急性中毒的診斷與治療課件

1、急性中毒的診斷與治療,急性中毒的診斷與治療,急性中毒的診斷與治療,急性中毒是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，急診室醫(yī)生幾乎每天都可能遇到急性中毒的患者。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)于1995年在鄭州召開的全國第二次急性中毒學(xué)術(shù)研討會(huì)上就正式成立了全國急性中毒防治專業(yè)組，并組織開展了一系列的學(xué)術(shù)、教育和宣傳活動(dòng)，一定程度地推動(dòng)了我國急性中毒防治水平的提高。但是，究竟如何正確科學(xué)地識(shí)別、診斷和治療這些患者，防止并減少并發(fā)癥，尤其是提高重度急性中毒患者的搶救成功率，對(duì)許多工作在急診室的醫(yī)生，仍然是還沒有很好掌握的知識(shí)內(nèi)容,急性中毒的診斷與治療,急性中毒的定義：有毒物質(zhì)突然進(jìn)入人體，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理損害，

2、出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過程。急性中毒傷害的人群多，病情變化快，可在較短的時(shí)間內(nèi)告病危，易發(fā)生多器官功能衰竭綜合癥，嚴(yán)重威脅著人類的生命,世界上沒有無毒的物質(zhì)，只有無毒的使用方法,急性中毒的診斷與治療,隨著社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展和生活的多樣化，能引起中毒的化學(xué)物質(zhì)及生物品種日益增多，急性中毒的發(fā)病率比以前明顯升高。近年來我國城市居民中，中毒發(fā)生率為十萬分之18，農(nóng)村為十萬分之69，因中毒而致死占總死亡率的10.7% 在城 市 醫(yī)院急性中毒患者已上升到急診患者總數(shù)的6%一8%，與歐洲國家如英國的5%一10%相接近；另調(diào)查顯示醫(yī)院急診科急性化學(xué)品中毒占全部中毒的40.59%，最常見為乙醇，乙醇中毒在我國西南

3、部最常見，其次為一氧化碳中毒，在中北部最多見，第三是毒品中毒，主要發(fā)生在我國南部,急性中毒的診斷與治療,急性中毒的診斷與治療,急性中毒診斷,急性中毒的診斷與治療,診斷,毒物與中毒方式 分類,毒物進(jìn)入人體 途徑,毒理分類與中毒 機(jī)制,急性中毒 診斷原則,診斷理念,急性中毒的診斷與治療,一、診斷理念,中毒”就是中毒，不過是某一有毒物質(zhì)進(jìn)入人體后，由于相應(yīng)毒理所造成的特定性損害，它并不是一種“病”！所以有別于疾病的診斷,急性中毒的診斷與治療,是不是急性中毒? (定性,如果是的話,屬于那一種毒物引起? (定成分,這種毒物進(jìn)入人體內(nèi)的數(shù)量有多少? (定量,concept,急性中毒的診斷必須明確三個(gè)問題,

4、急性中毒的診斷與治療,二、毒物與中毒方式分類,分類,急性中毒的診斷與治療,1、經(jīng)呼吸道吸入,2、經(jīng)消化道食入,3、經(jīng)皮膚粘膜吸收,4、直接進(jìn)入血液循環(huán),三、毒物進(jìn)入人體的途徑,急性中毒的診斷與治療,四、毒理分類與中毒機(jī)制,窒息性毒,神經(jīng)性毒,血液性毒,感染性毒,腐蝕性毒,毒理分類,混合性毒,肺、心、腎等臟器毒,急性中毒的診斷與治療,五、急性中毒的診斷原則,急性中毒的診斷與治療,1、相關(guān)毒物接觸史,急性中毒的診斷與治療,1）散在發(fā)病,通過調(diào)查詢問，有時(shí)往往找不到毒物接觸史，但如果某一病人出現(xiàn)下列情況，在診斷未清楚之前，應(yīng)考慮到中毒的可能性： 不明原因的多系統(tǒng)損害及多臟器功能衰竭； 在突發(fā)災(zāi)害事故

5、中昏迷的病人，應(yīng)特別注意有毒氣體中毒的可能,急性中毒的診斷與治療,突然發(fā)生的昏迷，在排除腦心肺肝腎與內(nèi)分泌器質(zhì)性損害后（如腦血管意外、腦外傷、阿-斯綜合征、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥昏迷、糖尿病昏迷、甲狀腺危象 、腎上腺危象、中暑等）； 突然出現(xiàn)不明原因的驚厥、紫紺、呼吸困難、嘔吐或代謝性酸中毒等； 青年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常,急性中毒的診斷與治療,難以解釋的精神神經(jīng)異常； 突然自傷，尤其是年輕人發(fā)生難以解釋的摔傷； 兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其它古怪行為； 從火場(chǎng)或有毒氣體環(huán)境中救出來的人； 與中毒者密切接觸后出現(xiàn)癥狀的人,急性中毒的診斷與治療,2）群體發(fā)病,對(duì)診斷中毒最有提示

