2014中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見-打印稿Word編輯

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！2014中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見李兆申 王貴齊 張澍田 來源：中華消化內(nèi)鏡雜志 一、引言胃癌系起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是危害我國(guó)人民健康的重大疾病之一。我國(guó)幅員遼闊、人口眾多，成人幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HPylori感染率高達(dá)40%-60%，屬于胃癌高發(fā)國(guó)家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例的40%，降低我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%，且

2、生活質(zhì)量低，給家庭及國(guó)家?guī)沓林氐呢?fù)擔(dān)；而大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90%，大大節(jié)約了醫(yī)療資源，但是目前我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(guó)(50%)。中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要( 2004-2010)明確指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是降低死亡率及提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中進(jìn)行篩查和內(nèi)鏡早診早治，是改變我國(guó)胃癌診治嚴(yán)峻形勢(shì)的高效可行途徑。目前，國(guó)際上胃癌相關(guān)共識(shí)主要有美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)( NCCN)指南，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESOM)、腫瘤外科學(xué)會(huì)( ESSO)、腫瘤放射學(xué)會(huì)(ESTRO)聯(lián)合診治隨訪指南和日本

3、胃癌學(xué)會(huì)指南，2011年我國(guó)衛(wèi)生部頒布胃癌診療規(guī)范（2011版），隨后印發(fā)了指導(dǎo)市、縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障的胃癌規(guī)范化診療指南（試行），但國(guó)內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查與內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識(shí)意見。為此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)，組織我國(guó)消化、內(nèi)鏡、病理、外科、腫瘤等多學(xué)科專家共同制定該共識(shí)意見。二、定義及術(shù)語1本共識(shí)所稱的胃癌包括食管胃交界部癌（賁門癌）。2.早期胃癌：(1)早期胃癌(early gastric cancer)：癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)早期胃癌的特殊類型：微小胃癌(micro gastric can

4、cer)：病灶直徑5 mm的早期胃癌；小胃癌（small gastric cancer）：病灶直徑5-10 mm的早期胃癌。3胃癌前狀態(tài)( precancerous condition)：包括癌前疾病( precancerous diseases)和癌前病變（precancerous lesions）兩個(gè)概念。前者指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝?、惡性貧血等；后者指已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生（上皮內(nèi)瘤變），為病理學(xué)概念。4上皮內(nèi)瘤變( intraepithelial ne

5、oplasia)：國(guó)際抗癌聯(lián)盟(IARC)于2000年版消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)中，把上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌。上皮內(nèi)瘤變是一種形態(tài)學(xué)上以細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)異常、遺傳學(xué)上以基因克隆性改變、生物學(xué)行為上以易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)性癌為特征的癌前病變。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！上皮內(nèi)瘤變分為二級(jí)，即低級(jí)別（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級(jí)別（high-grade intraepithelial neoplasia,HCIN）。LCIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位

6、癌。5整塊切除( en bloc resection)：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。6水平垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為水平切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽性。7完全切除( complete resection/RO resection)：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。8治愈性切除( curative resection)：達(dá)到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。9局部復(fù)發(fā)（local recurrence）：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。10.殘留(residual)：指術(shù)

7、后6個(gè)月內(nèi)原切除部位及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。11同時(shí)性復(fù)發(fā)（synchronous recurrence）：指胃癌內(nèi)鏡治療后12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶：即內(nèi)鏡治療時(shí)已存在但被遺漏的、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶。12異時(shí)性復(fù)發(fā)( metachronous recurrence)：指治療后超過12個(gè)月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同。三、流行病學(xué)據(jù)2008年世界癌癥報(bào)告統(tǒng)計(jì)，胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡病因中高居第2位。東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū)，而北美、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū)。近30年世界各國(guó)特別是歐美國(guó)家胃癌發(fā)病率和

8、死亡率總體呈下降趨勢(shì)，近端胃癌相對(duì)升高。而由于世界人口的不斷增長(zhǎng)和老齡化，胃癌絕對(duì)死亡人數(shù)已從1985年的64萬上升為2008年的98.9萬。按傷殘調(diào)整壽命年，世界胃癌負(fù)擔(dān)仍居惡性腫瘤前列。據(jù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)報(bào)道，胃癌是我國(guó)2009年腫瘤登記地區(qū)最常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率為36. 21/10萬，同期胃癌的死亡率為25. 88/10萬，占惡性腫瘤死亡率的第3位（圖1-4）。我國(guó)胃癌地區(qū)分布廣泛，以西北地區(qū)和東南沿海較為集中，多地散在典型高發(fā)區(qū)，地區(qū)差異明顯；男性發(fā)病率和死亡率約為女性的2倍，農(nóng)村比城市高出60%-70%，以40-60歲多見，死亡率水平隨年齡增長(zhǎng)而增加。近20余年來我國(guó)的胃癌發(fā)

