4月

1、教學(xué)查房 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痹癥）一例 中西醫(yī)結(jié)合一病區(qū)規(guī)培醫(yī)師 帶教老師 臧 莉 規(guī)培醫(yī)師 翟建麗 2018年4月18日,第一階段：（準(zhǔn)備）說(shuō)明教學(xué)查房目的，提出重點(diǎn)和安 排 第二階段:（示教室）匯報(bào)病歷 （病房）體格檢查，三基提問(wèn) 第三階段：（示教室）總結(jié)臨床特點(diǎn)、病例分析討論、 歸納診斷和治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痹癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痹癥）的診斷思路（辯證分析） (4)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療原則 （中醫(yī)治則,第一階段 教學(xué)查房的目的,今天我們安排的是一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痹癥）的教學(xué)查房，目的是讓大家對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痹癥）的臨床表現(xiàn)以及治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)大家對(duì)類風(fēng)濕關(guān)

2、節(jié)炎（痹癥）的問(wèn)診思路、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)認(rèn)識(shí),房顫（心悸）教學(xué)查房,了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因?qū)W 掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、診斷思路 掌握治療 重點(diǎn)： 1、診斷思路 2、治療方案 難點(diǎn)： 1、鑒別診斷 2、治療藥物選擇,第二階段：教學(xué)查房之病歷匯報(bào),楊成軍，男，53歲。 主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛1年。 癥狀發(fā)作特點(diǎn)：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，遇氣溫下降及陰雨天、接觸冷水后癥狀加重，無(wú)皮疹、發(fā)熱及腰痛脊柱痛。 既往史：無(wú)殊。 個(gè)人史及家族史：父母、兄弟姐妹及子女均健康,入院查體,一般情況尚可，倦怠乏力。雙肺無(wú)干濕羅音，心界叩診無(wú)增大，心率85次/分

3、，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾不大，無(wú)包塊觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫.脊柱各棘突無(wú)壓痛。雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)壓痛，多個(gè)指間關(guān)節(jié)壓痛，屈伸不利，多個(gè)指間關(guān)節(jié)呈梭型改變。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出,類風(fēng)濕因子：28.4IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：300U/ml.自生抗體譜陰性，抗O、CRP不高 心電圖未見(jiàn)明星異常，肝膽脾胰腎膀胱等未見(jiàn)明星異常,輔助檢查,入院診斷,西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)濕熱痹阻絡(luò)脈,第二階段：病房,1.老師核對(duì)病史，補(bǔ)充問(wèn)診。 補(bǔ)充部分：除了手部關(guān)節(jié)痛外，是否有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等疼痛腫脹。外院檢查及治療

4、情況不詳細(xì). 2.規(guī)培醫(yī)師體格檢查，老師規(guī)范手法。 規(guī)培生需進(jìn)行常規(guī)的心肺的視觸叩聽(tīng)體格檢查，老師需規(guī)范手法,第三階段：（示教室）修改規(guī)培生病歷,總結(jié)臨床特點(diǎn) 病例分析討論 歸納診斷和治療 記錄,修改病歷 .此規(guī)培醫(yī)師書寫病歷存在什么問(wèn)題？ 問(wèn)題是：用于鑒別診斷的陰性癥狀偏少，比如可以和強(qiáng)直性脊柱炎鑒別，是否有骶髂關(guān)節(jié)癥狀及附著點(diǎn)炎等相關(guān)癥狀。 .啟示：今后要在熟練掌握多種發(fā)病機(jī)理類似的疾病基礎(chǔ)上，詳細(xì)詢問(wèn)病史，用來(lái)鑒別診斷,要詳細(xì)多方面詢問(wèn)病史，掌握重要病史 1.主要的臨床表現(xiàn)（臨床癥狀） 2.主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、變化的過(guò)程 3.全面的陰性癥狀用于鑒別診斷,問(wèn)診思路的培養(yǎng),要能問(wèn)出病人全面的

