東西方功能性消化不良診斷流程

1、1,東西方功能性消化不良診斷流程,2,背 景 知 識,消化不良分為功能性消化不良和器質(zhì)性消化不良，功能性消化不良發(fā)病率很高，約占消化系統(tǒng)疾病的20%40%，1984年Thompson提出了非潰瘍性消化不良(non-ulcer dyspepsia,NUD)的概念，但非潰瘍性消化不良一詞內(nèi)涵欠明確，近年來國內(nèi)國際上對消化不良問題進(jìn)行了多次專題研討，建議將NUD改稱為功能性消化不良(functional dyspepsia,FD,3,消化不良多發(fā)病,國外統(tǒng)計：患病率約為 20-49,4,消化不良病因?qū)W,器質(zhì)性消化不良 消化性潰瘍 胃炎/十二指腸炎 膽道系統(tǒng)疾病 食管炎 癌 藥物,功能性 消化不良 (

2、非器質(zhì)性,消化不良,5,6,FD定義：系指持續(xù)或反復(fù)的上腹部疼痛、早飽、噯氣、返酸、燒心、惡心、嘔吐、等其它有關(guān)的上消化道癥狀，近一年超過12周發(fā)病（時間不要求是連續(xù)的） ，同時內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍、腫瘤、糜爛等器質(zhì)性病變，也無上述疾病史，B超、X線等檢查排除肝膽胰及胃腸道器質(zhì)性疾病，無糖尿病、結(jié)締組織病及精神病等全身性疾病，此為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?？蒲袠?biāo)準(zhǔn)還需附加條件：追蹤2-5年且2次以上胃鏡未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變，無腹部手術(shù)史,7,消化門診病人癥狀調(diào)查（N=7106,飽飽脹噯氣早飽；痛腹痛反酸燒心,8,臨 床 分 型 目前臨床分型還未統(tǒng)一 1988芝加哥分型： 1，反流洋型；2，運(yùn)動障礙樣型；3，

3、潰瘍型 4，吞氣癥；5，非特異型。 1991荷蘭分型： 1，反流洋型：燒心、反胃；2，運(yùn)動障礙樣型：部位難以確定的腹部不適、飽脹或惡心；3，潰瘍型：部位確定的上腹痛，食物或抗酸劑能使疼痛緩解；4，非特異型：不能歸于上述三類的消化不良,9,1999羅馬分類系統(tǒng) 1，運(yùn)動障礙樣型；2，潰瘍型；3，非特異型。胃食管反流癥狀的患者排除出功能性消化不良， 部分功能性消患者如同時出現(xiàn)排便異常，符合IBS標(biāo)準(zhǔn)，則診斷IBS。 （注意：英國和加拿大仍執(zhí)行1991荷蘭分型。我國執(zhí)行羅馬。,10,功性消化不良(FD)發(fā)病機(jī)理,FD是一種常見病，發(fā)病率很高，但其發(fā)病機(jī)理尚未明確，可能與多種因素有關(guān)。本文綜述了胃腸動

4、力障礙，胃酸分泌，胃和十二指腸慢性炎癥，幽門螺桿菌，精神社會心理因素等在FD發(fā)病機(jī)理中的作用。但迄今對FD發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，現(xiàn)將FD可能的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行討論,11,胃 腸 動 力 障 礙 的 機(jī) 制 20-50%FD患者的胃動力異常,原因可能有腸道神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌功能異常，也可能因為更高水平的功能紊亂，如植物神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激素腦腸軸的功能異常等，各種應(yīng)激和精神社會心理因素的作用也引人注目,12,胃腸動力障礙是消化不良癥狀的病理生理基礎(chǔ),13,目前研究FD的胃動力障礙主要是觀察胃在消化期和消化間期的運(yùn)動是否正常,14,胃 竇 功 能 異 常 健康人：消化間期胃呈周期性運(yùn)動稱消化間期運(yùn)

5、動周期（IDMC）或消化間期移行性復(fù)合波（MMC） MMC分三期 期：靜止期，無收縮運(yùn)動，持續(xù)45-60分鐘；期：有不規(guī)則收縮運(yùn)動,30-45分鐘；期：收縮規(guī)則、 有力、呈推進(jìn)性，持續(xù)5-10分鐘,15,FD 時 MMC的頻率、產(chǎn)生及傳播可出現(xiàn)異常， MMC各期紊亂，MMC期收縮節(jié)率、幅度異常，MMC期出現(xiàn)次數(shù)減少甚至缺如，消化間期運(yùn)動周期延長，這一方面引起十二指腸胃膽汁反流增加，從而減弱遠(yuǎn)端胃廓清的能力；另一方面延緩胃排空。促動力劑西沙必利能改善癥狀，促進(jìn)胃排空增快，進(jìn)一步證明胃動力障礙是FD的主要病理生理,16,胃竇十二指腸協(xié)調(diào)障礙 導(dǎo)致消化不良癥狀,17,胃排空障礙 近端胃的容受性舒張、

