CT引導(dǎo)下肺部微結(jié)節(jié)（≤1 cm）同軸活檢術(shù)臨床效果觀察

1、CT引導(dǎo)下肺部微結(jié)節(jié)（1 cm）同軸活檢術(shù)臨床效果觀察我國(guó)癌癥發(fā)病率排名第一的為肺癌，此疾病的死亡率也很高，故現(xiàn)今多提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這也是預(yù)防此疾病的關(guān)鍵【1】。影像學(xué)檢查對(duì)肺部小結(jié)節(jié)性病灶的定性診斷價(jià)值有限，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可有效提高診斷準(zhǔn)確性并確定病變的組織來源【2】。雖然在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢已成為一種常規(guī)并且快捷有效的檢查方法，然而經(jīng)皮肺穿刺活檢仍是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，出血和氣胸是其常見的并發(fā)癥【3】。本文對(duì)肺部微小結(jié)節(jié)（≤1 cm） 78例同軸活檢并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在探討與其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，為減少或避免肺部小結(jié)節(jié)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。1 資

2、料與方法1.1 一般資料收集2008年3月-2013年3月在筆者所在醫(yī)院就診的胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)微結(jié)節(jié)（≤1 cm）患者共78例，其中男48例，女30例，年齡3179歲，中位年齡49歲，平均（52.1±11.3）歲，術(shù)前患者凝血功能正常。所有患者均隨訪1年以上?；颊叩牧餍胁W(xué)、病灶和穿刺特點(diǎn)見表1。1.2 方法1.2.1 穿刺方法 采用美國(guó)GE公司LightSpeed 64排螺旋CT根據(jù)肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置選擇合適體位，一般掃描層厚為3 mm，并以距離病灶最近的體表部位定為穿刺點(diǎn)，在CT圖像上測(cè)出進(jìn)針的深度和角度并根據(jù)金屬標(biāo)記和CT機(jī)掃描架定位燈完成穿刺點(diǎn)體表定位。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪

3、巾、2%利多卡因局麻，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的方向和深度進(jìn)針，當(dāng)標(biāo)記刻度達(dá)到預(yù)定的深度后再次掃描了解針尖有無達(dá)到病灶位置，當(dāng)針尖位于病灶內(nèi)時(shí)，根據(jù)病灶大小選擇切取組織塊的長(zhǎng)度，將切取的組織取出后放進(jìn)裝有4%甲醛固定液的器皿中，直至取出較滿意的組織。所有過程均選擇用19 G同軸活檢針（Tru Guide，Bard，Tempe，AZ，USA），當(dāng)活檢針位于病灶內(nèi)時(shí)，拔出針心，接20 G切割針（Magnum Needles，Bard）進(jìn)行活檢。術(shù)后常規(guī)掃描穿刺區(qū)域，觀察有無氣胸或出血等并發(fā)癥。1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)證實(shí)；（2）PET-CT證實(shí)；（3）經(jīng)臨床和隨訪證實(shí)其病程發(fā)展為惡性

4、腫瘤。良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)證實(shí)；（2）PET-CT證實(shí)；（3）隨訪1年病灶未見變化或出現(xiàn)縮小【4】。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型變量通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、分類變量通過字2檢驗(yàn)先行單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，再行多因素Logistic回歸分析，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算危險(xiǎn)因素的比數(shù)比（odd ratio，OR）及具體P值。2 結(jié)果2.1 診斷結(jié)果本組中活檢對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為88.5%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，對(duì)良性結(jié)節(jié)的診斷特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%，總的診斷準(zhǔn)確率為92.3%。結(jié)節(jié)病灶同軸活檢穿刺結(jié)果

5、與最終診斷結(jié)果比較見表2。2.2 氣胸發(fā)生危險(xiǎn)因素分析本組病例共15例（19.2%）發(fā)生氣胸，10例為輕度氣胸，3例為中度氣胸，2例為重度氣胸。4例中、重度氣胸經(jīng)抽吸后轉(zhuǎn)化為輕度氣胸，1例重度氣胸隨訪出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難均胸腔插管處理。單因素分析顯示氣胸發(fā)生與病灶-胸膜距離（P=0.014）、穿刺針-胸膜角度（P=0.012）有關(guān)，而與患者性別、病灶大小、病灶位置、患者體位、穿刺次數(shù)、肺氣腫有無均無明顯相關(guān)性。多因素Logistic 回歸分析顯示氣胸發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶-胸膜距離（OR=29.24；95%CI：5.98113.62）、穿刺針-胸膜角度（OR=8.34；95%CI：5.2733

6、.42）有關(guān)，見表3。2.3 出血發(fā)生危險(xiǎn)因素分析14例（17.9%）患者出現(xiàn)出血，其中肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血10例（12.8%），均為輕度病灶周圍出血滲出，6例（7.6%）患者出現(xiàn)咳血，隨訪未見血胸并且所有患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。單因素分析顯示出血發(fā)生與病灶-胸膜距離（P=0.019）有關(guān)，而與患者性別、病灶大小、病灶位置、患者體位、肺氣腫有無均無明顯相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析顯示出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶-胸膜距離（OR=26.29；95%CI：13.5899.52）。3 討論肺癌的預(yù)后情況與其治療開始時(shí)的病理分期有一定相關(guān)性，由此認(rèn)為，對(duì)肺癌患者，只有及早診斷和及時(shí)治療才能提高患者生存率

