第9章局部麻醉和神經(jīng)阻滯

1、局部麻醉和神經(jīng)阻滯local anesthesiaand nerve block,第一節(jié) 局部麻醉 概念：局麻藥應(yīng)用身體的局部，使機體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時被阻斷的狀態(tài) 優(yōu)點：清醒、生理功能干擾小、并發(fā)癥少 缺點：鎮(zhèn)痛、肌松不好，不合作者需加基礎(chǔ) 適應(yīng)癥：短小淺表手術(shù)、不宜其它麻醉方法,一、局麻藥 1 分類 化學結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈 酯類：血漿膽堿酯酶分解，含對氨基化合物，如普卡、丁卡 酰胺類：肝內(nèi)酰胺酶分解，如利多、布比 臨床時效：短（普卡）中（利多）長（丁卡、布比） 2 常用局麻藥,A Procaine，普魯卡因 弱效、短時、較安全 常用

2、于局部浸潤麻醉，不用于表面麻 醉、神經(jīng)阻滯 作用持續(xù)341h，成人一次極量1 g B Tetracaine,丁卡因 強效、長時、毒性強 適用于各種麻醉 作用持續(xù)23h，表面40g，阻滯80g,C Lidocaine，利多卡因 中效、作用時間中等長 適用于各種麻醉，尤其是神經(jīng)阻滯 作用持續(xù)12h，表面麻醉100mg， 其它阻滯 400mg 快速耐藥性 D Bupivacaine，布比卡因 強效、長時56h 用于神經(jīng)阻滯，極量150mg,3 局麻藥的不良反應(yīng) （1）毒性反應(yīng)（toxic reaction）：多見 原因：超過極量、誤入血管、注射部位血運 豐富或有炎癥反應(yīng)、病人體衰，耐受性差 表現(xiàn)：

3、CNS：多語、煩躁、動作不協(xié)調(diào) 惡心、嘔吐，顏面肌抽搐 全身痙攣、昏迷 CS：面紅、血壓升高、心率增快 面色蒼白、出汗、血壓下降、心率減慢、心律失常、心跳驟停 RS ：困難或抑制，嚴重時停止,預(yù)防 1.合理的麻醉前用藥和準備 2.嚴格控制用量：極量、折合劑量 3.最低有效濃度：濃度、間隔時間 4.防止誤入血管：“注藥前回抽” 5.減慢局麻藥的吸收：腎上腺素 6.血運豐富區(qū)，一次最大劑量宜減少 處理 1.立即停止給藥 2.吸氧、扶助呼吸 3.早期安定5-10mg靜推，驚厥時硫妥1-2mg/kg，效果不佳時肌松劑應(yīng)用，并輔以全身支持療法,2）腎上腺素反應(yīng),延緩局麻藥吸收，延長作用時間；提高心排血量

4、，促進已吸收的局麻藥再分布；延長阻滯時間，減少毒性反應(yīng)；減少創(chuàng)面滲血。多用1:20萬或1:40萬腎上腺素，0.25mg/次。 表現(xiàn)：病人面色蒼白、煩躁不安、心悸、心動過速、血壓升高、惡心嘔吐。 處理：吸氧、鎮(zhèn)靜、使用短效-受體阻滯劑（酚妥拉明），注意與局麻藥毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)相鑒別,注意：末梢動脈部位（手指、足趾、陰莖），不宜加腎上腺素，防血管收縮組織壞死；氣管內(nèi)表面麻醉不用：因平滑肌擴張可加速吸收；老年、高血壓、甲亢、糖尿病人，周圍血管痙攣性疾病不宜使用；氟烷全麻時使用腎上腺素誘發(fā)心律失常。 （3）過敏反應(yīng)：少見 表現(xiàn)：尋麻疹、喉水腫、支氣管痙攣、低 血壓、心跳驟停 處理：腎上腺素、激素、抗

5、組胺藥,二、局部麻醉方法 1 表面麻醉 2 局部浸潤麻醉 3 區(qū)域麻醉 4 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍注藥已阻滯神經(jīng) 傳導(dǎo)，使相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 臂叢神經(jīng)阻滯：上肢，C58和T1脊神經(jīng)前支 頸叢神經(jīng)阻滯：頸部，C 14脊神經(jīng) 淺深叢,注意事項 1.盲探性操作：尋找異感。 2.成功有賴于穿刺入路的正確定位。 3.同樣的神經(jīng)阻滯可有幾種不同的入路方法：選用簡便、安全、易于成功的方法。 4.具體操縱時，動作要準確、輕巧,頸叢神經(jīng)阻滯 cervical plexus block,解剖：C1-4前支組成 在頸椎橫突尖端分為淺叢和深叢 淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜，發(fā)出枕小、耳大、頸橫和鎖骨上

6、神經(jīng)，支配頜下、鎖骨上頸部、枕部皮膚和淺層組織（呈披肩狀） 深叢：分布于頸前、頸側(cè)方深層組織,頸淺 適應(yīng)癥：頸部淺表部位的手術(shù) 定位：胸鎖乳突肌后緣中點 操作：垂直皮膚進針，鈍針尋找突破感 頸深 適應(yīng)癥：頸部較深的手術(shù) 禁忌癥：雙側(cè)同時阻滯 操作：在C2-4分別尋找頸椎橫突，遇骨質(zhì)注藥為三點法；在C4橫突尋找骨質(zhì)感為一點法,頸深叢錄像,并發(fā)癥 1.高位硬膜外阻滯、全脊麻 2.局麻藥中毒 3.膈神經(jīng)阻滯：膈神經(jīng)由C4、部分C3和C5組成，面罩給氧或扶助呼吸30分鐘可恢復(fù)。 4.喉返神經(jīng)麻痹：聲嘶、失聲，嚴重時呼吸困難。 5.Horners綜合征：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,患側(cè)眼裂縮小、瞳孔縮小、結(jié)膜充血、

7、顏面無汗。 6.椎動脈損傷血腫,臂叢神經(jīng)阻滯 brachial plexus block,解剖：C5-8和T1脊神經(jīng)前支 1.前中斜角肌 上干(C5/C6),中干(C7),下(C8/T1)干 2.鎖骨與第一肋間 每干分前、后兩股 3.腋窩 后束：三個后股，腋動脈后方 外側(cè)束：上、中干前股，腋動脈外側(cè) 內(nèi)側(cè)束：下干前股，腋動脈內(nèi)側(cè),臂叢阻滯 1.適應(yīng)癥：上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)，尤肘關(guān)節(jié)及遠端手術(shù) 2.禁忌癥：注射部位有炎癥、解剖異常及局部神經(jīng)疾患 3.操作方法 肌間溝法：在前、中斜角肌間，肩胛舌骨肌三角下緣尋找異感，易尺側(cè)阻滯不全。 鎖骨上法：鎖骨上2cm刺向?qū)?cè)足跟，在第一肋表面尋找異感，阻滯完善，易發(fā)生氣胸和鎖骨下動脈血腫。 腋路法：在腋動