9、病率呈下降趨勢(shì)，以遠(yuǎn)端胃癌下降為主，而近端賁門胃底部癌并未下降，在部分食管癌高發(fā)區(qū)有上升趨勢(shì)的報(bào)道。20世紀(jì)70年代至20世紀(jì)90年代我國(guó)胃癌死亡一直穩(wěn)居惡性腫瘤死因的第1位，因本世紀(jì)肺癌和肝癌發(fā)病率及死亡率的快速上升，胃癌退居第3位，但我國(guó)胃癌絕對(duì)死亡數(shù)仍占世界同期胃癌死亡數(shù)的40%以上。在日本和韓國(guó)，因有國(guó)家癌癥篩查項(xiàng)目，檢出的早期胃癌占全部胃癌的比例可達(dá)50%。而中國(guó)和西方國(guó)家的早期胃癌檢出病例只占胃癌的5%-20%。2007年中國(guó)上海不同等級(jí)的10個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早期胃癌門診篩選結(jié)果顯示，胃癌的檢出率為2. 01%，其中早期胃癌占檢出病例的9. 61%。因我國(guó)并未大規(guī)模開展胃癌普查和篩查項(xiàng)

10、目，目前多進(jìn)行門診有癥狀患者的胃鏡篩查，總體上同日韓相比差距明顯。四、危險(xiǎn)因素傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！胃癌的發(fā)生是多因素參與、多步驟演變的復(fù)雜病理過程，是人口學(xué)因素、生活飲食因素、遺傳基因、感染因素和環(huán)境因素等相互作用的綜合結(jié)果。對(duì)胃癌病因?qū)W和危險(xiǎn)因素的研究不僅有利于胃癌的一級(jí)預(yù)防，更為正確區(qū)分胃癌高危人群，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防提供了重要依據(jù)。（一）胃癌的危險(xiǎn)因素1人口學(xué)因素：年齡和性別等人口學(xué)因素是胃癌的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，胃癌發(fā)病率和死亡率也隨之增加，我國(guó)在40歲后發(fā)病率明顯上升，達(dá)到峰值后逐漸緩慢下降，30歲以下發(fā)病病例較為少見；30歲前胃癌死亡病例很

11、少見，40歲以后胃癌死亡明顯增加，并隨年齡增長(zhǎng)死亡率亦上升。世界各國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率均為男性高于女性，2008年LARC數(shù)據(jù)顯示胃癌的男女比例為1.8：1，男女發(fā)病比例在不同國(guó)家范圍為(1.1-2. 3)：1，胃癌發(fā)病率高的地區(qū)男女比值也相對(duì)較高。我國(guó)按累積發(fā)病率和死亡率計(jì)算男性約為女性的2倍。男高女低的趨勢(shì)并不取決于吸煙差異，遺傳因素及其他外源因素（如性激素分泌差異，飲食習(xí)慣及行為差異等）的影響可能導(dǎo)致了胃癌分布的性別差異。2生活飲食因素：(1)高鹽飲食：高鹽飲食與胃癌的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)，日本一項(xiàng)大型前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)每日攝鹽超過10 g明顯增加胃癌發(fā)病率，且伴HPylori感染的萎

12、縮性胃炎患者與胃癌聯(lián)系更明顯。高鹽飲食不僅可直接損傷胃黏膜，增加機(jī)體對(duì)致癌物的易感性，而且高鹽食物中含大量硝酸鹽，在胃內(nèi)被還原并與食物中的胺結(jié)合后形成亞硝酸胺等N-亞硝基化合物。一項(xiàng)在24個(gè)國(guó)家39組人群進(jìn)行的生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男女胃癌死亡率與鈉和硝酸鹽均顯著相關(guān)，且與鈉的關(guān)系較硝酸鹽更強(qiáng)。(2)腌熏煎烤炸食品：此類食品會(huì)產(chǎn)生多環(huán)芳烴、N-亞硝基化合物等致癌物，在冰島、日本、烏拉圭及我國(guó)少數(shù)民族地區(qū)的多項(xiàng)研究中顯示出其與胃癌關(guān)系密切。(3)不良飲食習(xí)慣：不良飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致胃黏膜反復(fù)損傷修復(fù)，降低胃黏膜的保護(hù)作用，長(zhǎng)期作用可引發(fā)癌變。一項(xiàng)Meta分析提示中國(guó)人不吃早餐、飲食不規(guī)律、吃飯速度快、暴飲

13、暴食、吃剩飯菜是胃癌的危險(xiǎn)因素。(4)吸煙：多項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系，胃癌風(fēng)險(xiǎn)隨每日吸煙量及時(shí)長(zhǎng)的增加而增加，且與胃癌的復(fù)發(fā)和死亡升高相關(guān)。(5)飲酒：酒精可損傷胃黏膜，但對(duì)胃癌的影響尚無定論，且與酒的類別、飲用量及時(shí)長(zhǎng)相關(guān)。3感染因素：上世紀(jì)90年代，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)IARC、WHO均將HPylori劃歸I類致癌因子。Meta分析表明，H.Pylori感染可使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)2. 9%的HPylori陽性患者最終進(jìn)展為胃癌，而H Pylori陰性患者無一例發(fā)展為胃癌。1項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究的匯集分析結(jié)果顯示，H.Pylori陽性人群中非賁門部