7、，而肺部小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學(xué)診斷的難題，然而肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)決定患者治療策略的制訂，因此明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)成為亟待解決的問題【5】。Wallace等【6】報(bào)道CT引導(dǎo)下單針活檢對(duì)小于1 cm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性為87.7%；Ng等【7】報(bào)道報(bào)道CT引導(dǎo)下單針活檢對(duì)小于1 cm的結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性為78.8%，而本中心同軸活檢對(duì)小結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度為92.3%，高于上述研究結(jié)果。分析原因多為：雖然單針活檢比切割活檢陽性率高，但相比較，它要求取得的組織較多，這在很大程度上取決于操作者的熟練程度及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于初學(xué)者來講，抽吸病變組織往往較為困難，僅能抽出極少量組織，這大大降低了活檢結(jié)果

8、的陽性率，同軸穿刺活檢能1次穿刺，多次取材，避免了反復(fù)穿刺帶來的創(chuàng)傷，降低了病變經(jīng)穿刺通道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高了活檢的安全性，而內(nèi)套的活檢針可被反復(fù)引入病變組織確保了活檢針每次都能在病變組織內(nèi)獲取組織，從而提高了活檢的準(zhǔn)確性。氣胸發(fā)生相關(guān)因素分析：氣胸是肺部穿刺一種較常見的并發(fā)癥，本組有15例（19.2%）出現(xiàn)氣胸，認(rèn)為氣胸形成的原因主要是穿刺過程中肺及胸膜主要是臟層胸膜的損傷所致，損傷越大，氣胸發(fā)生率越高。病灶-胸膜距離是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且隨著距離的增大，發(fā)生氣胸的幾率也相應(yīng)增高。但是目前對(duì)于病灶-胸膜距離是否是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍有質(zhì)疑。Kinoshita等研究認(rèn)為穿刺距離增大，穿

9、刺針隨患者呼吸相應(yīng)增大了胸膜和正常肺組織損傷的幾率。本研究發(fā)現(xiàn)氣胸發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是胸膜-穿刺針角度。胸膜-穿刺針角度定義為穿刺針延長(zhǎng)線與垂直于胸膜（穿刺點(diǎn)為準(zhǔn)）延長(zhǎng)線相交的最小角度。筆者認(rèn)為可能的解釋為角度越大，在穿刺時(shí)要進(jìn)入到小病灶內(nèi)的難度就越大，相應(yīng)對(duì)穿刺針進(jìn)行調(diào)整的幾率就相應(yīng)增大，從而導(dǎo)致整個(gè)穿刺過程所用時(shí)間增加。出血發(fā)生相關(guān)因素分析：本組出血的患者有14例（17.9%），多為少量出血?；貧w分析顯示出血的唯一危險(xiǎn)因素是病灶胸膜距離，與 Yeow等的研究結(jié)果相符。分析原因可能為穿刺深度增加，通過肺組織較多，那么損傷肺血管而導(dǎo)致出血的幾率相應(yīng)增加。統(tǒng)計(jì)分析顯示當(dāng)穿刺路徑小于 ≤2

10、cm時(shí)，出血情況明顯減少，而當(dāng)穿刺路徑超過2 cm時(shí)，出血的比例明顯增加。雖然出血是有生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，但本組研究發(fā)現(xiàn)大部分患者均為輕度出血，僅表現(xiàn)為沒有癥狀的肺泡內(nèi)出血或針道出血，出現(xiàn)咳血的患者經(jīng)過對(duì)癥處理后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。同軸穿刺活檢肺部小結(jié)節(jié)注意事項(xiàng)：為避免肺部微結(jié)節(jié)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)：（1）穿刺路徑的選擇：穿刺過程中盡量避開肺大泡、葉間裂；（2）根據(jù)病變部位選擇最佳穿刺體位、穿刺層面和穿刺點(diǎn)并囑患者在掃描定位及穿刺過程中絕對(duì)制動(dòng)，穿刺前訓(xùn)練患者屏氣也是非常重的，閉氣不佳將導(dǎo)致穿刺小結(jié)節(jié)的難度明顯增大，并發(fā)癥發(fā)生的幾率增高，筆者均采用呼氣末屏氣進(jìn)行掃描和穿刺操作；（3）分

11、段進(jìn)針，對(duì)于遠(yuǎn)離胸膜的小結(jié)節(jié)采用分段進(jìn)針也很有必要，避免了大范圍調(diào)針對(duì)肺部的損傷，但分段進(jìn)針不可避免會(huì)增加患者的輻射計(jì)量，這就要求操作者準(zhǔn)確把握分段進(jìn)針的尺度?？傊?，同軸穿刺活檢對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷有重要價(jià)值，如果能繼續(xù)改進(jìn)穿刺技巧，同時(shí)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可提高穿刺成功率和準(zhǔn)確率，在臨床應(yīng)用中，效果顯著。參考文獻(xiàn)【1】尹健初.周圍型小肺癌的CT診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：83.【2】 Shimizu K，Ikeda N，Tsuboi M，et al.Percutaneous CT-guided fine needle aspiration for lung cancer small

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