5、臨床表現(xiàn)，能發(fā)現(xiàn)主要的重要的癥狀，能發(fā)現(xiàn)重要陽(yáng)性體征. 啟示：規(guī)培醫(yī)師要多學(xué)習(xí)，多多記憶疾病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn),輔助檢查有什么不規(guī)范之處 一個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除外血尿糞肝腎功能電解質(zhì)血脂血糖心電圖等常規(guī)項(xiàng)目，對(duì)風(fēng)濕病專業(yè)疾病，不僅要查風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體譜、免疫五項(xiàng)等，還要完善類風(fēng)濕兩項(xiàng)檢查，因?yàn)镃CP及RA33為本病早期表現(xiàn)，是可以早已類風(fēng)濕因子而出現(xiàn)的指標(biāo)，且特異性很強(qiáng),1.老年男性患者 2.雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛1年主訴入院 3.入院查體：一般情況可，雙肺無(wú)干濕羅音，心界叩診不大，心率85次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。雙手多個(gè)指間關(guān)節(jié)壓痛，呈梭

6、型腫脹畸形，多個(gè)掌指關(guān)節(jié)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。 4.類風(fēng)濕因子：28.4IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：300U/ml.自生抗體譜陰性，抗O、CRP不高,第三階段：示教室 病例特點(diǎn),問(wèn)診思路的培養(yǎng),重要病史的特征 1、發(fā)病前有什么誘因？ 2、關(guān)節(jié)痛的表現(xiàn)形式？有無(wú)誘發(fā)加重因素？當(dāng)?shù)刂委熃?jīng)過(guò)？效果如何？ 3、有意義的陰性癥狀，鑒別診斷都有哪些,肺部呼吸音？有無(wú)干濕性啰音？ 心臟查體情況？ 腹部有無(wú)壓痛、反跳痛？ 肝腎區(qū)有無(wú)壓痛、叩擊痛？ 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力，肌張力，生理反射幾病理反射 重點(diǎn)：脊柱及關(guān)節(jié)查體情況,體格檢查,重要檢查,心肺腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性

7、體征。 類風(fēng)濕因子：28.4IU/ml， 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：300U/ml. 自身抗體譜陰性， 抗O、CRP均正常,鑒別診斷,與哪些疾病鑒別？要點(diǎn):1.發(fā)病誘因及有無(wú)誘發(fā)加重因素，2.臨床表現(xiàn)及癥狀發(fā)作特點(diǎn)，3.體格檢查，4.重要的支持診斷的輔助檢查,歸納診斷及治療,該患者診斷依據(jù)： 1.主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)疼痛1年。2.多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，遇冷刺激誘因而癥狀明顯加重。 3.查體：心肺腹部均無(wú)陽(yáng)性體征，4.重要的輔助檢查：類風(fēng)濕因子：28.4IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：300U/ml.自身抗體譜陰性，抗O、CRP均正常，故推導(dǎo)出目前診斷,西藥治療 1.非甾體抗炎藥，選用艾瑞昔布1片，bid

8、，po，2. 控制病情藥物，選用甲氨蝶呤片7.5mg，qw，po，3.若關(guān)節(jié)腫痛程度劇烈，單純非甾體抗炎藥收效甚微，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用激素，待控制病情藥物完全起效后減量、撤藥。4.辨證論治，風(fēng)濕性疾病治療方面的半壁江山,中醫(yī)辨證論治,定義：痹癥：為風(fēng)寒濕熱等病邪阻滯經(jīng)絡(luò)筋脈，氣血凝滯，不通則痛，而出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)等處疼痛、屈伸不利等表現(xiàn)。 病因病機(jī)：風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪、瘀血等病邪及病理產(chǎn)物等等阻滯經(jīng)脈經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，不通則痛，而出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)等處疼痛、屈伸不利,中醫(yī)辨證論治,主 證：雙手指關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)劇烈，痛有定處，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，畏熱，口渴，舌質(zhì)紅，舌苔厚，脈滑。 辯證分析：風(fēng)濕熱邪壅滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血郁滯不通，以致局部關(guān)節(jié)重濁，屈伸不利，熱盛傷津，故畏熱，口渴，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈象滑均為風(fēng)濕熱痹阻表現(xiàn),中醫(yī)辨證論治,中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)濕熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)） 治 則：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕 方 藥：白虎加桂枝湯加減 知母10g粳米10g甘草10g桂枝10g 制川烏10g制草烏10g苦參10g生地黃10g 青風(fēng)藤10g桑枝10g防己10g蒼術(shù)10g全蝎6g,轉(zhuǎn)診指征,1.無(wú)法進(jìn)行相關(guān)檢查，不能明確診斷時(shí)。 2.伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，診斷不明，屬疑難雜癥。 3.治療后癥狀改善不明顯，病情有進(jìn)一步加重趨勢(shì)的,轉(zhuǎn)診方法及步驟,1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具及人員，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)