6、價(jià)值，如有共同的毒物接觸史，爾后出現(xiàn)集體發(fā)病，則應(yīng)首先想到并可確診為中毒事件。集體發(fā)病具有“五同”的特性,急性中毒的診斷與治療,同一時(shí)間（相近） 同一地點(diǎn)（相鄰） 同一經(jīng)歷（相似） 同一人群 同樣的癥狀,急性中毒的診斷與治療,2、特征性中毒表現(xiàn),通過,急性中毒的診斷與治療,懷疑一氧化碳中毒： 了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況,懷疑職業(yè)性中毒： 詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故,對(duì)無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能,懷疑服藥過量 詢問既往有何疾病 吃什么藥及藥量等,懷疑食物中毒 詢問進(jìn)食的種類

7、、來源和同餐人員發(fā)病情況,懷疑服毒自殺 詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等,問,急性中毒的診斷與治療,某些中毒綜合癥,急性中毒的診斷與治療,急性中毒的診斷與治療,3、檢驗(yàn)證實(shí),急性中毒的診斷與治療,1,2,3,4,有生命危險(xiǎn),病情嚴(yán)重程度評(píng)估,嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定,有癥狀但尚穩(wěn)定,癥狀較輕 無癥狀,急性中毒的診斷與治療,中毒時(shí)期評(píng)估,中毒前期,中毒期,恢復(fù)期,同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期,中毒前期,急性中毒的診斷與治療,急性中毒治療,急性中毒的診斷與治療,急性中毒 治療,加速毒物 從體內(nèi)排泄,特效解毒藥,治療理念,對(duì)癥、支持 療法,阻止毒物繼續(xù) 吸收,急

8、性中毒的診斷與治療,4、阻止毒物直接進(jìn)入血液循環(huán),一、阻止毒物繼續(xù)吸收,3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收,2、阻止毒物從消化道吸收,1、阻止毒物從呼吸道吸入,急性中毒的診斷與治療,1、阻止毒物從呼吸道吸入,迅速脫離中毒環(huán)境，將中毒者移至安全、通風(fēng)的空氣新鮮處（上風(fēng)向） 戴防毒面具、厚層口罩或濕毛巾捂嘴 用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 設(shè)法斷絕毒氣污染源并消洗清除毒物,急性中毒的診斷與治療,2、阻止毒物從消化道吸收,經(jīng)口腔攝入毒物是最常見的中毒途徑之一。除非毒物性質(zhì)特殊（如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼），或患者情況不允許（如生命體征極不穩(wěn)定時(shí)），否則應(yīng)對(duì)所有服毒者采取下列阻止措施,急性中毒的診斷與治療,

9、1）現(xiàn)場(chǎng)催吐,口服吐根糖漿催吐 吐根糖漿是較好的催吐藥 服后立即適量飲水以增加催吐效果,急性中毒的診斷與治療,2）及早洗胃,洗胃務(wù)求及時(shí)和徹底，一般經(jīng)口攝入毒物6小時(shí)以內(nèi)都必須洗胃；爭(zhēng)取時(shí)間洗胃越早越好，尤其在服毒后1小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳,急性中毒的診斷與治療,洗胃液的種類,2%5%碳酸氫鈉溶液適用于有機(jī)磷農(nóng)藥（敵百蟲除外）、硫酸亞鐵中毒； 0.02%0.05%高錳酸鉀溶液適用于巴比妥類、阿片類、氰化物等中毒，但對(duì)硫磷中毒禁用； 0.3%過氧化氫溶液（雙氧水）適用于阿片類、土的寧、磷中毒等； 2%4%鞣酸溶液（或濃茶代替）適用于生物鹼、強(qiáng)心甙類和某些重金屬； 蛋清或牛奶適用于腐蝕性毒物中毒早期；