14、胃癌的發(fā)病率是HPylori陰性人群的2.97倍。世界人口雖有20億人感染的H.Pylori，但不到1%的HPylori感染人口最終發(fā)展為胃癌，說明H Pylori感染并非胃癌發(fā)生的充分條件，胃癌發(fā)生是細(xì)菌毒力因子與宿主炎癥相關(guān)的遺傳學(xué)背景及環(huán)境等一系列因素相互作用的結(jié)果。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！多種H Pylori毒力因子，如毒力基因島( cagA)、空泡毒素(VacA)、部分粘附素和外膜蛋白( OMP)參與胃癌發(fā)生過程。盡管如此，Maastricht共識(shí)報(bào)告認(rèn)為目前尚無特殊的細(xì)菌毒力因子標(biāo)志可用于臨床，H Pylori感染是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素，根除H Pyl

15、ori將是減少胃癌發(fā)病率最有希望的策略。根除HPylori能否降低胃癌死亡率，有效減少萎縮和腸化以及內(nèi)鏡下切除早期胃癌后根除HPylori能否預(yù)防異時(shí)癌發(fā)生，研究結(jié)果尚不一致，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。4遺傳因素：流行病學(xué)資料提示部分胃癌有家族聚集傾向，其中遺傳性彌漫性胃癌（約占胃癌總數(shù)的1%-3%）是由編碼E-鈣黏蛋白(E-cadherin)的CDH1基因突變引起，種系突變攜帶者一生中有80%的概率發(fā)生遺傳性浸潤(rùn)性胃癌。其他家族性疾病中也伴發(fā)胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，如Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病等。因突變明確的遺傳性胃癌比例低，散發(fā)性胃癌的遺傳因素更受關(guān)注。近年全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了彌漫型胃癌、

16、賁門癌和胃體癌的部分易感位點(diǎn)，揭示了胃癌的復(fù)雜性及其亞型間遺傳異質(zhì)性的存在，但具體機(jī)制和臨床意義尚待研究。散發(fā)性胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，這種遺傳易感性雖難以改變，但根除H Pylori可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。5其他因素：地質(zhì)、飲用水等環(huán)境因素可能通過與遺傳背景、H Pylori感染、宿主免疫等交互作用影響胃癌的發(fā)生。精神心理社會(huì)因素（如精神刺激或抑郁）、免疫因素等可能與胃癌發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，是否為確證的危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步研究。人群對(duì)胃癌防治知識(shí)的認(rèn)知度也是影響胃癌早診早治重要因素。6保護(hù)因素：水果和蔬菜攝人是胃癌的保護(hù)因素：一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，相比每日攝入水

17、果蔬菜低攝入組，高攝入組的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低44% ，近期有Meta分析顯示攝入膳食纖維與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，食用蔥蒜類蔬菜也可減少胃癌發(fā)生。關(guān)于綠茶與胃癌相關(guān)性的Meta分析尚未得出傾向性結(jié)論。部分流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)維生素C、類胡籮卜素、維生素E及微量元素硒等與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，但RCT結(jié)論尚不統(tǒng)一。食物冷藏技術(shù)如冰箱的使用率上升與胃癌風(fēng)險(xiǎn)下降有一定關(guān)聯(lián)。（二）胃癌的報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀包括：消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部不適、上腹部腫塊等。報(bào)警癥狀對(duì)胃癌的預(yù)測(cè)作用目前尚有爭(zhēng)議：我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一項(xiàng)研究顯示，對(duì)有消化不良癥狀患者，如為45歲以下，無消瘦、吞咽困難和消化道出血等報(bào)警癥狀，上消化道癌的陰性似然

18、比很低，肯定了部分報(bào)警癥狀的價(jià)值。伊朗一項(xiàng)研究提示，食管癌或胃癌與年齡較大、男性、消瘦、嘔吐相關(guān)，但單獨(dú)的報(bào)警癥狀作用有限。使用年齡、報(bào)警癥狀和吸煙狀態(tài)聯(lián)合區(qū)分高危和低危人群，ROC曲線下面積達(dá)到0. 85，但仍有癌癥漏診，建議如有條件，對(duì)消化不良的高齡人群或近期有明顯消瘦盡早行內(nèi)鏡檢查。國(guó)內(nèi)大規(guī)模單中心對(duì)超過10萬例高H Pylori感染背景人群內(nèi)鏡資料分析后得出，除吞咽困難和年齡外，其他癥狀對(duì)上消化道癌的預(yù)測(cè)作用有限，而對(duì)胃癌來說，報(bào)警癥狀的作用都非常有限。在我國(guó)，有無報(bào)警癥狀并不能作為是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標(biāo)，考慮到在有報(bào)警癥狀的人群中單獨(dú)使用H Py-lori“檢測(cè)和治療”策略漏檢腫瘤

19、風(fēng)險(xiǎn)大，不推薦使用，結(jié)合我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較低，普及率高，胃癌發(fā)病率高的現(xiàn)狀，對(duì)有消化道癥狀的患者建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！五、病理學(xué)1早期胃癌病理學(xué)分型：胃癌的病理分型比較常用的為L(zhǎng)auren和WHO分型，其中我國(guó)在診斷病理領(lǐng)域大多遵循WHO分型方案。WHO分型中胃癌包括以下常見組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、未分化癌。其中管狀腺癌還可進(jìn)一步分成高分化、中分化、低分化腺癌。此外尚有少見類型或特殊類型胃癌。2早期胃癌浸潤(rùn)深度分類：早期胃癌根據(jù)其浸潤(rùn)的層次又可細(xì)分為黏膜內(nèi)癌( M-