6、適應(yīng)性松弛、中間橫帶、遠(yuǎn)端胃的時相性收縮及胃幽門十二指腸的協(xié)調(diào)性運(yùn)動共同影響胃的排空。胃排空障礙在FD的發(fā)生率25-82,18,FD胃排空無明顯延遲的病例，用核素法將胃分為近遠(yuǎn)兩部分，可顯示FD病人餐后食物在胃內(nèi)的異常分布，健康志愿者的餐后胃近段部分食物顯明顯高于FD組，但90分鐘后胃遠(yuǎn)段的食物量明顯低于FD者,19,消化不良病人的胃排空延遲,Ref:A.J.P.M.斯莫特,L.M.A.阿克曼,胃腸動力病學(xué),20,胃排空延緩的臨床表現(xiàn),上腹飽脹,惡心、嘔吐,噯氣,早飽,餐后上腹痛,21,FD 與 胃 酸 分 泌 的 關(guān) 系,胃酸在FD發(fā)病中的地位仍未明確。以往認(rèn)為胃酸分泌增多可能是FD的誘因，

7、盡管研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者經(jīng)胃泌素釋放肽刺激后，胃酸分泌異常。但許多研究認(rèn)為FD患者胃酸分泌正常，各研究結(jié)果的不一致可能與各研究中FD未作細(xì)致的分型及HP感染狀態(tài)不同等因素有關(guān)。FD患者本身存在胃動力障礙，胃排空減慢，故胃酸對粘膜損害的作用延長和增強(qiáng)。FD與胃酸的關(guān)系還需進(jìn)一步觀察,22,胃和十二指腸慢性炎癥與FD的關(guān)系,有報告90例FD患者100%有慢性胃炎，22.2%同時有十二指腸球炎（不包括粘膜糜爛者）。然而（1）有報告FD患者中，胃粘膜活檢證實有胃炎者只有42%，而58.6%無消化不良癥狀的青年學(xué)生中，他們的胃粘膜活檢都顯示有不同程度的炎癥現(xiàn)象。 （2）研究發(fā)現(xiàn)不伴有潰瘍的單純性十二指

8、腸炎本身不致引起癥狀，出現(xiàn)癥狀者均合并潰瘍或系糜爛性球炎。,23,3）不少“慢性胃炎、十二指腸炎”患者通過改善運(yùn)動功能，如給予促動力藥，癥狀可明顯改善甚至消失。 鑒于上述， FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變相互平行。 目前國內(nèi)外學(xué)者傾向于將鏡下輕度“胃、十二指腸粘膜炎癥”包括在FD的范圍之內(nèi),24,小腸運(yùn)動障礙 FD中頻繁出現(xiàn)不能傳播的簇運(yùn)動，使食物通過時間延長。 其它方面的動力異常 部分FD患者可能還存有膽囊動力障礙、膽囊排空延遲，而且這種排空延遲不與胃排空障礙同時出現(xiàn),25,精 神 狀 態(tài) 與 F D 精神狀態(tài)(焦慮或抑郁)在FD發(fā)病中有一定的作用。消化不良病人較健康人更具神經(jīng)質(zhì)、焦慮

9、和抑郁。一些調(diào)查分析了緊張狀態(tài)、飲食習(xí)慣和生活環(huán)境等因素，顯示FD組在工作和家庭生活方面較健康人更緊張，而飲食習(xí)慣差異不大。表明精神緊張可能與FD的發(fā)病有關(guān),26,發(fā)現(xiàn)26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。FD患者接受抗抑郁藥治療后，精神軀體癥狀可有明顯改善，故認(rèn)為FD與精神心理因素相關(guān)，F(xiàn)D的發(fā)生與焦慮和抑郁等精神因素有關(guān)。FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD的病理生理基礎(chǔ),27,胃腸動力的生物心理社會模式Bio-Psycho-Social Disorder,精神因素,感覺異常,動力改變,AMS, 2000,Coulie, B,28,幽門螺桿菌(HP)與FD的關(guān)系

