《神經(jīng)內(nèi)科急癥》PPT課件

1、神 經(jīng) 內(nèi) 科 急 癥,神經(jīng)科急診的常見癥狀 意識障礙 頭痛 眩暈 癲癇 暈厥 精神癥狀 偏癱、言語障礙、感覺異常、尿便障礙等。 對稱性四肢癱或截癱,意 識 障 礙 的處 理,步驟1生命體征的評價與支持 步驟2病史采集 意識障礙的發(fā)生過程、伴隨癥狀等。 既往內(nèi)科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。 平時的意識水平、智能、言語、與家人的交流、尿便、肢體活動情況,步驟3內(nèi)科系統(tǒng)查體 呼吸模式的改變 間腦或以上水平： 潮式呼吸 中腦： 潮式呼吸或深大呼吸 中腦下部或橋腦上部：長吸氣呼吸 橋腦下部和延髓上部：共濟失調(diào)式呼吸,體溫 發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，

2、或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。?、腦部病灶引起的中樞性高熱一般在發(fā)病一段時間后出現(xiàn)。 低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過量。 血壓 高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反應(yīng)。 低血壓：休克、中樞性的循環(huán)衰竭,氣味 酒味：急性酒精中毒 肝臭味：肝昏迷 爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒 大蒜味： 有機磷中毒 氨味： 尿毒癥,其他情況 肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫 肺性腦?。?紫紺、氣喘、桶狀胸、肺部羅音 尿毒癥腦病，透析性腦病時：全身肌陣攣發(fā)作,步驟5神經(jīng)系統(tǒng)查體 意識障礙水平的判斷 腦膜刺激征 伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜

3、癌病等,瞳孔改變 一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動脈瘤。 一側(cè)瞳孔縮?。篐orner綜合征。 雙側(cè)瞳孔縮小：橋腦出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。 眼球位置或活動異常 雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動神經(jīng)受損。 雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變,眼底 視乳頭水腫：高顱壓 急性眼底出血：SAH,癱瘓 面癱：壓眶時面部的收縮動作、呼吸時面部肌肉動度 肢體癱瘓：肢體對痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實驗、足外旋,步驟六輔助檢查 影像檢查：CT、MRI 接診病人后只要無絕對禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大部分腦血管病、腫瘤、外傷等造成的意識障礙,影像檢查不能發(fā)現(xiàn)及可能

4、漏診的情況： CT:代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。 MRI:代謝性腦病、腦缺血（低灌流狀態(tài)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移,血、尿常規(guī)、血氣、生化、血氨等 毒物檢查,腰穿： 壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷具有決定性意義。 在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。（腰穿致腦疝的情況,意識障礙的診斷難點是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識障礙，通過詳細的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的

5、意識障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識水平的下降（延髓梗死、反復(fù)二氧化碳儲留的患者），但不是絕對的，特別是低血糖表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病,譫 妄,一種特殊類型的意識障礙 定向力和自知力差，明顯的錯覺和幻覺、以幻視為主，躁動不安、失眠，高齡患者多見、夜重晝輕。往往沒有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒有失語而言語內(nèi)容不正常,病因 代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。 重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱 、心肌梗死、呼衰等。 處理 給予鎮(zhèn)靜治療后（氟哌啶醇等）多數(shù)能在較短 時間內(nèi)緩解。必要時可給予利培酮、奧氮平等,頭 痛,老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性頭痛 年輕患者中偏頭痛、

6、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大部分。老年患者可以有一部分緊張型頭痛,老年頭痛的常見原因： 腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死、慢性硬膜下血腫。 腫瘤：原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤）、轉(zhuǎn)移瘤（腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移。 感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、結(jié)核、病毒、化膿） 高血壓腦病,三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥 青光眼、顳動脈炎、枕大神經(jīng)痛 低顱壓性頭痛。 硬腦膜病變,青光眼 可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒有視力下降而容易誤診。 查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍色、眼底無法窺入,顳動脈炎 沿顳動脈走行區(qū)，劇烈、持續(xù)性、波動性疼痛，有

7、明顯觸痛，顳動脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。 全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高,三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。 重點除外腫瘤和炎癥引起的三叉神經(jīng)痛，詳細查體發(fā)現(xiàn)有無三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺減退、有無其他顱神經(jīng)受損。必要時要進行MRI增強掃描及腰穿檢查,低顱壓性頭痛 腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但部分低顱壓性頭痛的患者可沒有明確的誘因，并可以急性形勢發(fā)病。 頭痛的最突出特點是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。 MRI可以有特殊表現(xiàn)：廣泛的硬膜下積液或出血、增強掃描可出