20、carcinoma，MC)和黏膜下癌(SM-carcmomaSMC)。MC又可分為Ml（上皮內(nèi)癌和或黏膜內(nèi)癌僅浸潤(rùn)固有膜表層）、M2（癌組織浸潤(rùn)固有膜中層）和M3（癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層），SMC又可分為SM1（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3）、SM2（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3）和SM3（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3）。對(duì)于黏膜切除標(biāo)本，SMl-c是指癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度小于500 um。六、篩查( screening)胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），且目前尚無簡(jiǎn)便、有效的診斷方法進(jìn)行全體人群普查。內(nèi)鏡檢查等診斷方法用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性檢查

21、，很多無癥狀、低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者難以接受，即使日本、韓國(guó)等胃癌發(fā)病率較高的發(fā)達(dá)國(guó)家也無法對(duì)全體人群進(jìn)行胃癌普查。因此，只有針對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查，才是可能行之有效的方法。（一）篩查對(duì)象胃癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，40歲以下人群發(fā)病率較低。多數(shù)亞洲國(guó)家設(shè)定40-45歲為胃癌篩查的起始臨界年齡，胃癌高發(fā)地區(qū)如日本、韓國(guó)等胃癌篩查提前至40歲。我國(guó)40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約半數(shù)患者可無報(bào)警癥狀，45歲以下患者發(fā)生報(bào)警癥狀的比例更低，因此不應(yīng)因無報(bào)警癥狀而排除篩查對(duì)象。約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬胃癌發(fā)病率較無胃癌家族史者高4倍。根

22、據(jù)我國(guó)國(guó)情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1條和2-6中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象：(1)年齡40歲以上，男女不限；(2)胃癌高發(fā)地區(qū)人群；(3)H Pylori感染者；(4)既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；(5)胃癌患者一級(jí)親屬；(6)存在胃癌其它高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。（二）篩查方法1血清胃蛋白酶原( pepsinogen，PG)檢測(cè)：PG I濃度和（或）PG I/PG比值下降對(duì)于萎縮性胃炎具有提示作用，通常使用PGI濃度70 ug/L且PG I/PG3.0作為診斷萎縮性胃炎的臨界值，國(guó)內(nèi)高發(fā)區(qū)胃癌篩

23、查采用PG I濃度70 ug/L且PC I/PG7.0。根據(jù)血清PG檢測(cè)和H Pylori抗體檢測(cè)結(jié)果可以有效對(duì)患者的胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并決定進(jìn)一步檢查策略。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，A級(jí)：PG(-)、HPylori(-)患者可不行內(nèi)鏡檢查；B級(jí)：PC(-)、HPylori(+)患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查；C級(jí)：PG(+)、H Pylori(+)患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查；D級(jí)：PG(+)、H Pylon:（-）患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。但需要注意的是當(dāng)萎縮僅局限于胃竇時(shí)，PG I及PG I/PG比值正常。血清PC水平在短時(shí)間內(nèi)較為穩(wěn)定，可

24、每5年左右重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。本部分檢測(cè)不針對(duì)胃食管交界癌（賁門癌）。2胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清C-17檢測(cè)可以反映胃竇部黏膜萎縮情況。血清G-17水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部G細(xì)胞數(shù)量。因此，高胃酸以及胃竇部萎縮患者的空腹血清G-17濃度較低。與血清PC檢測(cè)相結(jié)合，血清G-17濃度檢測(cè)可以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升高）的萎縮性胃炎。因此，建議聯(lián)合檢測(cè)血清C-17、PC I、PG I/PG比值及HPylori抗體，以增加評(píng)估胃黏膜萎縮范圍及程度的準(zhǔn)確性。3上消化道鋇餐：日本自1960年起應(yīng)用X線鋇餐檢查進(jìn)行胃癌篩查。最初檢查應(yīng)用8組小X光片，如

25、有異常再進(jìn)行更詳細(xì)的11組X光片檢查。如果X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖恢睆綔p小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查。然而，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的胃癌檢查手段。在我國(guó)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，也可酌情考慮使用上消化道X線鋇餐檢查進(jìn)行篩查。4內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。然而內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，并且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較高、具有一定痛苦，患者接受程度較差，即使對(duì)于日本等發(fā)達(dá)國(guó)家而言，也尚未采用內(nèi)鏡進(jìn)行大規(guī)模胃癌篩查。因此，采用非侵入性診

26、斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡下精查是較為可行的診斷策略（圖5）。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！七、內(nèi)鏡精查（intensive endoscopic examination）（一）檢查前準(zhǔn)備1檢查前患者應(yīng)禁食6 h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長(zhǎng)禁食、水時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)洗胃。2檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng)。3檢查前10 min給予患者黏液祛除劑（如鏈霉蛋白酶）及祛泡劑（如西甲硅油）口服，以清除胃內(nèi)黏液與氣泡，可以改善胃部視野，提高微小病變的檢出率。4檢查前5 min給予1%

