醫(yī)學(xué)精品課件：原發(fā)性肝癌 課件

1、Primary carcinoma of the liver (Hepatocellular carcinoma, HCC,Department of Gastroentology The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University Hui Yang PhD,The normal liver,The largest organ inside the body Located just below the ribs on the right side Liver cells are called hepatocytes H

2、as many functions (filter, produces enzymes and bile,Numbers about HCC,Number 5 in the world Number 3 among cancer mortality 5 year survival rate is approximately 6.9% About 50% of the worlds cases occur in China,The king of cancer,Global Incidence of HCC Distribution,Definition,A primary malignancy

3、 of hepatocellular origin,CT image,HCC,Risk factors,Hepatitis B：an infectious disease caused by hepatitis B virus (HBV) Hepatitis C,HBV,HCV,Evidence of association between HBV and HCC,Prevention of HBV reduces risk of subsequent HCC HBV carriers have shown very high relative risks for HCC HBV sequen

4、ces are present in HCC tissues High mortality rates for HCC also have high HBV infection rates,Global Incidence of Hepatitis B Distribution,Risk factors,Cirrhosis of the liver(肝硬化) A consequence of chronic liver disease characterized by replacement of liver tissue by fibrosis(纖維化), scar tissue and r

5、egenerative nodules(再生結(jié)節(jié),Which one is normal,Basic Mechanism of Liver Fibrosis,Alcohol Hepatitis Virus Congenital Disorders Cholestasis Nonalcoholic Steatohepatitis,Chronic Inflammation,肌纖維母細(xì)胞,細(xì)胞外基質(zhì),Aflatoxin(黃曲霉素) Toxic and carcinogenic substances Metabolized by the liver,Risk factors,Peanut,Risk f

6、actors,Water pollution：blue-green algae,blue-green algae(藍(lán)綠藻,Alcohol Nonalcoholic Fatty Liver Disease Type 2 Diabetes Obesity Gender,Risk factors,GASTROENTEROLOGY 2004;127,GASTROENTEROLOGY 2007;132:25572576,The development of hepatocellular carcinoma in human,Pathology(病理,Three morphologic types Blo

7、ck type （塊狀型）Diameter 5 ,associated with cirrhosis Nodular type（結(jié)節(jié)型）Diameter5 , associated with noncirrhotic liver Diffuse type（彌漫型） less common Cytological types Hepatoma（肝細(xì)胞癌） Cholangiocarcinomas（膽管癌,大小 21 14 12 CM,巨塊型,癌塊的直徑在厘米以上,大小 4.5 3 3 CM,結(jié)節(jié)型,大小1.51.0 CM,小肝癌,彌漫型,不易與肝硬化區(qū)分,病理,細(xì)胞分型 肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)

8、胞發(fā)展而來(lái) 膽管細(xì)胞型：少見(jiàn)，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái) 混合型：更少見(jiàn)，癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài),Liver metastasis pathway,Intrahepatic metastasis（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移） Out hepatic metastasis （肝外轉(zhuǎn)移,主要臨床表現(xiàn)： 1、肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn) 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速 度和所在部位有關(guān) 劇痛：癌結(jié)節(jié)破裂,臨床表現(xiàn),起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診 時(shí)多為中晚期,2、肝腫大：為重要基本體征 特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大 典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。 血管雜音：

9、肝癌動(dòng)脈血管豐富而紆曲，粗動(dòng)脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈 肝肋下不大非典型體征 早期；癌腫位于膈面,臨床表現(xiàn),3、黃疸晚期征象 肝細(xì)胞性黃疸；阻塞性黃疸 機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝門(mén)膽道 癌組織堵塞膽道 4、肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)快、血性,臨床表現(xiàn),5、惡性腫瘤全身表現(xiàn) 發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收 高熱并發(fā)膽道感染 食欲不振，乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì) 6、轉(zhuǎn)移灶癥狀 7、伴癌綜合癥 表現(xiàn)：自發(fā)性低血糖癥 紅細(xì)胞增多癥 高鈣血癥、高脂血癥、類(lèi)癌綜合癥,臨床表現(xiàn),Caput medusae(臍周靜脈曲張,海蛇頭,Spider