10、 若無條件或不能確定毒物種類，最好直接使用干凈清水（適合成人）或生理鹽水（適宜兒童）洗胃,急性中毒的診斷與治療,溫水,碳酸氫鈉溶液,高錳酸鉀溶液,茶葉水,洗胃液的種類,急性中毒的診斷與治療,3）注入吸附、沉淀或保護(hù)劑,吸附劑常選用活性炭，安全、可靠，適用于大多數(shù)經(jīng)口中毒者（脂溶性和醇類毒物除外），可吸附殘留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥類、水楊酸類、生物鹼、苯酚、氯化汞等,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地減少毒物吸收，增強(qiáng)洗胃效果,急性中毒的診斷與治療,4）洗胃后導(dǎo)瀉或灌腸,洗胃后，常規(guī)由胃管注入或者口服瀉藥，加速排泄進(jìn)入腸道的毒物，從而阻止其吸收；瀉藥常選用硫酸鈉15g至30g，或中

11、藥大黃。不宜多次或大劑量使用硫酸鎂、山梨醇等，忌用油脂類瀉劑,急性中毒的診斷與治療,新的腸道凈化方法全腸灌洗法，即選用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，從鼻胃管持續(xù)滴入胃內(nèi)，在12小時(shí)內(nèi)灌注4000 6000ml液體；這種方法適用于大量攝入毒物、又難以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、緩釋膠囊藥、含鐵片劑中毒等,急性中毒的診斷與治療,3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收,應(yīng)脫下中毒者身上的一切污染衣物，徹底清洗污染局部的皮膚粘膜 沖洗液的量往往比種類更加重要，如無條件則用大量的清水淋洗即可；清水以微溫為宜（接近室溫），忌用熱水清洗,急性中毒的診斷與治療,4、阻止毒物直接進(jìn)入血液循環(huán),從傷口或注射進(jìn)入體內(nèi)的毒物，

12、很快引起中毒 傷口的近口端結(jié)扎止血帶上好止血帶以后，傷口局部用生理鹽水或雙氧水沖洗 窄而深的傷口，還應(yīng)局部吸吮和擠壓排毒，必要時(shí)十字切開皮膚引流排毒 應(yīng)使中毒者保持安靜、靜止不動(dòng)，尤其是局部肢體必須制止活動(dòng)，以免加速靜脈回流,急性中毒的診斷與治療,5、換血療法,二、加速毒物從體內(nèi)排泄,4、血液灌注,2、脫水、利尿,1、靜脈大量輸液,3、透析療法,急性中毒的診斷與治療,1、靜脈大量輸液,急性中毒的診斷與治療,2、脫水利尿劑,50%葡萄糖靜脈注射，可起到滲透性利尿和解毒作用 20%甘露醇間斷快速靜脈點(diǎn)滴，發(fā)揮脫水及利尿作用 利尿劑（速尿等）靜脈注射進(jìn)行強(qiáng)力利尿，適合于靜脈大量輸液的輔助用藥,急性中

13、毒的診斷與治療,3、透析療法,包括血液透析、腹膜透析和腸道透析三種方法，療效依次遞減（但安全性和簡(jiǎn)便性遞增）；透析的最佳時(shí)機(jī)一般在中毒3小時(shí)內(nèi)，此時(shí)血液中的毒物濃度達(dá)到最高峰，但只要有指征就應(yīng)及早做，而不管中毒時(shí)間的長(zhǎng)短（那怕是一個(gè)星期后,急性中毒的診斷與治療,4、血液灌流,方法是將中毒者的血液經(jīng)肝素化抗凝后，借助體外血液循環(huán)，用血泵引入含有吸附劑（樹脂或活性碳、前者更好）的罐器中，灌流 13小時(shí)，與具有豐富表面積和多孔結(jié)構(gòu)的吸附材料結(jié)合，從而清除毒物、凈化血液,急性中毒的診斷與治療,5、換血療法,血漿置換,換血,全血置換,急性中毒的診斷與治療,三、特效解毒劑,特效解毒藥具有高度的專一性，可惜

14、目前只有針對(duì)少數(shù)的毒物才具備特效解藥，所謂 “萬用解毒劑” 是根本不存在的,急性中毒的診斷與治療,苯二氮卓類中毒特效解毒藥氟馬西尼 巴比妥類中毒特效解毒藥美解眠 阿片類及酒精中毒特效解毒藥納洛酮 亞硝酸鹽中毒特效解毒藥小劑量亞甲藍(lán)(12mg/Kg體重) 蛇毒中毒解毒藥抗蛇毒血清和蛇藥 有機(jī)磷中毒特效解毒藥阿托品和膽堿酯酶復(fù)活藥 有機(jī)氟中毒特效解毒藥乙酰胺(解氟靈) 氰化物中毒特效解毒藥亞硝酸鈉/大劑量亞甲藍(lán)和硫代硫酸鈉 金屬與類金屬中毒特效解毒藥含巰基解毒劑和金屬絡(luò)合劑 鐵中毒特效解毒藥去鐵胺,常見中毒的特異性解毒藥總結(jié),急性中毒的診斷與治療,一般對(duì)癥及支持方法 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 呼吸循環(huán)支持 防

