甕安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、甕安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位 甕安縣華夏中醫(yī)診所申請日期： 2012年 12月 3日甕安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室監(jiān)制填表說明、本表用鋼筆填寫（或打?。?，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。、“申請單位意見”欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向、醫(yī)院類別為：綜合醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？坪歪t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院。四、“新農(nóng)合管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理的科室。五、“核算方式”是指獨立經(jīng)營核算，還是由院里統(tǒng)核算。六、未盡部分可附頁填寫。單位名稱甕安縣華夏中醫(yī)診所單位地址甕安縣雍陽鎮(zhèn)南街158號法人代表茍建基醫(yī)院類別（綜合、?？疲┽t(yī)院等

2、級（一、二、在級）所有制性質(zhì)經(jīng)營類別（營利性、非營利性）執(zhí)業(yè)許可證號發(fā)證機(jī)關(guān)收費許可證號發(fā)證機(jī)關(guān)單位主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話新農(nóng)合管理科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人貝構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)生執(zhí)業(yè)（助理）護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計科室設(shè)置及床位數(shù)編制床位數(shù)實際開放床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)全科門診留觀病房檢驗科影像科藥劑科收費室公共衛(wèi)生科中醫(yī)科情況分部名稱無分部地址法人代表聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號郵政編碼發(fā)證機(jī)關(guān)核算方式編制床位數(shù)實際開放床位數(shù)科室設(shè)置科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)項目名稱1業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診總?cè)舜巫≡菏杖耄ㄈf元）2、門診總?cè)舜未尉M用（元）藥品比例（%）3、出院總?cè)舜纹骄≡禾鞌?shù)次均費用（元）床日費用（元）醫(yī)院分部設(shè)置上年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情11121314藥品比例（%）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號證明對象是否原件醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證序號10副本復(fù)印件設(shè)備名稱型號大型醫(yī)療設(shè)備清單單價（萬元）數(shù)量物價批準(zhǔn)現(xiàn)在實際執(zhí)使用時間收費標(biāo)準(zhǔn)行收費標(biāo)準(zhǔn)注：二級醫(yī)院50萬以上，三級醫(yī)院 500萬以上以上的醫(yī)療設(shè)備均須填報（填不下可復(fù)了另附）申請單位意見法定代表人簽