急性左心衰患者的急救及護(hù)理

1、急性左心衰的急救及護(hù)理,董媛,教學(xué)目的,掌握急性左心衰的護(hù)理及急救措施,概述 病因、病理 癥狀、體征 急救處理 護(hù)理,概述,急性左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。 急性彌漫性心肌損害、急性機(jī)械性梗阻、急性容量負(fù)荷過(guò)重、急性左室舒張受限都可能引起。 發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給氧、快速利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管,流行病學(xué),Framingham 地區(qū)對(duì)5192 例男女隨訪(fǎng)20 年，發(fā)現(xiàn)男性心衰發(fā)病率為3.7%，而女性為2.5%。美國(guó)經(jīng)國(guó)家心肺血液研究中心診斷的心衰患者超過(guò)2

2、00 萬(wàn)，每年新診斷的急性心衰病例大約40 萬(wàn),病因、病理,病因 冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等； 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流； 其他：高血壓血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；輸血、輸液過(guò)多、過(guò)快等,病因、病理,病理 基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫,癥狀,呼吸困難 咳嗽、咳痰和咯血 體力下降、乏力和虛弱 泌尿系統(tǒng)癥

3、狀 心源性暈厥 心源性休克,1.呼吸困難,勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 急性肺水腫,2.咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰,3.體力下降、乏力和虛弱,最常見(jiàn)原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺(jué)等精神癥狀。動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減小,4.泌尿系統(tǒng)癥狀,左心衰竭血流再分配時(shí)，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭

4、時(shí)心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn),5.心源性暈厥,由于心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱(chēng)為心源性暈厥。暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)，稱(chēng)為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。主要見(jiàn)于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常,6.心源性休克,由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱(chēng)為心源性休克。心排血量減少突然且顯著時(shí)，機(jī)體來(lái)不及通過(guò)增加循環(huán)血量進(jìn)行代償，但通過(guò)神經(jīng)反射可使周?chē)皟?nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，

5、肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn),體征 一般體征,活動(dòng)后呼吸困難 重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。 外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象,心臟體征,左心室增大為主。 可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律） 心尖部可聞及收縮期雜音 交替脈 最常見(jiàn)于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化及擴(kuò)張型心肌病。 偶爾有交替脈伴電交替,肺部體征,左心衰竭 兩肺底濕啰音。 陣發(fā)性呼吸困難者 兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。 急性肺水腫 雙肺滿(mǎn)布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。 間質(zhì)性肺水腫 僅

6、有呼吸音減弱。 約l/4的左心衰竭患者發(fā)生胸水,輔助檢查,X 線(xiàn)胸片 可見(jiàn)肺門(mén)有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周?chē)鷶U(kuò)展的肺水腫征象，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱等。 心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速或各種心律失常，心肌損害，左房、左室肥大等,鑒別診斷,支氣管哮喘 成人呼吸窘迫綜合田列俠征（ARDS） 肺栓塞,并發(fā)癥,心源性休克 多器官功能衰竭 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),預(yù)后,急性心衰 近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí)、合理等因素有關(guān)。 血壓急劇升高，嚴(yán)重心律失常，輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心衰較易控制，預(yù)后相對(duì)較好。 急性心肌梗死造成的急性心衰，心源性休克死亡率較高。 心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率

7、高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。 心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰，預(yù)后甚差,治療,急性左心衰是心臟急癥，應(yīng)分秒必爭(zhēng)搶救治療，其具體治療措施如下： 一般措施 藥物治療,一般措施,立即取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min 輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。 迅速有效地糾正低氧血癥：立即吸氧，40%70%濃度酒精加入濕化瓶后氧氣吸入，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度吸氧（6L/min），缺氧糾正后改為低流量吸氧。 迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集

8、電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。 心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常,藥物治療,硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡510mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時(shí)也可靜注5mg；或哌替啶（度冷?。?0100mg 肌注。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。 對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用,藥物治療,洋地黃制劑：常首選毛花苷C（西地蘭），近期無(wú)用藥史者，0.40.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主

9、動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用受體阻滯藥,藥物治療,利尿藥：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米（速尿）2040mg 或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷,藥物治療,血管擴(kuò)張藥：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用8 次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中血壓90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速,藥物治療,

10、氨茶堿：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 內(nèi)緩慢靜注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用,藥物治療,腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過(guò)敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松1020mg 靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用,藥物治療,多巴胺和多巴酚丁胺：急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺（阿拉明），以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注,治療原發(fā)病、消除誘因：

11、如高血壓者采用降壓措施，快速異位心律失常要糾正心律失常；二尖瓣狹窄者施行緊急二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù),機(jī)械輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用：用面罩法連續(xù)氣道正壓吸氧治療，可用于各種原因嚴(yán)重急性左心衰，安全、有效,急性肺水腫急救處理 患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流； 吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）濕化； 鎮(zhèn)靜；嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用； 強(qiáng)心劑；以毛花苷丙0.4mg緩慢靜脈注射； 快速利尿；靜脈注射呋塞米20-40mg； 血管擴(kuò)張劑；硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈； 平喘；靜脈滴注氨茶堿0.25g可緩解支氣管痙攣； 糖皮質(zhì)激素；地塞米松10-20m

12、g靜脈滴注,護(hù)理,一）原則 1、及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理 2、注意病人體位 3、吸氧及保持呼吸道通暢,二）護(hù)理診斷 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)； 3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ； 4、活動(dòng)無(wú)耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)； 5、清理呼吸道無(wú)效：與大量泡沫樣痰有關(guān)； 6、體液過(guò)多：下肢水腫：與體循環(huán)淤血有關(guān)； 7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒,三）護(hù)理措施 1、心理護(hù)理 2、一般護(hù)理：a、體位、坐位、兩腿下垂減少回心血量減少b、休息； c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素。 3、吸氧：6-8升/分、加2030

13、%酒精。 4、藥物治療 5、記錄24小時(shí)出入量； 6、加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理； 7、保持大便通暢 8、 控制靜脈補(bǔ)液速度：2030滴/分； 9、 密切觀察病情變化,四）健康教育 1、出院指導(dǎo) （1）飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 （2）休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。 （3）繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因,心功能分級(jí),I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制

14、，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重,2、預(yù)防 （1）及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 （2）迅速糾正心律失常 。 （3）糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 （4）治療貧血并消除出血原因。 （5）避免輸液過(guò)多、過(guò)快。 （6）停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 （7）其他 避免過(guò)度