10、 Angiomas(蜘蛛志,Palmar Erythema (肝掌,Jaundice（黃疸,Ascites（腹水,Accumulation of plasma in the peritoneal cavity Caused by increased pressure forcing fluid out of intravascular space into cavity Plasma contains albumin， so circulating proteins decreased serum osmotic pressure Intravascular fluid depletion s

11、timulates kidney to conserve sodium and water,Ascites（腹水,Complications,Hepatic encephalopathy（肝性腦?。?Usually protein breaks down into ammonia in GI tract, then ammonia into urea - excreted by the kidneys Liver cannot convert ammonia into urea， Results in serum ammonia levels Toxic to the central nerv

12、ous system Treatments Low protein diet Control GI bleeding,Gastrointestinal bleeding（消化道出血） Treatments,Complications,Blakemore Tube 三腔二囊管,Sclerosing Procedure 硬化劑注射止血,Liver cancer rupture and bleeding(肝癌結(jié)節(jié)破裂出血) Treatment：surgery Infection,Complications,1、肝性腦病 (占1/3死因，提示預(yù)后差） 2、上消化道出血 (占15%死因） 食管胃底靜脈曲

13、張破裂 胃腸道粘膜糜爛、凝血機(jī)制異常 3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（包膜下或腹腔，血性腹水、休克） 4、繼發(fā)感染（肺炎或原發(fā)性腹膜炎等,并發(fā)癥,Laboratory examination,Alpha-fetoprotein Blood Test (AFP) 1.Diagnosis AFP produced by 70% of HCC 500ng/ml for 4 weeks 200ng/ml for 8 weeks AFP over time 2. Monitor a patients response to therapy and for cancer recurrence Blood tests

14、 of liver function Blood tests for Hepatitis B and C,Ultrasound test,Tumors may produce different echoes,A procedure that makes a series of detailed pictures,CT: Venous Phase,CT: Arterial Phase,CT scan,Magnetic resonance imaging (MRI,Liver biopsy,一、肝癌標(biāo)記物 甲胎蛋白（AFP） 1. 臨床意義： 診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率 70-90%，假陽(yáng)性

15、極少； 早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月； 適用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā),臨床檢查,甲胎蛋白（AFP） 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP500g/l，持續(xù)4周 AFP由低濃度逐漸升高不降 AFP200g/l，持續(xù)8周 3假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期 4假陰性：與腫瘤分化程度、病理 變 化、 檢測(cè)方法有關(guān),臨床檢查,其它肝癌標(biāo)記物 1、-GT-2同功酶 2、APT（異常凝血酶原） 3、血清巖藻糖苷酶（AFu） 4、其他,臨床檢查,價(jià)值有限，臨床少開(kāi)展,二、影像學(xué)檢查 1、B超（篩查首選，d=2cm，彩超可提高陽(yáng)性率） 2、CT（診斷、術(shù)前常規(guī)檢查） 3、MRI（多斷面，血管結(jié)構(gòu)清晰，非

16、放射） 4、肝血管造影（有創(chuàng)，未能定性定位者，行動(dòng)脈栓塞治療者） 影像學(xué)進(jìn)展：高清晰度CT，超聲造影，PET-CT 三、肝穿刺活檢,臨床檢查,How is liver cancer diagnosed,Medical history Physical exam,If a patient has symptoms that suggest liver cancer,Blood tests,Image US CT MRI,Biopsy may not be required,Workup,A 55-year-old man was admitted to hospital: Due to numb

17、ness and weakness on his right side His initial laboratory examination: AST: 160 U/L, ALT 88 U/L, GGT 55 U/L, alkaline phosphatase 288 mg/Dl The patients medical history was significant for chronic HBV-related hepatitis What should doctors do with this patient? AFP 400 U/L CT scan Needle biopsy-Path

18、ological examination,Case 1: hepatocellular carcinoma,World J Gastroenterol 2004;10(11):1688-1689,高危人群的普查： 1、有乙、丙肝炎病毒感染史 2、35歲（特別是男性） 3、慢性活動(dòng)性肝炎 4、各種病因所致的肝硬化 5、報(bào)警征像：肝區(qū)疼痛、進(jìn)行性肝大、貧血、消瘦 普查措施：AFP、B超 （隨診,診斷,一、非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、影像學(xué)（兩種影像學(xué)均顯示2cm的肝癌特征性占位病灶） 2、影像學(xué)結(jié)合AFP（一種影像學(xué)檢查+AFP400ug/L 排除妊娠、生殖性腫瘤、繼發(fā)性肝癌等） 二、侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 影