8、現(xiàn)廣泛的硬腦膜強化,硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛 硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查體、CT或MRI平掃甚至腰穿可以完全正常。 硬腦膜病變主要是炎性病變。 診斷依賴于MRI增強掃描,老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方 沒有確切把握不要診斷功能性頭痛 必須進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。 少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT檢查中容易漏診。 慢性硬膜下血腫容易在CT檢查中漏診。 重視影像檢查時的強化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強化掃描才能發(fā)現(xiàn)。 必要時及時腰穿檢查,眩 暈,眩暈是指主觀或客觀的運動幻覺 主觀眩暈：自身的旋轉(zhuǎn)感 客觀眩暈：周圍環(huán)境的運動幻覺 眩暈發(fā)作

9、常伴隨惡心、嘔吐、冷汗、便意等植物神經(jīng)癥狀，血壓可高可低,眩暈的鑒別診斷 腦干、小腦病變引起的眩暈伴隨其他癥狀和體征。 臨床醫(yī)生給予眩暈的常見診斷：椎動脈供血不足、頸椎病、美尼爾病、前庭周圍性眩暈、良性位置性眩暈等,關(guān)于椎動脈供血不足的診斷 在神經(jīng)科急診，該診斷是眩暈病人，特別是高齡病人，最常用的診斷。 該診斷的優(yōu)點是有利于醫(yī)生的自我保護，便于和病人解釋。缺點可能沒有正確反應(yīng)病人的實際病理生理過程。 真正的椎基底動脈供血不足很少以眩暈為唯一表現(xiàn)，而多伴隨后循環(huán)缺血PCI的其他表現(xiàn)(包括肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner

10、綜合癥等)。 絕大多數(shù)病人的眩暈由前庭本身的功能障礙所致,多數(shù)的老年眩暈患者并不符合美尼爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1.反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴平衡障礙、惡心，重時嘔吐，無意識喪失。可見水平或水平旋轉(zhuǎn)眼震。至少發(fā)作2次以上才可作為診斷依據(jù)。 2.至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聾，早期低頻下降，聽力波動，隨病情進展，聽力損失逐漸加重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 具備下述3項中的1項即可判定為聽力損失： 0.25、0.5、l kHz聽閾均值較1、2、3kHz15dB。 0.25、0.5、1、2、3 kHz聽閾均值較對側(cè)健耳20dB。 0.25、0.5、1、2、3 kHz平均閾值25dB聽力級(

11、HL)。 3.耳鳴，間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)生前后多有變化。 4.耳脹滿感。 5.排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。 6.甘油試驗、重振試驗可呈陽性，有條件建議作眼震電圖(ENG)、耳蝸電圖(ECochG)及聽性腦干反應(yīng)(ABR)等檢測。) 前庭神經(jīng)元炎的診斷不具有臨床可操作性。診斷性評估應(yīng)包括聽力檢查，冷熱試驗的眼震電圖，釓增強的頭顱MRI,良性位置性眩暈 是臨床上可以給出明確診斷的眩暈 是指某一特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，見于翻身、坐臥位轉(zhuǎn)換時、持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)數(shù)秒，不超過一分鐘，有疲勞

12、現(xiàn)象。 良性陣發(fā)性位置性眩暈的鑒別：主要應(yīng)于頸性眩暈。頸性眩暈出現(xiàn)于轉(zhuǎn)頭和頸扭曲時，而如果頭頸身體相對位置固定時不出現(xiàn),眩暈的處理 臥床休息、閉目、頭固定不動、避免聲光刺激、消除患者緊張情緒。 抗組織胺藥：異丙嗪25mg肌肉注射。眩暈停(地芬尼多) 50mg口服3次每日。 血管擴張劑：倍他司?。羰估桑⒎鹄?改善循環(huán)：都可喜(阿米三嗪蘿巴新片) 、銀杏葉制劑、中藥活血化淤 手法治療、前庭康復(fù)體操：特別適用于良性位置性眩暈,短暫性腦缺血發(fā)作,臨床特征和診斷 發(fā)病突然 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀 持續(xù)時間短暫，一般在1015分鐘，絕大多數(shù)在1小時內(nèi)，最長不超過24小時 恢復(fù)完全不遺

13、留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過性黑朦、偏側(cè)麻木、無力、失語、認知及行為功能改變。 椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運動或感覺障礙。椎基底動脈系統(tǒng)TIA可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需要同時有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床單獨的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動脈TIA引起,TIA的治療 治療的目的：終止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。 預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時間越長的患者進展至腦梗死的機會越多,抗血小板藥物： 阿司匹林:75-150mg 氯吡格雷75mg1次/天 其他：奧扎格雷、阿加曲

14、班,抗凝治療 缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者是明確適應(yīng)癥 基于我們的經(jīng)驗：頻繁發(fā)作、后循環(huán)TIA 藥物：低分子肝素、雙香豆素類藥物 降纖治療 伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶 擴容 伴低血容量者,腦 梗 死,腦梗死的診斷 臨床特點：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、CT，如可能MRI、DWI、PWI、DSA。 鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、臆癥、低血糖、嵌壓性周圍神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)?。⒏哐獕耗X病、譫妄，顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動脈夾層動脈瘤，Wernicke腦病