15、治多臟器功能衰竭 糾正水電酸鹼失衡 鎮(zhèn)靜與止驚治療 高壓氧療法 亞低溫人工冬眠療法 糖皮質(zhì)激素短程沖擊治療 抗感染與預(yù)防繼發(fā)性感染 營養(yǎng)支持療法,四、對(duì)癥及支持療法,急性中毒的診斷與治療,1、一般對(duì)癥及支持方法,迅速協(xié)助中毒者脫離毒源或染毒區(qū)，移到空氣新鮮處 安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖 臥床休息，禁止一切體力活動(dòng) 頭側(cè)位，清除口鼻的分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，立即鼻導(dǎo)管吸氧 立即開放靜脈通道，先輸5%葡萄糖液,急性中毒的診斷與治療,2、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭(zhēng)分奪秒，在心搏驟停810分鐘內(nèi)進(jìn)行；時(shí)間就是生命，越早實(shí)施CPR，搶救成功率就越高；只有腦復(fù)蘇成功，才是心肺復(fù)蘇

16、成功的唯一標(biāo)志和最終目的,急性中毒的診斷與治療,3、呼吸循環(huán)支持,針對(duì)呼吸道梗阻、支氣管痙攣、中毒性肺水腫或者急性呼吸衰竭等嚴(yán)重病情，及時(shí)采取氣管插管或氣管切開、高濃度吸氧、人工呼吸機(jī)正壓通氣支持，甚至體外肺膜氧合（ECMO）新技術(shù)等搶救措施，迅速糾正中毒者的低氧血癥或/和高碳酸血癥，宜早不宜晚,急性中毒的診斷與治療,4、防治多臟器功能衰竭,急性中毒常易發(fā)生多器官功能失常綜合癥（MODS）甚至多臟器功能衰竭，預(yù)防才是最好的治療 在呼吸循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，防治多臟器功能衰竭（MOF） 保護(hù)好肝腎功能，維持水電酸鹼平衡 對(duì)因治療，用三大手段及早清除毒物 綜合性對(duì)癥治療措施,急性中毒的診斷與治療,5、

17、糾正水電酸鹼失衡,急性中毒本身及治療過程中出現(xiàn)的嘔吐腹瀉、高熱出汗、清水洗胃、脫水利尿、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能衰竭等等，均可引起水電酸鹼失衡 此時(shí)引發(fā)的水電酸鹼失衡有各種各樣類型，單一或混合性交替，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)血生化及血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整治療,急性中毒的診斷與治療,6、鎮(zhèn)靜與止驚治療,很多急性中毒患者都會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，一般選用安定10mg，異丙嗪25mg，或苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射 全身驚厥首選靜脈注射地西泮（安定）2040mg，無效時(shí)改用咪達(dá)唑侖或苯妥英鈉，根據(jù)病情確定用量，在呼吸監(jiān)護(hù)下多次注射直至驚厥停止,急性中毒的診斷與治療,毒鼠強(qiáng)、異煙肼或偏二甲基肼中毒引起的全身陣攣性抽搐，

18、可靜脈注射大劑量維生素B6，作用于-氨基丁酸受體而發(fā)揮止驚效應(yīng)，療效確切且使用安全 對(duì)于上述治療無效的強(qiáng)直性驚厥，最后一招就是用肌肉松弛劑（司可林、潘龍等）靜脈推注并點(diǎn)滴維持，使全身骨骼肌麻痹而達(dá)到徹底止驚的作用，當(dāng)然應(yīng)同時(shí)氣管插管、人工呼吸機(jī)控制通氣,急性中毒的診斷與治療,7、高壓氧療法,所有的有毒氣體（尤其是一氧化碳、硫化氫）中毒，都是高壓氧治療的絕對(duì)適應(yīng)證；其它類型的急性中毒（除草劑“百草枯”例外），也可以接受高壓氧治療，對(duì)消除腦水腫相當(dāng)有效,急性中毒的診斷與治療,8、亞低溫人工冬眠療法,適用于嚴(yán)重中毒引起的高熱(T40)或者腦水腫，甚至心搏驟停進(jìn)行腦復(fù)蘇的病例，起到保護(hù)腦細(xì)胞、降低全身氧消耗和組織代謝的作用，有助于病人渡過危險(xiǎn)期,急性中毒的診斷與治療,9、糖皮質(zhì)激素短程沖擊治療,常用的有地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松。此類藥有較好抗毒、抗炎、抗