27、鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或1%利多卡因膠漿5-10 ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。無痛苦胃鏡是否可提高早期胃癌檢出率目前尚無明確證據(jù)，但是無痛苦內(nèi)鏡能夠明顯的提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。（二）內(nèi)鏡檢查過程1患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。2經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察、應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜

28、色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及時(shí)沖洗，再繼續(xù)觀察。3保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個(gè)胃腔，既往有日本學(xué)者推薦拍攝40張圖片。也有推薦留圖22張：直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留1張圖；翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。國(guó)內(nèi)專家較為推薦的是40張。（三）內(nèi)鏡檢查技術(shù)1普通白光內(nèi)鏡：早期胃癌的

29、白光內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具有明顯的特征性，易與胃炎等良性病變的黏膜改變相混淆。檢查時(shí)應(yīng)特別注意與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部區(qū)域黏膜改變，如：黏膜局部色澤變化（變紅或發(fā)白），局部黏膜細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜淺表糜爛或潰瘍，黏膜下血管網(wǎng)的消失，黏膜皺襞中斷或消失，黏膜組織脆、易自發(fā)出血，胃壁局部僵硬或變形等。2化學(xué)染色內(nèi)鏡( chromoendoscopy)：化學(xué)染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對(duì)比更加明顯，從而有助于病變的辨認(rèn)及活檢的準(zhǔn)確性，提高活檢的陽性率；并可對(duì)早期胃癌的邊緣和范圍進(jìn)行較準(zhǔn)確的判斷，以提高內(nèi)鏡下黏膜切除的完整

30、性。色素內(nèi)鏡使用的染料很多，主要有靛胭脂、亞甲藍(lán)（美藍(lán)）、醋酸和腎上腺素。必要時(shí)可混合使用，如醋酸+靛胭脂等。(1)靛胭脂：可顯示黏膜細(xì)微凹凸病變，正常的胃黏膜表現(xiàn)出清晰的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)。早期胃癌可以有以下表現(xiàn)：正常胃小區(qū)結(jié)構(gòu)消失，黏膜表面呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣凹凸異常，顏色發(fā)紅或褪色，病變區(qū)易出血，黏膜僵硬等。(2)亞甲藍(lán)：亞甲藍(lán)(0.3%-0.5%)不被正常胃黏膜所吸收著色，而腸上皮化生、異型增生及癌性病灶黏膜可吸收亞甲藍(lán)而被染成藍(lán)色，腸上皮化生和異型增生的黏膜著色快而淺，胃癌細(xì)胞著色慢（30 min以上），顏色深藍(lán)或黑色，不易沖洗掉。(3)醋酸：1.5%的醋酸噴灑于胃黏膜表面可使黏膜發(fā)白，根據(jù)黏膜

31、病變及腫瘤分化程度不同，黏膜發(fā)白的持續(xù)時(shí)間變化較大。正常黏膜發(fā)白時(shí)間較長(zhǎng)，而低分化癌或黏膜下層癌發(fā)白時(shí)間較短。(4)腎上腺素：在噴灑0.05 g/L腎上腺素后，非癌黏膜從粉紅色變?yōu)榘咨?，用放大?nèi)鏡觀察無異常微血管；而癌組織黏膜仍為粉紅色，微血管結(jié)構(gòu)扭曲變形。3電子染色內(nèi)鏡（digital chromoendoscopy）：電子染色內(nèi)鏡在內(nèi)鏡下可以不噴灑染色劑就能顯示黏膜腺管形態(tài)的改變，從而避免了染料分布不均勻而對(duì)病變的錯(cuò)誤判斷，與色素內(nèi)鏡相比，電子染色內(nèi)鏡還可清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，并且能在普通白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡之間反復(fù)切換對(duì)比觀察，操作更為簡(jiǎn)便。窄帶成像技術(shù)（narrow band

32、imaging，NBI）使內(nèi)鏡檢查對(duì)黏膜表層的血管顯示更加清楚，不同病變時(shí)黏膜血管有相應(yīng)的改變，根據(jù)血管形態(tài)的不同診斷表淺黏膜的病變。但是，由于胃腔空間較大，利用光源強(qiáng)度較弱的NBI篩查早期胃癌病灶較困難，多在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似胃黏膜病變時(shí)，再用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)病灶進(jìn)行鑒別，提高早期胃癌的診斷率。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！智能電子分光技術(shù)( Fuji intelligent chromo endoscopy，F(xiàn)ICE)具有較高強(qiáng)度的光源，可選擇3種波長(zhǎng)的光譜組合成最多達(dá)50種的設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。FICE可以更方便地提供清晰的血管圖像，有助

33、于早期胃癌的診斷，提高活檢檢查的準(zhǔn)確率。智能電子染色內(nèi)鏡（I-Scan）除了有傳統(tǒng)的對(duì)比增強(qiáng)和表面增強(qiáng)模式外，還可分別強(qiáng)調(diào)微血管形態(tài)和黏膜腺管形態(tài)。4放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）：放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大幾十甚至上百倍，可以觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其是與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合，黏膜特征顯示更為清楚，具有較高的鑒別診斷價(jià)值。電子染色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，不僅可鑒別胃黏膜病變的良惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍。5激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(confocal caser endomicroscopy，CLE)：激光共聚焦顯微鏡可在普通內(nèi)鏡檢查同時(shí)，

