生命體征的評(píng)估與護(hù)理課件

1、生命體征的評(píng)估與護(hù)理,生命體征的評(píng)估和護(hù)理,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),能解釋生命體征、體溫、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、收縮壓、舒張壓、脈率短絀、潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸困難等概念 能舉例說(shuō)明身體維持體溫恒定的機(jī)制 能陳述脈搏血壓的觀察內(nèi)容 能分析影響呼吸變化的因素和各種異常呼吸的常見(jiàn)原因 能敘述氧療的標(biāo)準(zhǔn) 能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行異常生命體征的觀察與護(hù)理,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,生命體征（vital signs,是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱 是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫的觀察與護(hù)理,基本概念 正常體溫及其生理變化 異常體溫的觀察與

2、護(hù)理 體溫的測(cè)量,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,基本概念,體溫（body temperature/core temperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高 肝臟體核溫度最高，溫度在38左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38 皮膚溫度也稱體表溫度（shell temperature）， 受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,正常體溫及其生理變化,通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度 口溫 、腋溫、肛溫的正常值,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫的產(chǎn)生與散失,體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸

3、腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能 產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高 散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā),生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫的生理調(diào)節(jié),自主性體溫調(diào)節(jié)： 外周溫度感受器 、中樞溫度感受器 體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部 、后部 ）散熱、產(chǎn)熱體溫維持在調(diào)定點(diǎn) 行為性體溫調(diào)節(jié)：是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,影響體溫的生理因素,晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后28時(shí)最高 年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響 性別差異：女性比男性高0.3;排卵后體

4、溫上升 肌肉活動(dòng)： 藥物影響： 壓力,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常體溫的觀察與護(hù)理,體溫過(guò)高及其護(hù)理 體溫過(guò)低及其護(hù)理,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫過(guò)高（hyperthermia,即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過(guò)37或口腔溫度超過(guò)37.5，一晝夜體溫波動(dòng)在1以上可稱為發(fā)熱 原因：感染性與非感染性,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,臨床分度,以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為： 低熱 37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41 以上 最高耐受溫度約為40.6 41.4 ，43時(shí)

5、很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過(guò)41可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42以上2 4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,臨床過(guò)程,體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升/漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥 高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱； 口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力 退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫驟退/漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,熱型（fever type,將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線

6、，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型 稽留熱（continued fever）：體溫持續(xù)在3940左右，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1 弛張熱（remittent fever）：體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平 間歇熱（intermittent fever）：體溫驟然升高至39以上，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，再反復(fù)發(fā)作 不規(guī)則熱（irregular fever,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,熱型分析,不規(guī)則熱,稽留熱,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,熱型分析,間歇熱,馳張熱,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫過(guò)高的護(hù)理,可選用物理降溫或藥物降溫方法 定時(shí)測(cè)體溫：普通病人每天測(cè)量1次；新收病人每天測(cè)量3次，

7、發(fā)熱病人每天測(cè)量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4h測(cè)量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次 飲食：鼓勵(lì)病人多飲水，以每日3000 ml為宜 清潔：口腔、皮膚 安全：防墜床、舌咬傷 心理護(hù)理與健康教育,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫過(guò)低（hypothermia,概念：低于正常體溫 原因： 散熱過(guò)多 產(chǎn)熱減少： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、 鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,分期及臨床過(guò)程,輕度：3235 中度：3032 重度：30：瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：2325 皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意

8、識(shí)障礙甚至昏迷,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫過(guò)低的護(hù)理,保暖： 去除病因： 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征：至少每小時(shí)測(cè)量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化 心理護(hù)理與健康教育,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫的測(cè)量,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造 體溫計(jì)的消毒與檢查 體溫的測(cè)量方法,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,體溫計(jì)的消毒與檢查,消毒： 1、單獨(dú)消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干 2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘清水沖洗后擦干浸泡消毒30分鐘清水沖洗后擦干，備用 檢查,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,脈搏的觀察與護(hù)理,概念：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的

9、壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為脈搏(pulse) 正常脈搏及生理變化 異常脈搏的觀察與護(hù)理 脈搏有測(cè)量,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,脈搏的產(chǎn)生,心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動(dòng)心臟各部心臟收縮左心室將血射入主動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮 動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,正常脈搏及生理變化,脈率（pulse rate） ：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當(dāng)脈率微弱難以測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。 脈律（pulse rhythm）：指脈搏

10、的節(jié)律性，反映左心室的收縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱：脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強(qiáng)弱相同 動(dòng)脈壁的情況,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常脈搏的觀察,心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）： 成人脈率每分鐘超過(guò)100次。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10次分，兒童則增加15次分 心動(dòng)過(guò)緩（bradycardia） 成人脈率每分鐘少于60次。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo) 阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常脈率分析,心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)緩,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,脈搏異常的