10、HP在FD發(fā)病中的作用是當(dāng)前HP研究中最具爭議性的問題之一，由于HP感染后導(dǎo)致胃泌素及胃酸分泌增加，以及HP本身對胃粘膜屏障的損害，增加了對酸損害的敏感性等因素，可導(dǎo)致慢性胃炎。一些研究顯示，F(xiàn)D病人的HP陽性率明顯高于健康者，說明HP與FD的關(guān)系密切，認(rèn)為HP是FD的重要致病因素之一，初步探討HP感染導(dǎo)致FD的發(fā)病機(jī)制。鑒于HP在人群中的高感染率，故認(rèn)為FD可能是HP感染引起的胃生理功能紊亂的一種表現(xiàn),29,也有顯示兩者之間無明顯差異。一些學(xué)者認(rèn)為HP本身對FD的癥狀及轉(zhuǎn)歸并無顯著影響，前瞻性對比研究不支持HP在FD較健康對照組更流行，依據(jù)目前研究結(jié)果尚不能說清除HP可使FD臨床癥狀改善。也

11、許HP感染是引起FD的諸多因素之一。總之HP與FD的關(guān)系值得深入研究,30,消 化 不 良 的 診 治 流 程 臨床上，消化不良是很常見的病癥，各國報道的患病率在2049%之間，據(jù)我國廣州報道，消化不良患者數(shù)占普通門診患者數(shù)的11%, 占消化門診患者數(shù)的53%。消化不良明顯影響患者的生活和工作?；颊叱６啻尉驮\，耗費巨大，在國、內(nèi)外均已引起密切關(guān)注。制定消化不良的診治流程很有必要，可使患者及時得到診斷和合理的治療，同時減少不必要的檢查和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國際上已制定出有關(guān)消化不良的診治流程，因此，制定適合我國情況的消化不良診治流程和指南十分必要,31,國際消化不良的診治流程 1998年Talley

12、在Geneva會議上就消化不良的診治流程指出，對未作調(diào)查的消化不良病例，應(yīng)根據(jù)病史進(jìn)行相應(yīng)處理，對有燒心感的患者行抗反流治療，對合并腸易激綜合征(IBS)者按IBS治療。如患者有吞咽困難、嘔血、黑便、消瘦等報警癥狀，應(yīng)先作內(nèi)鏡檢查，再進(jìn)行相應(yīng)處理。對無報警癥狀者，應(yīng)檢查幽門螺桿菌（H.pylori），或觀察后再作評估。如H.pylori陰性，則用抑酸劑或促動力劑治療,32,2000年亞太地區(qū)消化年會上提出，對無報警癥狀、年齡在4550歲以下的消化不良患者可采取經(jīng)驗治療，即潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑(質(zhì)子泵抑制劑)治療；動力障礙樣型消化不良患者用促動力劑治療。如經(jīng)上述處理無效，可互換藥物治

13、療，即抑酸劑治療無效者接受促動力劑治療，促動力劑無效者則接受抑酸劑治療。內(nèi)鏡檢查對向患者解釋病情很有用。癥狀持續(xù)大于一周，需查胃等相關(guān)檢查,33,我 國 消 化 不 良 的 診 治 流 程 我國的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴報警癥狀時，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。要重視腫瘤家族史，年齡以40歲以上作為參考，但應(yīng)密切結(jié)合臨床。對有明顯情緒因素或心理障礙的患者，應(yīng)及時進(jìn)行有關(guān)檢查，這對明確診斷和解釋病情有利，如患者無上述情況且一般情況良好，或以往已接受過有關(guān)檢查，最近癥狀又復(fù)發(fā)，或暫不能接受有關(guān)檢查時，可采用經(jīng)驗治療,34,經(jīng)驗治療應(yīng)結(jié)合消化不良的癥狀特點及癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系，推測其可能的病理生理基礎(chǔ)。即是酸相關(guān)性疾病還是動力相關(guān)性消化不良。如患者空腹時上腹不適、疼痛或發(fā)脹，進(jìn)餐后減輕，很可能是酸相關(guān)性疾病。如患者在進(jìn)餐后出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、早飽和上腹脹等癥狀，而空腹時無癥狀，或空腹時也有癥狀，餐后加重時，應(yīng)注意有無過多或不當(dāng)進(jìn)食，以致出現(xiàn)胃消化負(fù)荷加重或出現(xiàn)不符合胃消化生理的情況。如無食物因素，上述癥狀可視為胃動力障礙相關(guān)