抗菌藥物規(guī)范化使用與管理2016

1、抗菌藥物規(guī)范化使用與管理,2016.04.13,抗菌藥物濫用的危害,浪費衛(wèi)生資源，影響療效,增加不良反應(yīng)發(fā)生,加快細菌耐藥性產(chǎn)生,簡要回顧,2004,年,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā),2004285,號,旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī),范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物,兩網(wǎng)的建設(shè),2009,年,3,月下發(fā)了衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管,理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政,200938,號,在一定程度上進一步加強圍手術(shù)期病人預(yù)防使,用抗菌藥物，尤其是類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理,嚴格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,規(guī)定了建立和實行抗菌藥物分級管理制度,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好,201

2、4,年抗菌藥,物臨床應(yīng)用管理工作的通知,國衛(wèi)辦醫(yī)函,2014300,號,關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的,通知,國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā),201542,號,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2015,版,促進抗菌藥物的規(guī)范化使用、遏制耐藥菌的產(chǎn)生,抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的原則,全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,確定了抗菌藥物使用的各項指標和要求,如抗菌藥物品種數(shù)、使用率、手術(shù)預(yù)防用藥要求等,抗菌藥物使用的各項指標和要求,抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi),住院患者抗菌藥物使用率不超過,60,門診患者抗菌藥物處方比例不超過,20,I,類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過,30

3、,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前,30,分鐘至,1,小時,新的指導(dǎo)原則規(guī)定）或,麻醉開始時,給藥，在輸注,完畢后開始手術(shù)。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較,長時間，應(yīng)在手術(shù)前,1,2,小時開始給藥,I,類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過,24,小時,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測,接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低,于,30,接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本,送檢率不低于,50,接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不,低于,80,抗菌藥物使用的各項指標和要求,38,號文件中關(guān)于預(yù)警

4、、干預(yù)措施,對,主要目標細菌,耐藥率超過,30,的抗菌藥物，應(yīng),及時,將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員,對,主要目標細菌,耐藥率超過,40,的抗菌藥物，應(yīng),慎重,經(jīng)驗用藥,對,主要目標細菌,耐藥率超過,50,的抗菌藥物，應(yīng),參照,藥敏試驗結(jié)果選用,對,主要目標細菌,耐藥率超過,75,的抗菌藥物，應(yīng),暫停,該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié),果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用,三年專項整治前后抗菌藥物臨床使用概況,經(jīng)長期臨床應(yīng)用證,明安全、有效，對,病原菌耐藥性影響,較小，價格相對較,低的抗菌藥物。應(yīng),是已列入基本藥物,目錄，國家處方,集和國家基本,醫(yī)療保險、工傷保,險和生育保險藥品,目錄收錄

5、的抗菌,藥物品種,非限制使用,經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明,安全、有效，對病原,菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的,抗菌藥物,限制使用,1,具有明顯或者嚴重不良反,應(yīng)，不宜隨意使用,2,抗菌作用較強、抗菌譜廣,經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌,過快產(chǎn)生耐藥的,3,療效、安全性方面的臨床,資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物,的,4,新上市的，在適應(yīng)證、療,效或安全性方面尚需進一步,考證的、價格昂貴的抗菌藥,物,特殊使用,實行抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,特殊使用類別的抗菌藥物,分類,三線抗菌藥物（特殊使用,第四代頭孢菌素,頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利,碳青霉烯類抗菌藥,物,亞胺培南,西司他丁、美羅培南、比阿

6、培南等,多肽類與其他抗菌,藥物,萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸等,抗真菌藥物,卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（靜脈），伏,立康唑（注射），兩性霉素,B,分級管理辦法,住院醫(yī)師,經(jīng)過抗菌藥物規(guī)范化培訓(xùn)和考核合格,非限制使用,抗菌藥物,主治醫(yī)師以上,限制使用,抗菌藥物,具有,嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)抗感染或有關(guān),專家會診同意，具有,高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師,簽名,特殊使用,抗菌藥物,緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物,僅限于,1,天用量,特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2015,如何定位指導(dǎo)原則,是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件,幫