11、觀察,間歇脈（intermittent pulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動(dòng)，稱二聯(lián)律（bigeminy），每?jī)纱握Ｃ}搏后漏一次搏動(dòng)稱三聯(lián)律(trigeminy)。發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn) 脈搏短絀（pulse deficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng),生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理,休息： 給氧： 備齊抗心率失常藥

12、 觀察病情和用藥反應(yīng)，指導(dǎo)按時(shí)服藥 健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,血壓的觀察與護(hù)理,相關(guān)概念 正常血壓及其生理變化 異常血壓的觀察與護(hù)理,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,相關(guān)概念,血壓（blood pressure）是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓 收縮壓（systolic pressure）：在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值 稱為舒張壓（diastolic pressure）：在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值 脈壓（pulse pressure）：收縮壓與舒張壓之差 平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressu

13、re）：在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值。約等于舒張壓1/3脈壓或1/3收縮壓2/3舒張壓,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,血壓的形成與決定因素,心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（6080ml次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時(shí)貯存于主動(dòng)脈和大動(dòng)脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁彈性回縮推動(dòng)血液繼續(xù)流動(dòng)，維持一定的舒張壓高度 決定因素：心輸出量、外周阻力、循環(huán)血量、血液粘滯度、動(dòng)脈壁彈性,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,血壓的影響因素,年齡、性別、體型、情緒： 晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高 體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機(jī)制有關(guān) 身

14、體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第一大分支無(wú)名動(dòng)脈，而左側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左 側(cè)高1020mmHg(1.33 2.67kPa)；下肢血壓高于上肢2040mmHg(2.675.33kPa），和股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈為粗,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,血壓水平的定義與分類,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,血壓異常的護(hù)理,監(jiān)測(cè)血壓變化：定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì) 觀察病情： 休息： 情緒： 飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡 健康教育,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,呼吸的觀察與護(hù)理,概述 正常呼吸及生理變化 異常呼吸

15、的觀察與護(hù)理,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,呼吸過(guò)程,外呼吸（external respiration） 也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體 交換，包括肺通氣和肺換氣 氣體運(yùn)輸（gas transport） 通過(guò)血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺 內(nèi)呼吸（internal respiration）：組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,外呼吸,肺通氣：通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換 肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換 換氣的交換方式：分壓差擴(kuò)散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴(kuò)散,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,呼吸調(diào)節(jié),呼吸中樞：延髓和

16、腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸的反射性調(diào)節(jié) ： 其他調(diào)節(jié)機(jī)制：冷熱、疼痛、血壓的刺激；氧分壓、二氧化碳分壓的刺激,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,呼吸的反射性調(diào)節(jié),肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制 呼吸肌本體感受性反射：負(fù)荷增加，呼吸運(yùn)動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng) 防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（cough reflex）和噴嚏反射（sneeze reflex,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,呼吸的化學(xué)調(diào)節(jié),當(dāng)血液中PaCO2 升高,H+升高，PaO2降低時(shí)，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,正常呼吸,正常成人

17、安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1618次分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常呼吸,頻率異常： 呼吸過(guò)速（tachypnea）： 呼吸頻率超過(guò)24次分，也稱氣促。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功 能亢進(jìn)等。一般體溫每升高，呼吸頻率大約增加34次分 呼吸過(guò)緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常呼吸,深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫（Kussmauls ）呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等 淺快呼吸 ：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。可見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，

18、也可見(jiàn)于瀕死的病人,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常呼吸,節(jié)律異常： 潮式呼吸：又稱陳施（Cheyne-Stokes）呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（530s）后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min。多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦 膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機(jī)理是由于呼吸興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常呼吸,間斷呼吸：又稱畢奧（Biots）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾

19、次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生 點(diǎn)頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn) 嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn),生命體征的評(píng)估與護(hù)理,節(jié)律異常的呼吸,潮式呼吸,間停呼吸,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常呼吸,聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：細(xì)支氣管、小支氣管堵塞； 鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物 形式異常,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,異常呼吸的護(hù)理,評(píng)估： 休息： 保證充足水分，記24小時(shí)出入量 保持呼吸道通暢： 氧療： 心理護(hù)理與健康教育,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,保持呼吸道通暢,叩擊：從外向內(nèi)，從下向上 震顫： 體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開(kāi)口向下 有效咳嗽：坐位或半坐位屈膝，雙手或枕頭支托胸腹部深吸氣后屏3秒胸腹