34、顯示最高可放大1 000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的。CLE是對(duì)形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)同時(shí)診斷的技術(shù)，研究證明其對(duì)早期胃癌具有較好的診斷價(jià)值。CLE可實(shí)時(shí)模擬組織學(xué)檢查，清晰顯示目標(biāo)部位胃小凹、細(xì)胞以及亞細(xì)胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，易于檢出黏膜內(nèi)早期癌變。6熒光內(nèi)鏡( fluorescence endoscopy)：熒光內(nèi)鏡是以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變，但是，該方法對(duì)設(shè)備要求高，檢查費(fèi)用昂貴，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。早期胃癌的內(nèi)鏡下精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面清晰地觀察整個(gè)胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，發(fā)現(xiàn)局部黏膜顏色、表

35、面結(jié)構(gòu)改變等可疑病灶，可根據(jù)各醫(yī)院設(shè)備狀況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)以強(qiáng)化早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，不但可以提高早期胃癌的檢出率，而且還能提供病變深度、范圍及組織病理學(xué)等信息。（四）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新。淺表性胃癌(Type 0)分為隆起型病變(O-I)、平坦型病變(0-)和凹陷型病變(0-)。0-I型又分為有蒂型(O-Ip)和無蒂型(O-Is)。O-型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-a、0-b和0-c三個(gè)亞型。0-1型與0-a型的界限為隆起

36、高度達(dá)到2.5 mm（活檢鉗閉合厚度），0-型與0-c型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2 mm(活檢鉗張開單個(gè)鉗厚度)。同時(shí)具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起凹陷比例分為0-c+a及0-a+c型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷輕微凹陷比例分為0-+c和0-c+型（圖6）。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除?。ㄎ澹┗顧z病理檢查1如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。2如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活檢，取活檢塊數(shù)視病灶大小而定?？梢园凑找韵聵?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變1 cm，取標(biāo)本數(shù)2塊；病變2 cm，取標(biāo)本數(shù)3塊；病變3 cm，取標(biāo)本數(shù)4塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層

37、。早期胃癌精查及隨訪流程詳見圖7。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！關(guān)于血管與淋巴結(jié)的鑒別，可通過移動(dòng)鏡身從不同角度觀察，也可通過彩色多普勒功能加以判別。另外，術(shù)前EUS還可用于預(yù)測(cè)內(nèi)鏡切除的安全性（包括操作時(shí)間和出血風(fēng)險(xiǎn)）。2CT:CT檢查主要用于判斷胃癌有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的敏感性約為65%-90%，早期胃癌約為50%：T分期準(zhǔn)確率為70%-90%，N分期為40%- 70%。因而不推薦使用CT作為胃癌的首選診斷方法，僅用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及輔助EUS評(píng)估局部淋巴結(jié)侵犯。3MRI:增強(qiáng)肝臟MRI檢查對(duì)了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度基本一致，但對(duì)胃癌N分級(jí)

38、的準(zhǔn)確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感性低于CT檢查，因而不推薦使用MRI對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行評(píng)估。4PET-CT:PET-CT對(duì)胃癌各站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出敏感性均較低，特別是對(duì)N1站，顯著低于CT。并且PET檢查費(fèi)用較高，故不推薦應(yīng)用PET-CT對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行評(píng)估。考慮到成本效益，本共識(shí)推薦使用EUS或CT做為早期胃癌術(shù)前是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。（二）病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！參照1998年維也納胃腸上皮腫瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式(表1)。九、治療（一）治療原則早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和

39、外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率均可超過90%。因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。（二）內(nèi)鏡下切除術(shù)早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)( endoscopic mucosal resetion，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)( endoscopic submucosal dissection, ESD)。1984年日本學(xué)者多田正弘等首次報(bào)道EMR用于早期胃癌局部病灶全層黏膜組織大塊切除以進(jìn)行病理學(xué)檢查，判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。1994年Takekoshi等發(fā)明尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電

40、刀（IT刀），使更大胃腸道黏膜病灶的一次性完整切除成為可能。1999年日本專家Gotoda等首先報(bào)道了使用IT刀進(jìn)行早期胃癌的完全切除，2003年將其正式命名為ESD。EMR與ESD適應(yīng)證最大的區(qū)別在于兩種方法能夠切除的病變的大小和浸潤(rùn)深度不同。EMR對(duì)整塊切除的病變對(duì)有大小限制，、且僅能切除黏膜層病灶；而ESD則無大小限制、可切除SM1層病灶。相比EMR，ESD治療早期胃癌的整塊切除率和完全切除率更高、局部復(fù)發(fā)率更低，但穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率更高。1EMR:傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！(1)定義：EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除、用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法