7、助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本,原則、思路，各類抗菌藥物的定位,具體疾病的治療，更應(yīng)依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨,床指南,指導(dǎo)原則與各種指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法,的關(guān)系,2,個版本差別,主要結(jié)構(gòu)、精神不變,更重視循證依據(jù)，文字的表達更為嚴謹,第一部分“預(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防方案,第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了近年實踐經(jīng)驗，變動較多,第三部分增加了部分新抗菌藥物,第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外指南,變化,在,38,號文的基礎(chǔ)上的,手術(shù)類型更加全,面,相比,2004,版基本原則,2015,版原則,更加細化初始經(jīng)驗治,療的用藥選擇,新版原則,在抗菌藥

8、物聯(lián)合用藥指征上首次提出多重耐藥菌,及泛耐藥菌感染時，需要抗菌藥物聯(lián)合使用,并將“單一,藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染,改為“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染,指導(dǎo)原則,2015,主要內(nèi)容,第一部分,抗菌藥物臨床應(yīng)用的,基本原則,第二部分,抗菌藥物臨床應(yīng)用,管理,第三部分,各類,抗菌藥物,的適應(yīng)證和注意事項,第四部分,各類,細菌性感染,的經(jīng)驗性抗菌治療原則,抗菌藥物治療、預(yù)防應(yīng)用原則,有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù),被醫(yī)學(xué)界廣泛認可,已被醫(yī)政管理部門定位規(guī)章,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項,增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥,頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾,碳青霉烯類中的厄他

9、培南,青霉烯類：法羅培南,單環(huán),內(nèi)酰胺類：氨曲南,氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢,甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素,環(huán)脂肽類（達托霉素,噁唑烷酮類（利奈唑胺,多黏菌素類,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”改為,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,增加了中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱,血流感染,侵襲性真菌病,細菌性感染,抗菌藥物,治療性,應(yīng)用的基本原則,診斷為細菌感染者，方有指征應(yīng)用,抗菌藥物,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物,按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥,治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特,點制定,品種選擇,給藥劑量,給藥途徑,給藥次數(shù),療程,抗

10、菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后,72,96,小時,但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布,魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌,病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),給藥途徑及療程,輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥,效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng),及早,轉(zhuǎn)為口服給藥,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征,1,病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感,染,2,單一抗菌藥物不能控制嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合,感染,2,種及,2,種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及,

11、多重耐藥,或,泛耐,藥,菌感染,3,需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性,的感染，如侵襲性真菌病、分支桿菌感染,4,毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，可,以減少毒性反應(yīng),抗菌藥物的聯(lián)合,凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要,使用第二種和第三種,有效、簡便、經(jīng)濟、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,關(guān)于,MDR,XDR,PDR,MDR,多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中,3,類或,3,類以上的,藥物耐藥,XDR,廣泛耐藥，是指細菌僅對,12,種抗菌藥物敏感（通常指黏,菌素和替加環(huán)素,PDR,全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌,藥物均耐藥的菌株,第一部分抗菌藥物預(yù)防性

12、應(yīng)用的基本原則,增加,3,個關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄,以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測、管理的可操作性。主要修,訂內(nèi)容如下,將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患,者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄,1,，分述預(yù)防用藥目的,原則，并增加關(guān)于針對某些細菌性感染的預(yù)防用藥方案和,指征,將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng),用的品種選擇,附錄,2,。對預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù),切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等作了,更為清晰、詳盡的敘述,增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄,3,附表,1,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng),用,附表,2,抗菌藥物

13、在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,附表,3,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,抗菌藥物,預(yù)防性,應(yīng)用的基本原則,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（目的、原則,品種,選擇,給藥方案,三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,1,根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在,手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮,2,選用對可能的污染菌針對性強,有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),安全,使用方便及價格適當?shù)钠贩N,3,應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用,預(yù)防用藥應(yīng)針,對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù),