15、、單純眩暈(與小腦梗死）、持續(xù)性低灌流狀態(tài),腦梗死的治療 溶栓治療 審慎嚴(yán)格地選擇適應(yīng)證 適應(yīng)證：年齡1875歲，發(fā)病6h以內(nèi)，（3小時以內(nèi)最好）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變,禁忌癥：1）既往顱內(nèi)出血； 2） 3個月內(nèi)頭顱外傷 ； 3） 3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 4） 2周內(nèi)大的外科手術(shù)； 5） 1周內(nèi)不易壓迫止血部位的動脈穿刺； 6）近3個月有腦梗死或心肌梗死史； 7）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿??； 8）活動性外傷出血或骨折； 9）口服抗凝藥，且INR1.5； 10） 48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超過正常范圍）； 11）血小板計

16、數(shù)小于10萬； 12）血糖小于2.7； 13）血壓收縮壓180mmHg,或舒張壓100mmHg,具體方案： 1）尿激酶100150萬u，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜滴30min。2）rtPA(重組組織型纖溶酶原激活物 )，劑量0.9mg/Kg,最大劑量90mg，先靜脈推注10（1分鐘），其余聯(lián)系靜滴60min滴完。 溶栓24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥物。 盡量不要太早放置胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。 動脈溶栓可在有經(jīng)驗和條件的單位進行，時間窗6小時。 后循環(huán)缺血溶栓的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬,降纖酶 嚴(yán)格掌握，可用于高纖維蛋白原血癥的患者，早期使用，12時內(nèi)。 抗凝治療 抗凝治

17、療在腦梗死的急性期沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 溶栓治療后的患者24小時內(nèi)不用抗凝治療 我們的習(xí)慣：后循環(huán)梗死、前循環(huán)中等程度梗死可使用低分子肝素,推薦使用抗凝治療的情況：心源性梗死（對于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積梗死不推薦急性期抗凝治療）；先天性易栓癥。 擴容藥物：對于考慮由低灌注導(dǎo)致的腦梗死可以使用。 脫水藥物：對于沒有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用 中藥、神經(jīng)保護劑、血管擴張藥物等,血壓管理：急性期180220/110120可不必急于降壓 內(nèi)科治療：營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。 外科治療：大腦中、頸內(nèi)動脈閉塞，腦疝形成之可能，小腦梗死。 關(guān)于出

18、血性腦梗死（一般滲血不影響預(yù)后，不必改變治療措施,腦 出 血,腦出血的診斷 頭顱CT使腦出血幾乎不存在漏診的可能。 腦出血的病因診斷 高血壓性腦出血（50歲以上、高血壓史、常見殼核、丘腦、橋腦、小腦）。 腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見、畸形血管） 腦淀粉樣血管?。易迨?、腦葉反復(fù)出血）。 溶栓、抗凝治療所致的腦出血（近期曾有過相應(yīng)治療史）、多有繼續(xù)出血傾向。 瘤卒中（腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫,腦出血的治療 一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 血壓控制 血壓升高是保護性自我調(diào)節(jié)機制，血壓過高又有加重出血的危險。 維持在略高于

19、發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。 應(yīng)以降顱壓治療為主，進而血壓下降,脫水藥的使用 脫水藥是腦出血最主要的治療措施。 在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。 止血藥：在非凝血機制異常引起的腦梗死，一般認為止血藥物沒有意義，在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。（從醫(yī)患關(guān)系考慮） 手術(shù)治療 基底節(jié)出血：殼核30ml以上，丘腦15ml以上，可考慮手術(shù)治療。 小腦出血：出血量10ml以上、直徑大于3cm，或有腦積水。 腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液?？寡墀d攣藥物,蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床特點與診斷 臨床特點：略 頭部CT是目前確診的主要手段 部分老年人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛

20、為主要表現(xiàn)，一過性意識障礙。 可以沒有腦膜刺激癥 在出血量少或位置偏低時CT可以沒有發(fā)現(xiàn)。 腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病,SAH的治療 一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對臥床的重要性。 再出血的問題：發(fā)生高峰411天，總的發(fā)生率在30左右，一旦發(fā)生致死率又可高達30。再出血后六個月再出血率在每年23。 病情允許應(yīng)及早DSA檢查，處理動脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血,血管痙攣：最常見于414天之間 維持血壓和血容量 使用尼莫地平抗血管痙攣。（尼莫同24小時靜點） 腰穿放腦脊液,慢性硬膜下血腫 外傷史（可有可無）。 癥狀包括頭痛、亞急性癡呆、輕偏癱、感覺障礙等。 CT少數(shù)情況下可能漏診、MRI不會漏診。 外科處理,暈 厥