41、。(2)分類：EMR大致可歸納為兩種基本類型：非吸引法：代表有黏膜下注射切除法（息肉切除法）、黏膜下注射抬舉一切除法、黏膜下注射一預(yù)切一切除法等；吸引法：代表有透明帽法和套扎器法。最為常用的是透明帽法（EMR with a cap，EMRC）和套扎器法( EMR with ligationEMRL)。EMRC在內(nèi)鏡前端安置透明塑料帽進(jìn)行吸引、切除，使EMR操作變得更簡(jiǎn)單方便，能在狹小的操作空間中切除較大病變、并發(fā)癥少，但切除的病變大小受透明帽大小的限制。1994年Chaves等首次報(bào)道了應(yīng)用食管曲張靜脈套扎裝置進(jìn)行EMR操作的方法。該方法圈套器很容易將病變套住，切割過程中視野清晰、凝固完全，易

42、于掌握切除深淺度，局部損傷輕微，術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥少，較為安全，且切除成功率不受病變部位影響。內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopy piecemeal mucosal resec-tion，EPMR)指將病灶分幾部分多次切除，適用于2 cm的巨大平坦病變且傳統(tǒng)EMR無法一次性完整切除。但其切除的組織標(biāo)本體外拼接困難，不易評(píng)估根治效果，且易導(dǎo)致病變切除不完全或復(fù)發(fā)。(3)療效：EMR治療早期胃癌的整塊切除率為56. 0%- 75.8%，完全切除率為66. 1%- 77. 6%（表2）。國(guó)內(nèi)缺乏大宗病例報(bào)道，大部分研究樣本在100例以內(nèi)，我國(guó)EMR治療早期胃癌的完全切除率為在80%- 95%

43、之間，整塊切除率為70%左右。與胃癌外科根治性手術(shù)相比，EMR治療的患者在術(shù)后生存率及病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其術(shù)后出血率、病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯更少。2ESD：(1)定義：ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤(rùn)深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。(2)操作步驟：操作大致分為5步：病灶周圍標(biāo)記；黏膜下注射，使病灶明顯抬起；環(huán)形切開黏膜；黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病灶；創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。見圖8。傳播

44、優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！3療效：ESD治療早期胃癌的整塊切除率為86.8%-99. 0%，完全切除率為79. 9%- 97.1%（表2）。在日本，胃ESD已被公認(rèn)為一種療效確切且廣泛應(yīng)用的治療方式。根據(jù)日本衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2010年6月份日本共計(jì)完成2 111例次胃ESD操作，每年估計(jì)有近25 000例次。在國(guó)內(nèi)，對(duì)于在適應(yīng)證范圍內(nèi)的早期癌，ESD整塊切除率為93. 8%-100. 0%，完全切除率為84. 6%-100. 0% 。研究表明，ESD與外科治療療效和預(yù)后均相當(dāng)，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。4其他內(nèi)鏡治療方法：內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀和微波治療等，它

45、們只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標(biāo)本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。（三）適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證又分為絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證。絕對(duì)適應(yīng)證有充分的證據(jù)支持，而相對(duì)適應(yīng)證僅有初步的證據(jù)支持，應(yīng)在有條件的單位開展進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且可能完整切除的胃癌病變。目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證，多以參考日本胃癌指南為主。日本胃癌治療指南（2010年版）：EMR或ESD治療早期胃癌的絕對(duì)適應(yīng)證為：侵犯深度定義為Tla期、病灶大小2 cm、且無潰瘍性病灶的分化型腺癌。相對(duì)適應(yīng)證（針

46、對(duì)cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療）：(1)無潰瘍性病灶、病灶2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)合并潰瘍存在、病灶3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；(3)無潰瘍性病灶、病灶2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。一般情況下，對(duì)于EMR/ESD治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)，可完全考慮再行一次ESD治療。但是，由于目前缺乏重復(fù)ESD治療有效性的證據(jù)，因此不推薦將其納入絕對(duì)適應(yīng)證范圍內(nèi)。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！美國(guó)NCCN（2013年版）指南：因美國(guó)早期胃癌檢出率低，目前EMR和ESD在美國(guó)尚未廣泛用于臨床。無論在何部位，小于5 mm的病變，ESD和EMR的完全切除率相當(dāng)，而大于5 m

47、m的病變，ESD完全切除率顯著優(yōu)于EMR。當(dāng)早期胃癌病灶為原位癌，組織學(xué)高、中分化(直徑小于1.5 cm)，局限于黏膜層(Tla)無潰瘍表現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)淋巴血管浸潤(rùn)時(shí)，EMR可作為適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。EMR或ESD治療低分化、有淋巴血管浸潤(rùn)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或浸潤(rùn)深層黏膜下層的胃癌，應(yīng)視作不完全切除，應(yīng)考慮追加胃切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃。歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南（2013年版）：早期胃癌( Tla)如為分化良好，2 cm，局限于黏膜層，無潰瘍則適合內(nèi)鏡切除。對(duì)于擴(kuò)展適應(yīng)證參考日本2010年版胃癌治療指南。英國(guó)胃癌診治指南（2011年版）：認(rèn)為EMR和ESD可根除早期胃