19、像學(xué)不能確診的2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)肝穿刺活檢,診斷,1、 繼發(fā)性肝癌 （原發(fā)癌表現(xiàn)，AFP一般不高） 2、 肝硬化 （難點(diǎn)，隨訪） 3、病毒性肝病 （AFP和ALT動(dòng)態(tài) 曲線分離） 4、肝膿腫 （發(fā)熱、WBC高、影像學(xué)） 5、肝局部脂肪浸潤(rùn) （增強(qiáng)CT） 6、肝外鄰近器官腫瘤 （影像學(xué)，AFP） 7、肝內(nèi)非癌性占位病變（影像學(xué)，肝穿） 8、其它AFP升高的非肝癌病變 （生殖性腫瘤,鑒別診斷,肝癌治療方法,外科：腫瘤切除、姑息性手術(shù)（肝A結(jié)扎、 插管、門(mén)V插管、冷凍、熱凝）、肝移植 經(jīng)導(dǎo)管介入：肝A化療栓塞（TACE）、門(mén)V 化療栓塞 經(jīng)皮局部毀除術(shù)：瘤內(nèi)注射、瘤內(nèi)加熱（射頻、激光、微波、高強(qiáng)聚焦超

20、聲）、冷凍（氦氬） 化療 放射 免疫、導(dǎo)向、中醫(yī),腫瘤靠近大血管,PV.R,LIMITATION of HEPATECTOMY,Treatments,Surgery The only proven potentially curative therapy for HCC (Hepatic resection or liver transplantation) Chemotherapy and radiation treatments are not usually effective,肝癌序貫治療選擇,肝癌,期,期,期,外科切除,外科姑息手術(shù)（不能切除者,導(dǎo)管介入(TACE) (癌腫范圍大者,

21、經(jīng)皮毀除術(shù)(PEI,PRFE,HIFU) (癌腫范圍小者,晚期,追蹤,外科切除,化療 免疫治療 中藥 核素照射,高強(qiáng)超聲聚焦療法(High intensity focused ultrasound, HIFU,原理：利用超聲瞬間高溫能量聚集 適應(yīng)癥：肝癌、乳腺癌、骨腫瘤、軟組 織腫瘤、腎癌等實(shí)體腫瘤 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)（不需穿刺），B超監(jiān)視下適 形實(shí)時(shí)毀除，可治分散病灶 缺點(diǎn)：設(shè)備要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，全麻,高強(qiáng)超聲聚焦刀（HIFU,HIFU治療原理,焦域,組織,探頭示意圖,HIFU治療前 HIFU治療后5個(gè)月,Contrast-Enhanced MRI, T1W,原發(fā)性肝癌HIFU治療前后MR表現(xiàn),多

22、極射頻腫瘤消融術(shù),原理：高頻震蕩電流經(jīng)過(guò)射頻消融電極， 使電極周?chē)x子發(fā)生震蕩，離子相互 碰撞產(chǎn)生熱量，使周?chē)M織溫度達(dá)到 80100，局部腫瘤組織因此發(fā)生凝 固性壞死甚至炭化。 適應(yīng)癥：肝癌、肺癌、腎癌、脾臟及 腎上腺腫瘤等,多極射頻腫瘤消融儀,射頻腫瘤消融電極（多極,原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù),原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù),治療前,治療中,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)原理,肝血液供應(yīng)：正常 肝A 25%、門(mén)V 75% 肝癌 肝A 90%、門(mén)V 10% 肝A栓塞癌區(qū)供血減90%，正常區(qū)30-40% 腫瘤內(nèi)血管迂曲，缺N支配，通透性高，碘油、帶藥微球易滯留,TACE療效和適應(yīng)征,短期療效：75%癌塊縮小，90%AFP下降 遠(yuǎn)期療效：復(fù)發(fā)率高，需聯(lián)用其他療法 適應(yīng)癥：不能手術(shù)的中晚期肝癌,介入治療前肝臟CT示肝右葉后下段結(jié)節(jié)型肝癌,微導(dǎo)管肝右后葉下亞段(段)動(dòng)脈高超選擇性插管造影，顯示富血管型腫瘤病灶,肝癌TACE治療-病例1,經(jīng)門(mén)V栓塞化療,經(jīng)臍V或經(jīng)皮穿刺插