14、和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物,結(jié)腸,直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥,物,4,頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類,5,對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié),置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,MRSA,定植的可能或,者該機構(gòu),MRSA,發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴,格控制用藥持續(xù)時間,6,不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對,氟喹諾酮類藥物耐藥率高，

15、應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防,用藥,抗菌藥物的選擇,不同手術(shù)部位感染常見病原菌,American Journal of Infection Control,1999;27:97-134,圍手術(shù)期,抗菌藥物的,預(yù)防性應(yīng)用,注,1,所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用,2,胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或,類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者,對,內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,可用,克,林素霉,氨基糖苷類，或氨基糖苷類,甲硝唑,3,有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為,頭孢唑啉,第二代頭孢菌素,主要為,頭孢呋辛,4,我國大腸埃希菌對,氟喹諾酮類,耐藥率

16、高，預(yù)防應(yīng)用需,嚴加限制,5,表中,是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用,抗菌藥物的治療性應(yīng)用,抗感染治療,感染診治涉及眾多因素，錯綜復(fù)雜,包括微生物（評估病原菌、致病性、評估耐藥性,宿主（年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、侵入性因素、激素、免疫,抑制劑、既往抗菌藥物的使用等,抗菌藥物（抗菌譜、抗菌活性,PK/PD,毒副作用、價格,因素等,經(jīng)驗治療的目標,覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋所有病原菌,病原治療,不同細菌的感染，選用不同抗菌藥物,同一細菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性，選用不同抗菌藥,物,2015,年我院前十位細菌分離率,微生物室提供的數(shù)據(jù),耐藥菌,中文名稱,陽性率,MRSA,耐甲氧西林金

17、黃色葡萄球菌,0.86,MRSE,耐甲氧西林表皮葡萄球菌,4.58,HLAR,高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌,0,VRE,萬古霉素耐藥的腸球菌,0,ESBL,超廣譜,內(nèi)酰胺酶,2.59,我院,2015,年特殊耐藥菌檢測情況,微生物室提供的數(shù)據(jù),我院耐藥率圖譜,大腸埃希菌,2015,微生物室提供的數(shù)據(jù),藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣,有首選、次選之分,如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢次選,有主打與聯(lián)合地位之分,如,內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合,用藥,有靜脈、口服之分,如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因,有殺菌、抑菌之分,如,內(nèi)酰胺類為殺菌劑、紅霉素類為抑菌劑,腸球菌：氨芐西林、紅霉素,藥

18、物因素,抗菌譜,抗菌活性,吸收、分布、代謝、排泄,PK/PD,毒副作用,品種選擇,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果,盡可能選擇針對性強,窄,譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?進行經(jīng)驗治療者根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗,菌藥物,能拿得到的藥物,抗菌藥物在不同組織中的分布,骨組織：林可酰胺類、氟喹諾酮類及磷霉素,前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及,SMZ,血腦屏障：氯霉素、青霉素（炎癥時）、頭孢曲松（炎癥時,血胎盤屏障：青霉素、頭孢、磷霉素,抗菌藥物的排泄,大部分藥物經(jīng)腎臟排泄,內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖,苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度,某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利,福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度,各代頭孢菌素大致比較,病原學(xué)及藥敏確定后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培,養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果，和患者情況,采取進一步診療措施,針對病原學(xué)以及藥敏，選擇療效肯定、安全性好、使用方,便、不宜引起菌群失調(diào)或二重感染的相對窄譜的藥物,如臨床上治療反應(yīng)良好，不論培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果如何,治療方案原則上不變,舉例,1,藥品名稱,劑量,溶媒,頻次,給藥途徑,用藥時間,頭孢唑啉,2g,NS100ml,bid,靜滴,6.126.15,頭