48、黏膜癌（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。內(nèi)鏡治療是多學(xué)科治療胃癌整體中的一部分。推薦應(yīng)在有外科轉(zhuǎn)診能力的大醫(yī)院開展，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)受過專業(yè)訓(xùn)練，且應(yīng)多學(xué)科協(xié)作。對(duì)于上皮內(nèi)瘤變患者，主要參考維也納分型標(biāo)準(zhǔn)，若為L(zhǎng)GIN可觀察隨訪或內(nèi)鏡下治療；若為HCIN應(yīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療，目前主要考慮內(nèi)鏡切除治療。由于內(nèi)鏡下活檢取材的局限性，尚不能完全依據(jù)活檢結(jié)果來判定病變的性質(zhì)?；顧z病理結(jié)果為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病變中，10% N18%的病變經(jīng)內(nèi)鏡下切除后，病理提示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌。對(duì)可疑病變可結(jié)合NBI、FICE、共聚焦等先進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)綜合評(píng)判病變性質(zhì)，以決定最佳治療方案。國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證：1絕對(duì)適應(yīng)

49、證：(1)病灶大小2 cm、無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。2相對(duì)適應(yīng)證：(1)病灶大小2 cm、無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)病灶大小3 cm、潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(3)病灶大小2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；(4)病灶大小3 cm、無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；(5)除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證為：(1)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；(2)癌癥侵犯固有肌層；(3)患者存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對(duì)手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部

50、不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時(shí)行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性較高，但是隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進(jìn)行ESD。（四）圍手術(shù)期處理1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者常規(guī)行超聲內(nèi)鏡或CT檢查排除壁外腫大淋巴結(jié)。評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡治療禁忌證。向患者及其家屬詳細(xì)講述所選內(nèi)鏡切除治療的操作過程、預(yù)期結(jié)果、并發(fā)癥及可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，需追加外科手術(shù)治療等，簽署術(shù)前知情同意書。所有患者行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前15 min給予肌注地西泮和山莨菪堿。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！特殊情況，可應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉。患者術(shù)前必須行凝血功能

51、檢查，如異?？赡茉黾觾?nèi)鏡術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以糾正后再行治療。對(duì)服用抗凝藥患者，需根據(jù)患者原發(fā)病情況，酌情停藥5-7 d，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。2術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化；進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部、腹部X線檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚存爭(zhēng)議。(1)術(shù)后標(biāo)本處理：切除的標(biāo)本需要及時(shí)固定并全部完整送檢以獲得組織病理學(xué)診斷。恰當(dāng)?shù)靥幚順?biāo)本是獲得正確的病理診斷的基本條件，必要時(shí)還可進(jìn)行免疫組化、分子病理檢查等輔助診斷。固定：術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平、黏膜面朝上用大頭針固定于平板上，觀察、測(cè)量并記錄新鮮標(biāo)本

52、的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見（大小、形狀、顏色、硬度等），區(qū)分近側(cè)斷端和遠(yuǎn)側(cè)斷端，拍照后將標(biāo)本全部浸沒于10%中性甲醛溶液中固定；制片染色：將組織以2mm為間隔連續(xù)平行切片，按順序放入包埋盒，組織脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚度4-6 um;（圖9）病理報(bào)告：須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤(rùn)深度及切緣、是否有淋巴管和血管浸潤(rùn)，以確定內(nèi)鏡下切除是否達(dá)到完全切除或還需要補(bǔ)充治療。(2)術(shù)后用藥：傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！潰瘍治療：內(nèi)鏡下切除早期胃癌后，病變處會(huì)形成潰瘍，關(guān)于是使用質(zhì)子泵抑制劑( PPI)還是H2受體拮抗劑( H2RA)以及使

53、用時(shí)限長(zhǎng)短目前尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)meta分析研究表明，在預(yù)防胃ESD術(shù)后出血方面，使用PPI明顯優(yōu)于H2RA。但是最近日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在第2次復(fù)查內(nèi)鏡后，兩者無明顯差異。既往研究推薦使用PPI療程為8周。不過，也有學(xué)者推薦服用2周即可。對(duì)于EMR術(shù)后使用PPI制劑1周。近期研究表明，黏膜保護(hù)劑可能有利于潰瘍愈合。國(guó)內(nèi)專家大多推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程為2-4周，并需加用胃黏膜保護(hù)劑。抗生素使用：對(duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則，早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)后選用第1或2代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總

54、時(shí)間一般不應(yīng)超過72 h，但可酌情延長(zhǎng)。H Pylori根除：幽門螺旋桿菌感染被認(rèn)為是潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，建議ESD術(shù)后根除HPylori 。早期胃癌術(shù)后根除H Pylori，甚至可減少異時(shí)性胃癌的發(fā)生率。（五）術(shù)后并發(fā)癥及處理EMR和ESD治療早期胃癌及癌前病變，盡管屬于微創(chuàng)手術(shù)，但受設(shè)備器械、操作者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)方法、患者全身情況等因素的影響，仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，以ESD更為常見；主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等（表2）。1出血：內(nèi)鏡治療并發(fā)出血可分為術(shù)中急性出血及術(shù)后遲發(fā)性出血。急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以上，內(nèi)鏡能成功止血；急性大量出血是指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療。